奚和明

宮頸癌是女性最常見的惡性腫瘤。世界范圍內(nèi)每年約有50多萬的新增病例［1］，20余萬人因?qū)m頸癌死亡［2］?；颊呔驮\時多是中晚期，治療以根治性放療為主。以順鉑為基礎(chǔ)的同步放化療在治療局部晚期宮頸癌中取得突破性進(jìn)展。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年10月至2009年10月收治的卵巢癌手術(shù)與化療治療后復(fù)發(fā)患者36例，初治前病理鱗狀細(xì)胞癌28例，腺癌8例，年齡為36～69歲，中位年齡為52歲。復(fù)發(fā)時間為初治后6～18個月，中位時間為12個月。腹膜后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)14例，陰道殘端復(fù)發(fā)12例，盆壁復(fù)發(fā)10例。根治術(shù)后復(fù)發(fā)16例，放療后復(fù)發(fā)12例，根治術(shù)并補(bǔ)充放療后復(fù)發(fā)8例。全組病例肝腎功能、血象均正常，所有患者均同意接受所指定的治療計劃，并簽訂放、化療知情同意書。

1.2 方法 全部病例均行腫瘤三維適形放療輔助同期全身化療。

1.2.1 三維適形放療 應(yīng)用真空體膜將患者固定于立體定向體部框架內(nèi)，增強(qiáng)CT連續(xù)掃描定位，以8 mm層后掃描。圖像數(shù)據(jù)輸入TPS計劃系統(tǒng)，勾畫出大體腫瘤體積(GTV)3.84～258.62 cm3，平均為73.15 cm3，外擴(kuò)0.5～1.0 cm 為計劃靶區(qū)(PTV)。選擇4～6個非共面照射野，以90%等計量曲線包繞PTV，通過劑量-體積直方圖評估并選擇最佳治療方案。劑量分布達(dá)靶區(qū)內(nèi)相對均勻，靶區(qū)周圍膀胱、腸管的劑量小于放射耐受量。單次劑量2～2.5 Gy，1次/d，每周5次，總劑量為55～60 Gy，平均劑量為57.5 Gy

1.2.2 化療方案 所有患者盆腔外照射期間給予DDP30～40 mg/m2，每周1次，共五次。應(yīng)用順鉑期間常規(guī)水化、利尿;常規(guī)止吐。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 近期療效參照國際抗癌聯(lián)盟(UICC)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解(CR):CT證實原發(fā)及所有轉(zhuǎn)移灶均完全消失，并至少持續(xù)4周以上;部分緩解(PR):腫瘤病灶的最大徑及最小徑的乘積縮?。?0%，并持續(xù)4周以上;好轉(zhuǎn)(MR):腫瘤病灶的兩徑乘積縮?。?5%，但＜50%，且無新病灶出現(xiàn):穩(wěn)定(SD):腫瘤病灶兩徑乘積縮?。?5%，或增大＜25%，無新病灶出現(xiàn);病變進(jìn)展(PD):腫瘤病灶兩徑乘積增大＞25%，，或出現(xiàn)新病灶?？傆行?RR)=CR+PR?；熀蟀磳m頸癌標(biāo)準(zhǔn)隨訪觀察規(guī)定行定期隨訪，隨訪主要內(nèi)容包括臨床癥狀、血常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖、B超、CT或MRI。隨訪率為93%。

1.4 毒副反應(yīng)觀察 按RTOG和E-ORTC放射反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)評價，治療后90 d內(nèi)出現(xiàn)的反應(yīng)為近期反應(yīng)，90 d以后出現(xiàn)的反應(yīng)為遠(yuǎn)期反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有參數(shù)計算均采用spss 15.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，周圍生存時間的計算采用Kaplan-meier法，對照組生存時間的差別用Log-rank法檢驗。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況 隨訪時間為7～38個月，患者死亡后終止，末次隨訪時間為2009年9月，隨訪率為100%，36例患者均完成全程放化療，末次化療結(jié)束后4周以上進(jìn)行療效評價，所有患者均可評價客觀指標(biāo)。

2.2 治療后癥狀改善情況 治療前陰道出血9例，放療輔助化療后均無陰道出血;治療前患者下肢疼痛19例，治療后8例達(dá)完全緩解，11例癥狀減輕，治療前腰痛患者18例，治療后完全緩解12例，6例患者癥狀減輕，腰腿疼痛緩解率100%;治療前下肢水腫患者14例，6例完全緩解，5例明顯減輕，緩解率78%。

2.3 近期療效 CR 11.1%(4/36)，PR 55.6%(20/36)，總有效率(CR+PR)為66.7%(24/36)，SD 30.6%(11/36)，PD 2.7(1/36)。

2.4 復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移 36例患者中8例出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，治療緩解的病例中有3例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。

2.5 遠(yuǎn)期療效 1年和3年生存率為36%和12%，中位生存時間為19個月。

2.6 毒副反應(yīng) 骨髓抑制、白細(xì)胞下降為主要毒副反應(yīng)，總發(fā)生率為83.3%，惡心、嘔吐發(fā)生率為78%，急性放射反應(yīng)未發(fā)生。經(jīng)G-CSF升白、支持、對癥治療后緩解，不影響治療計劃的完成，無治療相關(guān)性死亡的發(fā)生。近期毒性反應(yīng)出現(xiàn)放射性腸炎2例，放射性膀胱炎1例，骨髓抑制30例(Ⅰ-Ⅱ度)，遠(yuǎn)期反應(yīng)出現(xiàn)放射性腸炎1例。

3 討論

子宮頸癌是指發(fā)生在子宮陰道部及子宮頸管的惡性腫瘤，是婦女最常見的惡性腫瘤之一。子宮頸癌復(fù)發(fā)大多數(shù)來自晚期宮頸癌治療后，早期子宮頸癌根治術(shù)后，淋巴結(jié)陽性患者的復(fù)發(fā)率達(dá)44.7%，淋巴結(jié)陰性者復(fù)發(fā)率為19.0%。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是公認(rèn)的影響宮頸癌預(yù)后的一個獨(dú)立危險因素，并且陽性淋巴結(jié)數(shù)目作為重要的預(yù)后因素越來越受到重視。有學(xué)者認(rèn)為一旦宮頸癌患者出現(xiàn)腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其臨床分期的預(yù)后價值就將減弱［3］。中晚期患者放療失敗后，近60%出現(xiàn)盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)。

本研究采取三維適形放療同步DDP輔助化療，發(fā)揮化療細(xì)胞毒作用和放射增敏作用對局部與全身治療的有效性和同期放療對局部病灶的直接殺滅作用，獲得較好的近期療效，毒副作用可以耐受。順鉑是一種細(xì)胞周期非特異性藥物，具有細(xì)胞毒性，可抑制癌細(xì)胞的DNA復(fù)制過程，并損傷其細(xì)胞膜上結(jié)構(gòu)，有較強(qiáng)的廣譜抗癌作用。臨床用于卵巢癌、宮頸癌、前列腺癌、睪丸癌、肺癌、鼻咽癌、食道癌、惡性淋巴瘤、乳腺癌、頭頸部鱗癌、甲狀腺癌及成骨肉瘤等多種實體腫瘤均能顯示療效。順鉑具有乏氧細(xì)胞再氧合，阻止放射損傷的修復(fù)等作用，使放射敏感性增加［4］。增敏，就是使細(xì)胞周期“同步化”過程，亦即將腫瘤的細(xì)胞群改造成為步伐更整齊的細(xì)胞群，以便用放射線殺傷，其方法可綜合為物理增敏(如加溫、超短微波等)和化學(xué)增敏(如metronidazon)。早在20世紀(jì)70年代，國外臨床把羥基脲作為放療增敏劑，協(xié)同放療廣泛應(yīng)用于頭、頸部癌，宮頸癌等治療，收到良好效果。進(jìn)入90年代后，國外許多學(xué)者又力圖將羥基脲與其他放療增敏劑如5-FU、DDP構(gòu)成一種最佳組合協(xié)同放療，用于治療晚期實體瘤，取得令人矚目的進(jìn)展［4］。其理論基礎(chǔ)歸結(jié)起來就是:① 藥物和射線作用于腫瘤細(xì)胞的不同亞群，化療后使腫瘤周期同步化;②使更多的Go期細(xì)胞進(jìn)入細(xì)胞周期，有利于照射;③化療后降低了腫瘤細(xì)胞的再增殖;④改善腫瘤細(xì)胞的氧合狀況及微循環(huán);⑤阻止腫瘤放射損傷的修復(fù);⑥縮小或消滅局部病灶，避免腫瘤的局部復(fù)發(fā)和新病灶的出現(xiàn)，減少術(shù)中擴(kuò)散機(jī)會，既不增加并發(fā)癥的發(fā)生又不增加手術(shù)操作困難［5］。

本組三維適形放療同步化療總有效率為69.0%(29/53)。其中三度白細(xì)胞下降率為56.2%，放射性食管炎及放射性肺炎未發(fā)生。表明三維適形放療同步化療可提高宮頸癌治療的療效，其中放療反應(yīng)發(fā)生率和嚴(yán)重程度無顯著增加。綜上所述，同步化療能較好的控制不能手術(shù)切除的宮頸癌的原發(fā)病灶，并降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，且毒副反應(yīng)可以耐受，有比較好的療效及安全性，可延長生存期，因此DDP聯(lián)合放療治療宮頸癌是一種積極有效的措施，值得臨床研究和應(yīng)用。用這種模式治療不僅提高了腫瘤局部控制率，而且降低了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，明顯改善了宮頸癌生存率。使得復(fù)發(fā)和死亡的相對危險度明顯下降。同步放化療有可能成為宮頸癌治療的一種新的標(biāo)準(zhǔn)模式。

［1］魏梅，梁立治，袁頌華，等.宮頸腺癌105例臨床分析.中國腫瘤臨床，2005，32(21):1227-1230.

［2］Berg M，Gambhira R，Siracusa M，et al.HPV 16 L1 capsid protein expressed from viable adenovirus recombinants elicits neutralizing antidody in mice.Vaccine，2007，25(17):3501-3510.

［3］Grigsby PW，Perez CA，Chao KS，et al.Radiatin therapy for carcinoma of the cervix with biopsy-proven positive para-aortic lymph nodes.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2001，49(3):733-738.

［4］馬宏偉.羥基脲作為放射增敏劑的臨床研究.中國腫瘤，2000，9(9):368.

［5］喬乃安.動脈灌注順鉑放射增敏治療晚期宮頸癌近期療效觀察.腫瘤防治研究，1999，26(2):140-141.