季曉峰 秦翠杰 李富

復雜性肛瘺臨床上比較多見，也比較難治，尤其是高位復雜性肛瘺，由于內(nèi)口位置在直腸環(huán)之上，且管道復雜，治療比較困難，若處理不當往往因多次手術而反復創(chuàng)傷，肛門瘢痕組織增多，甚至導致肛門變形、移位、缺損和肛門失禁等諸多后遺癥。我院分別采用對低、高位復雜性肛瘺的處理方法，減少了對患者術后肛管閉合功能的影響。2005年3月至2010年7月共收復雜肛瘺128例，采用改良術治療，均取得滿意療效。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 依據(jù)患者肛門周圍曾患膿腫自潰或手術切開的病史，現(xiàn)有肛門部流膿、疼痛、濕癢等局部表現(xiàn)及全身癥狀，即可診斷為肛瘺。一般單純性肛瘺只有1個外口和1個瘺管。復雜性肛瘺可形成多個支管和外口、內(nèi)口想通。1.2 一般資料 本組128例，男性87例，女性41例;年齡19～70歲，平均40歲:病程6個月至10年，平均3年。其中低位復雜肛瘺107例，高位復雜性肛瘺21例，經(jīng)2次手術治愈者3例:外口3個者20例，外口4～6個者38例。

2 治療方法

2.1 術前準備 患者術前需排空大小便，肛周備皮，取截石位，術野常規(guī)消毒、鋪無菌巾。局部浸潤麻醉或骶麻，待肛門括約肌松弛后，進行指診檢查，結合肛門鏡、探針、亞甲藍染色等方法，仔細尋找內(nèi)口位置，并明確主管、支管行走、數(shù)目以及與周圍組織關系。

2.2 主管道的處理 左手示指插入肛門內(nèi)口處，右手持探針由外口通向主管道的內(nèi)口，從內(nèi)口穿出并以探針為標志，做“V”字形切口，以便于引流，刮除瘺管內(nèi)腐肉及感染組織。對低位肛瘺可一次徹底切開引流。對高位肛瘺，則用一球頭探針從外口的位置、瘺管的長度以及彎曲度，將探針球頭抬起，與此處做一圓形切口，切除皮膚、皮下與瘺管壁組織，直徑3～4 cm:取另一球頭探針，在其尾部扎一橡皮筋，將探針從皮膚切口處沿肛瘺管向內(nèi)口探入，左手示指深入肛管，以便檢查球頭所在位置，準確地找到內(nèi)口后，提起橡皮筋，收緊皮筋，用絲線扎緊掛上。

2.3 肛瘺外口端的處理 對主管道外口部分很長的管道可采用“開窗術“，即從主管道靠近肛管端適當長度垂直切斷，以此為主管道外口端，主管道余下部分用刮匙刮除管壁內(nèi)炎性結締組織，引流、換藥，可自行愈合，無需特殊處理。外口做一”V”字形切口，以便于引流，外口到切口處瘺管每日沖洗，用凡士林紗條換藥。

2.4 支管道處理 將支管道瘺管與主引流切口做對口引流，即將支管的結締組織外口予以切除，并適量切除支管與主引流切口相連處的結締組織，以利于引流。最后用刮匙反復搔刮管腔，雙氧水反復沖洗，掛橡皮筋，不扎緊，呈松弛引流狀態(tài)作“引流線”。術后創(chuàng)面注射長效止痛合劑，肛內(nèi)填凡士林紗條，傷口處無須特殊處理，以無菌敷料覆蓋，膠布加壓固定。術后應保持大便通暢，注意局部清潔，每日用1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴3～5 min，并更換敷料，結合抗生素應用。對一次性切開的低位肛瘺應注意換藥，防止橋型愈合。

2.5 掛線的處理 “掛線”的主要目的是通過掛線的機械勒割，緩慢剖開瘺管括約肌，不影響肛門術后功能。因此，應定期檢查“掛線”以便扎緊。一般來說，術后10～12 d掛線可將瘺管全部剖開，橡皮筋自然脫落。對支管的“引流線”要進行沖洗，并轉動“引流線”的橡皮筋，以利于支管腔的充分引流。然后使主、支管腔的這種修復及主引流切口變淺，糞便殘渣物不易進入支管腔，拆除“引流線”，支管很快愈合。

3 結果

瘺管及創(chuàng)面完全愈合為治愈;瘺管及創(chuàng)面未完全愈合，仍流膿水，則屬無效。本組128例，1次手術治愈125例，2次手術治愈3例，治愈率100%。跟蹤隨訪1～數(shù)年，均無復發(fā)及后遺癥。橡皮筋最早脫落7 d，最遲13 d，平均9.5 d;創(chuàng)面愈合最短15 d，最長62 d，平均療程21 d。

4 討論

4.1 切開掛線對口引流術的注意事項

4.1.1 正確處理好內(nèi)口和原發(fā)病灶 肛腺感染是肛瘺形成的主要原因。準確尋找好內(nèi)口，徹底清除感染的肛竇、肛門腺及其導管，是手術成功和防止術后復發(fā)的關鍵所在。我們的體會是正確尋找內(nèi)口要以指診為主導，動作要輕柔，要有耐心，切忌造成假內(nèi)口。在處理內(nèi)口時，刮除內(nèi)口周圍的組織，從而達到徹底清除感染的肛隱窩、肛門腺以及導管的目的。

4.1.2 徹底清除支管管腔的壞死組織及感染物質，是保證手術成功及防止復發(fā)的主要因素 本組3例2次手術者，主要原因是支管管腔較深，支管道較長，在術中清除管腔內(nèi)壞死組織不徹底，對口引流不暢，拆除“引流線”過早，支管不愈合。

4.1.3 創(chuàng)口處理 切口要和內(nèi)口及纖維方向垂直，要深達瘺管基底部，適度向外側延長，保持引流通暢。掛線一般7～12 d脫落，掛線松時要及時緊線，“引流線”要保持松弛狀態(tài)，視支管的愈合程度，糞便物不能進入支管管腔時可拆除“引流線”。換藥時，要把創(chuàng)口分泌物及糞便沖洗干凈，應使內(nèi)口和隧道先愈合，造口處最后愈合，才能取得滿意的療效。

4.2 對外切內(nèi)掛對口引流術的評估 外切內(nèi)掛對口引流治療復雜性肛瘺，可靈活運用中醫(yī)掛線療法，對高位瘺管部分掛線，低位瘺管部分切開引流，從而避免了肛門失禁，對肛管壓力、肛門閉合功能起到了很好的作用。支管實行“曠置開窗”以及在支管外口與主引流切口之間放置一條“引流線”，形成了牢固通暢的對口引流，這樣既可縮短愈合時間，又可防止因完全切開支管損傷肛周組織形成瘢痕，而導致肛門畸形、移位等不良后果。實踐說明，本療法無大便失禁等后遺癥，與一般治療復雜性肛瘺相比，具有療程短、痛苦小、后遺癥少等優(yōu)點。是值得推廣的一項技術。