李克芳

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期的康復(fù)訓(xùn)練

李克芳

膝關(guān)節(jié)疾病如:類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎等導(dǎo)致嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)、畸形,造成日常生活、活動嚴(yán)重障礙,經(jīng)保守治療無效或效果不佳時,人工膝關(guān)節(jié)置換是一種十分有效的治療方法[1]。而人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)只是給患者有了改善功能的條件,要達(dá)到恢復(fù)功能的目的,圍術(shù)期的康復(fù)訓(xùn)練至關(guān)重要。為探討康復(fù)訓(xùn)練的重要性,作者自 2006年 1月至 2008年 1月對 21例人工膝關(guān)節(jié)置換的患者進(jìn)行了系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練,收到滿意效果。

1 資料與方法

1.1 對象 河南省南陽市中心醫(yī)院 2006年 1月至 2008年 1月收治行人全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者 21例 34膝、男 8例 13膝、女 13例 21膝、年齡 56～75歲,平均(65.2±3)歲。 所有患膝術(shù)前均有不同程度疼痛,屈曲 攣縮 畸形、平地行走、上下樓梯及下蹲功能障礙,無糖尿病、心肺的嚴(yán)重內(nèi)科疾病。體重不超過 80kg,術(shù)后傷口 I期愈合,無并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)均選用同一廠家、同種材料假體。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練。膝關(guān)節(jié)疾病的患者由于疼痛,病程長,腿部活動少,多伴有股四頭肌萎縮及不同程度的膝關(guān)節(jié)畸形。活動受限,術(shù)前進(jìn)行功能鍛煉,可促進(jìn)股四頭肌和膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),為術(shù)后的功能鍛煉做好準(zhǔn)備。①股四頭肌等長收縮練習(xí):患者取仰臥位,膝關(guān)節(jié)靜止不動,踝關(guān)節(jié)保持功能位,患者左手置膝關(guān)節(jié)屈面,右手置膝關(guān)節(jié)伸面,輕輕按住膝關(guān)節(jié),囑患者要用力收縮股四頭肌,使其持續(xù) 5s后放松 1次,鍛煉 200次/d,分四、五次完成;②直腿抬高練習(xí)。患者可仰臥、俯臥、側(cè)臥,健側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲,避免對腰椎產(chǎn)生壓力,患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直,踝關(guān)節(jié)功能位,抬腿高度離床 10cm左右,保持姿勢 10min(時間太短起不到肌肉收縮效果,太長會使腿部酸脹)。在練習(xí)此動作時避免患肢髖關(guān)節(jié)外展,否則會加重患肢疼痛;③沙袋練習(xí)。根據(jù)病情在患者踝部加上沙袋、枕頭等重物進(jìn)行直腿抬高練習(xí),以增加股四頭肌的肌力。物重 2～4 kg、3次/d每次 10min;④膝關(guān)節(jié)主動屈伸功能鍛煉。患者患肢小腿下垂至床邊,膝后墊一枕頭,練習(xí)屈伸活動,或直立位,手扶床頭床尾,由直立位逐漸練習(xí)半蹲位每 20次為一組,每天三組,直至最大限度下蹲。

1.2.2 術(shù)后康復(fù) ①術(shù)后第一周,TKR術(shù)后第一天開始使用氣壓式四肢血液循環(huán)促進(jìn)裝置(足底靜脈泵)進(jìn)行治療 2次/d、20min/次,以促進(jìn)下肢血液循環(huán),防止深靜脈血栓的形成,以取得良好的療效,術(shù)后當(dāng)天墊高患肢 20～30度,并保持膝關(guān)節(jié)于伸直位,麻醉消失后即開始做患側(cè)踝關(guān)節(jié)的背伸和跖屈環(huán)繞運(yùn)動。每天重復(fù)訓(xùn)練 2～3次,每次 15～20min,以減輕足部水腫,鍛煉強(qiáng)度以患者不感到疼痛及疲勞為宜。術(shù)后24～48h在腰麻置管內(nèi)注藥(止痛)拔管后切口負(fù)壓引流管拔除前應(yīng)用持續(xù)被動運(yùn)動即CPM器給予患肢在無痛狀態(tài)下的被動運(yùn)動。以增加關(guān)節(jié)的活動度,CPM角度從 0～40度開始,1個來回 /min,持續(xù)鍛煉 1h,2次/d,以后逐日增加 5～10度術(shù)后 2周內(nèi)屈膝超過 90度[2]。否則待后期瘢痕形成后,進(jìn)行功能鍛煉效果不佳。注意使用 CPM時應(yīng)夾閉引流管,以防負(fù)壓作用而使引流管內(nèi)血液回流造成污染,同時在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行關(guān)節(jié)主動活動,如坐位、腿伸直,足下放一圓枕將足抬高,膝下懸空,下壓膝關(guān)節(jié);坐床邊、小腿下垂緩慢伸膝關(guān)節(jié),踝關(guān)節(jié)背屈等練習(xí)。術(shù)后 2～7d進(jìn)行患肢股四頭肌舒縮功能鍛煉,患者平躺,下肢伸直,患者做股四頭肌靜力性收縮。每次保持 10s,每天練習(xí)次數(shù)可根據(jù)患者自身情況而定。同時要進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練,可根據(jù)患者體力盡可能增加主動抬起高度,具體方法為:患者半臥式坐位,足尖朝上繃緊腿部肌肉,微慢直腿抬高,高度為足跟距床面 20cm為宜,如果抬不到 20cm要保持懸空,保持 10s左右,然后放下,三、五次為一組,每天三、四組,如果不能主動做直腿抬高運(yùn)動,可在床上方固定一滑輪,用吊帶縛住患側(cè)踝關(guān)節(jié),另一端由患者控制、手拉吊帶協(xié)助完成直腿抬高動作,要求患者盡量抬高患肢并逐漸減少手的幫助,向主動完成這一運(yùn)動過度;②術(shù)后 2周重點(diǎn)加強(qiáng)關(guān)節(jié)主動運(yùn)動,增加活動度,進(jìn)行主動 初步步態(tài)訓(xùn)練。繼續(xù)進(jìn)行第一周的活動項(xiàng)目。CPM活動度達(dá)到 90度或者 90度以上。進(jìn)一步加強(qiáng)直腿抬高運(yùn)動及膝關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉,增加下床活動時間,術(shù)后 7～10d使用助步器練習(xí)站立和行走,進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練和下蹲練習(xí);③術(shù)后第 3周,恢復(fù)患肢負(fù)重能力,加強(qiáng)行走步態(tài)訓(xùn)練,訓(xùn)練患者平衡能力,進(jìn)一步改善關(guān)節(jié)活動范圍。借助扶手進(jìn)行下蹲練習(xí),可進(jìn)行室外近距離行走或在跑步器上進(jìn)行行走訓(xùn)練?；颊邞?yīng)目視前方抬頭挺胸,腰部肌肉放松,臀部不能翹起?？稍诠潭ㄗ孕熊嚿线M(jìn)行瞪車運(yùn)動,坐墊由最高開始逐漸降低。做上下樓梯鍛煉,早期主要靠拐杖上下,健腿支撐,患肢從不負(fù)重到部分負(fù)重,要求健腿先上,患腿先下。待患者適應(yīng)后再脫離拐杖,體力弱者可借助扶手,起初上下樓梯級數(shù)不宜太多,一般連續(xù) 10～20級,然后10/d增加,到能上 50～60級保持,每天堅持 2～4次,此期內(nèi)患者應(yīng)盡量進(jìn)行穿褲、襪等日常生活鍛煉,開始進(jìn)行輕度家務(wù)勞動;④術(shù)后 4周～3個月,重點(diǎn)為加強(qiáng)提高第三周的效果,增加患肢活動范圍和負(fù)重能力以及生活自理能力,可在輕度傾斜坡上面獨(dú)立行走;斜坡為 5度為宜,做緩慢上坡下坡練習(xí),一般步頻保持在 10～12步/min,要求健腿先上、患腿先下,一次練習(xí) 10-15min為宜,每天兩、三次。獨(dú)立完成穿鞋、襪、褲等日常生活活動。

加強(qiáng)屈膝功能訓(xùn)練。也要注意伸膝的功能訓(xùn)練,如坐位壓腿,防止伸直滯缺,可進(jìn)行散步、買菜、做飯等輕度家務(wù)勞動。

2 結(jié)果

出院時膝關(guān)節(jié)功能按 LYSHOLM膝關(guān)節(jié)表計分法 0～5[3]伸為 1～5度,屈曲為 90～120度,屈膝時內(nèi)旋約 10度,外旋 20度的 29膝,伸膝為 5～10度,屈曲 85～90度 4膝,屈膝時內(nèi)旋約 5度,外旋 15度 1膝。術(shù)后 3個月后防訪功能評定[4]:優(yōu):膝關(guān)節(jié)能主動伸直、過伸、屈曲 131～140度 11膝。良:能主動伸直膝關(guān)節(jié),屈曲 121～130度 19膝,一般:主動伸膝較正常差,被動伸膝接近正常、屈曲 91～120度 3膝。差:膝關(guān)節(jié)活動范圍 ＜90度 1膝。隨訪 1～4年,本組患者均無關(guān)節(jié)松動,畸形得到矯正,關(guān)節(jié)力線均恢復(fù)正常,無屈曲 攣縮和行走疼痛。

3 討論

隨著 TKR的廣泛應(yīng)用和人民生活水平的不斷提高,康復(fù)護(hù)理顯得日益重要,康復(fù)不僅與疾病本身和手術(shù)操作技術(shù)有關(guān),還與康復(fù)護(hù)理的配合程度密切相關(guān)。由于TKR的患者有長期的關(guān)節(jié)疼痛,畸形及功能障礙,,關(guān)節(jié)周圍軟組織 攣縮及關(guān)節(jié)僵硬,因此醫(yī)務(wù)人員必須運(yùn)用科學(xué)的方法,對不同患者及不同訓(xùn)練時期做有針對性的康復(fù)訓(xùn)練,預(yù)后才能達(dá)到滿意的效果。

術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練,應(yīng)盡早進(jìn)行(目前國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者主張術(shù)后康復(fù)應(yīng)盡早進(jìn)行,術(shù)后的康復(fù)越早越有利于盡快增強(qiáng)患者恢復(fù)的信心,減少臥床所致的各種并發(fā)癥。促進(jìn)關(guān)節(jié)功能早日康復(fù)[5]。運(yùn)動時間原則上術(shù)后當(dāng)天就開始進(jìn)行功能鍛煉,本組患者均在術(shù)后當(dāng)天即進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,第二天即開始借助 CPM進(jìn)行持續(xù)被動功能鍛煉,股四頭肌舒縮練習(xí)及直腿抬高訓(xùn)練。并且運(yùn)動量和幅度在根據(jù)患者的情況逐漸增加?；枷ラL時間病廢,活動減少,股四頭肌及月國繩肌肌力均有不同程度減退;因此手術(shù)前后均必須進(jìn)行肌力增強(qiáng)訓(xùn)練,通過肌力增強(qiáng)訓(xùn)練加強(qiáng)膝周圍屈伸肌的肌力,并促進(jìn)全身體力及狀態(tài)恢復(fù),術(shù)后兩周內(nèi)ROM的鍛煉尤為重要,通過 ROM鍛煉,可牽拉攣縮軟組織避免粘連,促進(jìn)下肢血液循環(huán),防止靜脈血栓形成和栓塞。

康復(fù)訓(xùn)練是一個較長的過程,而且軟組織的修復(fù)也需要一個相對較長的時期。因此,術(shù)后的康復(fù)強(qiáng)度由小到大循序漸進(jìn)以免影響組織修復(fù),甚至造成損傷。作者體會到:適度的康復(fù)強(qiáng)度觀察指標(biāo)以膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)的腫痛次日晨起能夠消失為宜,若腫痛未完全消失說明頭一天的康復(fù)強(qiáng)度過大,此時應(yīng)維持原有康復(fù)強(qiáng)度甚至有所減少,并輔以減輕關(guān)節(jié)腫痛的物理療法。

[1] 董紀(jì)元,王繼芳,盧世壁,等.全膝人工表面關(guān)節(jié)置換術(shù)治療晚期膝關(guān)節(jié)疾病的臨床分析.中國臨床康復(fù),2005,5(10):1437.

[2] 張晶,梁瑛琳.膝關(guān)節(jié)人工置換術(shù)后的康復(fù)護(hù)理.實(shí)用護(hù)理雜志,2006,16(1):30-31.

[3] 呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學(xué).科學(xué)出版社,1998:345.

[4] 謝光柏.膝關(guān)節(jié)功能的測試及評價.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2004,13(4):189.

[5] 項(xiàng)良碧,張穎,李健,等.人工全膝關(guān)節(jié)植換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 30例.中國臨床康復(fù),2002,4(8):1148-1149.

473009河南省南陽市中心醫(yī)院