姚欽江 黎燦 梁欣 江生

成人AIDS并播散性馬爾尼菲青霉菌病的臨床與胸腹部CT特點(diǎn)

姚欽江 黎燦 梁欣 江生

目的 探討成人AIDS合并播散性馬爾尼菲青霉菌病的臨床特點(diǎn)及胸腹部CT特點(diǎn)。方法

回顧性分析56例確診的成人AIDS合并播散性馬爾尼菲青霉菌病患者的臨床和胸腹部CT資料。結(jié)果 成人AIDS合并馬爾尼菲青霉菌病患者CD4+細(xì)胞極度低下。①臨床表現(xiàn):①不規(guī)則發(fā)熱55例。②消瘦54例。③貧血48例。④咳嗽37例。⑤皮疹26例，為散在的斑丘疹、丘皰疹，以顏面居多，部分皮疹有臍凹。⑥淺表淋巴結(jié)均腫大17例，頸部及腹股溝淋巴結(jié)腫大6例。⑦脾腫大20例，肝腫大17例。⑧腹瀉13例，腹痛11例。②肺部CT表現(xiàn)復(fù)雜多樣:①雙肺彌漫性毛玻璃狀改變?yōu)橹?例。②彌漫性、粟粒狀病變?yōu)橹?1例。③縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大12例，單純左側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大4例。④胸膜炎6例。⑤肺內(nèi)浸潤性病灶或局限性肺實(shí)變片狀滲出性改變19例。⑥結(jié)節(jié)病灶為主3例;腹部CT表現(xiàn)為不同程度的肝、脾腫大及腹腔淋巴結(jié)腫大。結(jié)論 成人AIDS并播散性馬爾尼菲青霉菌病多發(fā)生在CD4+細(xì)胞計數(shù)極度低下的患者，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、肝脾及淋巴結(jié)腫大、消瘦、貧血，胸部及腹部多器官受累，常見CT表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、肺實(shí)質(zhì)及間質(zhì)病變。

獲得性免疫缺陷綜合征;青霉屬;真菌病;臨床特點(diǎn);體層攝影術(shù)，X線計算機(jī)

播散性馬爾尼菲青霉菌病(Disseminated Penicilliosis Marneffei，DPsM)是由馬爾尼菲青霉菌(Penicillium Mameffei，PM)經(jīng)血液傳播侵犯多個非鄰近器官所引起的一種嚴(yán)重真菌疾病。關(guān)于AIDS并DPsM的報道日趨增多。為提高對本病的認(rèn)識，現(xiàn)總結(jié)我院2006年7月至2011年2月收治的56例成人AIDS合并DPsM患者的臨床與胸、腹部CT資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例為廣西欽州市第一人民醫(yī)院感染性疾病科2006年7月至2011年2月住院的AIDS合并DPsM患者。共有56例入選，男41例，女15例，年齡22～76歲，平均(42.2±15.4)歲。性接觸傳播38例，靜脈吸毒13例，不詳5例。AIDS的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會艾滋病學(xué)組2006年制定的《艾滋病診療指南》［1］。所有患者均經(jīng)血、骨髓等體液或多個組織器官中培養(yǎng)出或找到PM菌確診DPsM。3例經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗及活檢、1例經(jīng)肺穿刺證實(shí)。

1.2 檢測方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢測 ①HIV抗體檢測:初篩由本院檢驗(yàn)科使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)進(jìn)行檢測。初篩陽性后由廣西壯族自治區(qū)或欽州市疾病預(yù)防控制中心艾滋病實(shí)驗(yàn)室采用蛋白印跡法進(jìn)行確認(rèn)。②T淋巴細(xì)胞檢測:由廣西壯族自治區(qū)或欽州市疾病預(yù)防控制中心艾滋病實(shí)驗(yàn)室采用Coulter Epics XL流式細(xì)胞儀及三色熒光標(biāo)記的單克隆抗體試劑盒，進(jìn)行外周血CD4+T淋巴細(xì)胞的檢測。③真菌學(xué)檢查:血液(體液)標(biāo)本接種于沙保羅培養(yǎng)基，采用法國梅里埃BACT/ALERT 3D血液培養(yǎng)儀分別于25℃和37℃下培養(yǎng)后鑒定;病理組織標(biāo)本按常規(guī)以10%甲醛液固定，石蠟包埋切片，H E及六氨銀染色后鏡檢。

1.2.2 CT檢查 CT檢查采用西門子16排螺旋CT機(jī)，所有患者行常規(guī)螺旋掃描，11例患者行增強(qiáng)掃描。其中56例全部進(jìn)行胸部CT檢查，34例還同時進(jìn)行腹部CT檢查。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 主要表現(xiàn)為發(fā)熱、體重下降、皮疹、咳嗽、肝脾腫大及淋巴結(jié)腫大、腹痛、腹瀉，以及不同程度的乏力、食欲減退。其中發(fā)熱55例(98.2%)，多為反復(fù)高熱，體溫39℃ ～41℃，或持續(xù)性低熱，熱型不規(guī)則，多無明顯寒戰(zhàn)。體重下降54例(98.2%)，下降幅度 3～20kg不等。皮疹 26例(46.4%)，多為斑丘疹、丘皰疹，直徑大小1.0mm～4.0mm不等，無融合趨勢，疹間皮膚正常;皮疹的分布有一定的聚集性，以顏面居多(其中眉弓、額部較多見)，軀干、四肢次之。典型的皮疹質(zhì)硬，表面發(fā)白，有臍凹，中心有一黑痂，如傳染性軟疣樣皮疹。咳嗽36例(64.3%)，干咳為主，肺部聽診呼吸音粗，無明顯干濕性啰音，偶有胸膜摩擦音，可伴氣緊。淺表淋巴結(jié)腫大17例(30.4%)，多為頸部及腹股溝淋巴結(jié)腫大。脾臟腫大20例(35.7%)。肝臟腫大17例(30.4%)。腹瀉13例(23.2%)，腹痛11例(19.6%)，其中3例有腹壁緊張、壓痛、反跳痛等腹膜炎表現(xiàn);3例腹部觸及包塊。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 56例患者的CD4+細(xì)胞計數(shù)均＜50個/u1，其中32例在25個/ul以下，13例為10個/ul以下，56例患者的CD4+細(xì)胞計數(shù)平均值為26.4個/u1。血常規(guī)血紅蛋白＜110g/L者48例，＜90g/L者16例，白細(xì)胞＞10×109/L者9例，4×109/L～10×109/L者29例，＜4×109/L者18例。血小板減少24例，最低16×106/L。肝功能損害37例，主要表現(xiàn)為丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)及r-谷氨醛轉(zhuǎn)肽酶(r-GT)輕度升高，一般AST＞ALT;其中出現(xiàn)膽紅素升高13例。

2.3 胸腹部CT表現(xiàn) 成人AIDS并播散性馬爾尼菲青霉菌病的胸部CT表現(xiàn)復(fù)雜多樣。①雙肺彌漫性毛玻璃狀改變?yōu)橹?例。②彌漫性、粟粒狀病變?yōu)橹?1例。③縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大12例，單純左側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大4例。④胸膜炎6例。⑤肺內(nèi)浸潤性病灶或局限性肺實(shí)變片狀滲出性改變19例。⑥結(jié)節(jié)病灶為主3例。腹部CT表現(xiàn)則較為一致，行腹部CT檢查的34例患者有21例表現(xiàn)為不同程度的肝、脾腫大及腹腔淋巴結(jié)腫大。

3 討論

廣西的野生銀星竹鼠體內(nèi)攜帶PM率高達(dá)93.2%(15/16)［2］，提示廣西境內(nèi)該菌分布廣泛。廣西HIV/A)D3患者PM 感染率達(dá) 15.7% ～28.8%［3，4］，值得重視。AIDS 合并播散性馬爾尼菲青霉菌病進(jìn)展快，病死率高達(dá)12.2%(5/41)～29.4%(5/17)不等［5，6］。該病表現(xiàn)復(fù)雜多樣，等待真菌學(xué)檢查結(jié)果確診往往貽誤治療時機(jī)。如能更進(jìn)一步掌握其臨床特征，早期診斷，將有助于作出正確的治療決策，降低病死率。

PM屬于胞內(nèi)寄生菌［7］，感染宿主后，大部分被巨噬細(xì)胞吞噬繼而在巨噬細(xì)胞內(nèi)寄生。宿主體內(nèi)的T淋巴細(xì)胞被PM激活而致敏后可合成和釋放多種細(xì)胞因子，在這些細(xì)胞因子的趨化下，巨噬細(xì)胞向PM感染灶聚集并被活化?；罨蟮木奘杉?xì)胞的吞噬殺傷功能明顯增強(qiáng)，并停留在感染灶發(fā)揮防御作用。巨噬細(xì)胞是機(jī)體清除PM的主要細(xì)胞，清除過程依賴性于CD4+細(xì)胞;INF-γ成為兩者相互作用的橋梁［8］。因此當(dāng)PM感染者T細(xì)胞免疫功能下降時，巨噬細(xì)胞吞噬的PM大量增殖，受到PM損害，巨噬細(xì)胞變性壞死;同時PM還可侵犯血管并形成菌栓［9］，從而造成該菌在體內(nèi)廣泛播散。鄧卓霖等［7］將人類PSM的病理改變分為肉芽腫、化膿性炎癥和無反應(yīng)性壞死性炎癥三種主要類型，其病理改變與PSM患者機(jī)體的免疫狀態(tài)有關(guān)。免疫力強(qiáng)的患者病變較局限，PM較少，主要表現(xiàn)為慢性肉芽腫炎;具有一定免疫力的患者，主要表現(xiàn)為化膿性炎;而免疫功能低下的患者，表現(xiàn)為無反應(yīng)性壞死性炎癥，組織中極少或無淋巴細(xì)胞存在，病變組織中布滿大量PM孢子。以上病理改變特點(diǎn)可以解釋AIDS并播散性馬爾尼菲青霉菌病患者累及多臟器、肝脾及淋巴結(jié)腫大、皮疹的臨床表現(xiàn)，同時也是其胸腹部影像學(xué)改變的病理基礎(chǔ)。

本組資料全部病例的CD4+細(xì)胞計數(shù)均小于50個/ul，平均26.4個/ul，與文獻(xiàn)報道［4-6，10］相似。本組資料的臨床特征歸納為。①發(fā)熱，熱型不規(guī)則，多在38.0℃以上;②皮疹，為散在的斑丘疹、丘皰疹，以顏面居多，質(zhì)硬，表面發(fā)白。臍凹性皮疹伴黑痂具有一定特異性，是否與PM侵犯血管并形成菌栓有關(guān)有待進(jìn)一步研究;③肝脾腫大及深部淋巴結(jié)腫大;④不同程度貧血，部分全血細(xì)胞減少或血小板缺乏;⑤呼吸道癥狀如咳嗽咳痰等，但該組患者可能合并有袍子蟲或細(xì)菌性肺炎，故呼吸道癥狀未必具有特異性;⑥肝功能損害，AST＞ALT，ALP或r-GT升高，可伴有膽紅素升高;⑦消瘦、乏力。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，CD4+細(xì)胞計數(shù)低于10個/ul的患者無一出現(xiàn)典型皮疹，提示皮疹不能反映病情嚴(yán)重程度及預(yù)后。

劉晉新等總結(jié)艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌感染者的常見胸部影像表現(xiàn)為:肺內(nèi)多發(fā)的浸潤性病灶或局限性肺實(shí)變及磨玻璃密度影，肺門或縱隔淋巴結(jié)增大，胸腔積液，肺間質(zhì)病變即網(wǎng)織紋理(小葉間隔增厚)，粟粒樣病變及肺氣囊。各種病變相互混雜，同一患者可有多種病變類型，但以滲出病灶最常見［11-13］。腹部CT的表現(xiàn)多為肝臟、脾臟及腹膜后淋巴結(jié)腫大，腸管、腸系膜黏連［14］。本組病例的肺部及腹部CT表現(xiàn)大體與上述作者所報道相似。未見到李宏軍等所報道的群聚空洞表現(xiàn)［15］，可能本組病例的CD4+淋巴細(xì)胞計數(shù)極度低下有關(guān)。

AIDS合并播散性馬爾尼菲青霉菌病發(fā)病急，發(fā)展迅速，死亡率高，早期診斷和治療很關(guān)鍵。真菌培養(yǎng)仍是確診AIDS合并播散性馬爾尼菲青霉菌病的主要手段，但是需時長，往往不能及時為臨床決策提供幫助。馬爾尼菲青霉菌病流行區(qū)的AIDS患者在極低的CD4+淋巴細(xì)胞計數(shù)基礎(chǔ)上，如有發(fā)熱、消瘦、貧血、咳嗽、皮疹等臨床表現(xiàn)，加上上述肺部及腹部多器官受累影像表現(xiàn)，需要考慮該病的可能，進(jìn)行相關(guān)真菌培養(yǎng)及鑒定的同時，酬情先予經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療。

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廣西醫(yī)藥衛(wèi)生自籌經(jīng)費(fèi)計劃課題(項目編號:Z2009235);欽州市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計劃項目(項目編號:20101904)

535000欽州市第一人民醫(yī)院感染性疾病科(姚欽江黎燦 梁欣)，放射科(江生)

姚欽江 Email:yaoqinjiang@163.com