張麗榮 趙健英 劉冰

76例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)高齡患者的麻醉分析

張麗榮 趙健英 劉冰

目的 探討全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)高齡患者的有效麻醉方法。方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉對(duì)76例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)高齡患者進(jìn)行麻醉觀察。結(jié)果 本組麻醉效果滿意，未發(fā)生躁動(dòng)等不適，未發(fā)生嚴(yán)重的低血壓和嚴(yán)重的呼吸抑制，無(wú)肺栓塞并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 連續(xù)硬膜外麻醉具有阻滯完善，肌松效果好，對(duì)循環(huán)呼吸干擾小等優(yōu)點(diǎn)，是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)高齡患者的安全、有效的麻醉方法。

老年人;全髖關(guān)節(jié)置換術(shù);麻醉

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大、失血多、術(shù)中易發(fā)生骨水泥并發(fā)癥，且高齡患者多數(shù)合并各種基礎(chǔ)疾病，更增加了該手術(shù)的麻醉難度。筆者采用連續(xù)硬膜外麻醉對(duì)76例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)高齡患者進(jìn)行了麻醉觀察，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組76例，男44例，女32例，年齡67～85歲，體重42～75 kg，ASAⅡ ～Ⅲ級(jí)。術(shù)前合并高血壓病26例，糖尿病12例，慢性肺氣腫15例，冠心病25例;以上合并癥術(shù)前均得到良好治療。

1.2 麻醉方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉。首選L2-3行硬膜外穿刺，向頭端置管3～4cm，如穿刺不成功則選擇 L1-2或 L3-4行硬膜外穿刺，向頭端置管3～4cm。用0.894%甲磺酸羅卡因行硬膜外阻滯，試驗(yàn)劑量3ml，觀察5 min后測(cè)麻醉平面，酌情追加3～10ml，麻醉阻滯平面控制在Tl0以下，間隔90～100min追加0.894%甲磺酸羅卡因3～5 m術(shù)中酌情靜脈注射咪唑安定0.05～0.08 mg/kg，芬太尼1～2g，使患者能淺睡為佳。所有患者面罩吸氧4L/min。記錄麻醉前后患者的血壓(BP)、心率(HR)及血氧飽和度(SpO2)等指標(biāo)的變化。

2 結(jié)果

本組麻醉效果滿意，未發(fā)生躁動(dòng)等不適，未發(fā)生嚴(yán)重的低血壓和嚴(yán)重的呼吸抑制，無(wú)肺栓塞并發(fā)癥發(fā)生。麻醉后30min，收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)雖有改變，但與麻醉前相比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。血氧飽和度(SpO2)因持續(xù)低流量吸氧，均高于麻醉前。本組有9例應(yīng)用骨水泥后血壓下降＞20%，經(jīng)快速補(bǔ)液，靜脈注射氫化考的松及麻黃素后好轉(zhuǎn)。

3 討論

由于人工股骨頭置換患者以老年人居多，心肺儲(chǔ)備能力往往較差，且多并發(fā)有呼吸系統(tǒng)疾病，加之任何麻醉方法都會(huì)不同程度地抑制呼吸功能，所以全髖關(guān)節(jié)置換患者常于置換中發(fā)生呼吸困難、缺氧、氣道水腫等一系列呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，換髖置換術(shù)還存在骨水泥并發(fā)癥，嚴(yán)重可能會(huì)引起猝死。骨水泥假體植入數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)的機(jī)體反應(yīng)稱為骨水泥綜合征，表現(xiàn)為心動(dòng)過緩、血壓突然下降、低氧血癥、心律不齊甚至猝死［1］。因此，麻醉的選擇既要考慮麻醉效果好又必須對(duì)高齡患者的循環(huán)、呼吸影響小。對(duì)于下腹部或下肢的手術(shù)，由于硬膜外麻醉可減少術(shù)中滲血，且術(shù)后肺部并發(fā)癥及深靜脈血栓的發(fā)生率比全身麻醉低，在老年人全髖置換手術(shù)中，主張首選采用［2］。完善的硬膜外麻醉能提供良好的止痛及肌松效果，硬膜外低平面阻滯較全麻對(duì)循環(huán)、呼吸影響小，用藥簡(jiǎn)單，避免了氣管插管拔管期間的不良反應(yīng)，術(shù)后的呼吸道并發(fā)癥少。此外，低位硬膜外阻滯對(duì)呼吸干擾小，術(shù)后肺部感染、肺不張等并發(fā)癥較少，且可施行術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，增強(qiáng)機(jī)體愈合能力，避免大量鎮(zhèn)痛藥所致的呼吸抑制，并減低心肌缺血的發(fā)生率。由于高齡患者多數(shù)合并高血壓病、糖尿病等各種基礎(chǔ)疾病，此類患者大多都長(zhǎng)期臥床，進(jìn)食減少，術(shù)前血容量較低，加上硬膜外阻滯后引起容量血管擴(kuò)張，所以硬膜外給藥前要用晶體液和膠體液充分?jǐn)U容，硬膜外注藥要少量多次，把平面控制在T10以下，這樣易于循環(huán)、呼吸的管理。手術(shù)截除股骨頭頸部、擴(kuò)大股骨骨髓腔和修整髖臼時(shí)出血較多，止血困難，應(yīng)注意輸入晶體液和膠體液補(bǔ)充血容量，必要時(shí)及時(shí)輸血。本組76例高齡患者經(jīng)連續(xù)硬膜外麻醉后，效果滿意，未發(fā)生躁動(dòng)等不適，未發(fā)生嚴(yán)重的低血壓和嚴(yán)重的呼吸抑制，無(wú)肺栓塞并發(fā)癥發(fā)生。為確保麻醉效果，筆者認(rèn)為對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)高齡患者進(jìn)行麻醉時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大、失血多，在截除股骨頭頸部，擴(kuò)大股骨腔和修整髖臼時(shí)出血速度快，而高齡患者對(duì)術(shù)中失血的耐受力較差，容易發(fā)生失血性低血壓和休克，麻醉期間應(yīng)加強(qiáng)對(duì)血容量的監(jiān)測(cè)與及時(shí)補(bǔ)充。一般在估計(jì)出血量大于1000ml以上，方采用自體血回輸。必須明確一點(diǎn)，即血液回輸?shù)耐瑫r(shí)如失血量較大，應(yīng)及時(shí)輸注庫(kù)血，保證容量。②肺栓塞是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后死亡的主要原因，發(fā)生率高達(dá)3.5%［3］，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)SpO2和動(dòng)脈血?dú)饪杉皶r(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中低氧血癥，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)肺栓塞有利。③髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中可能出現(xiàn)骨水泥反應(yīng)［4］。因此，在應(yīng)用骨水泥時(shí)，應(yīng)保證患者無(wú)血容量不足，無(wú)麻醉引起的低血壓，應(yīng)用前常規(guī)靜脈注射氫考200mg，并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。④老年人肺泡彈性、肺順應(yīng)性降低，氣體交換功能降低，使重要臟器的氧供接近臨界狀態(tài)，加之合并慢性肺部疾患使麻醉手術(shù)期更易發(fā)生缺氧和二氧化碳蓄積，故麻醉維持藥濃度宜低，每次藥量宜少，盡量控制麻醉平面在T10以下，以免平面過高引起呼吸抑制，且術(shù)中持續(xù)低流量吸氧，連續(xù)監(jiān)測(cè)SpO2，這樣有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸功能的改變，提高麻醉手術(shù)的安全性。

總之，連續(xù)硬膜外麻醉具有阻滯完善，肌松效果好，對(duì)循環(huán)呼吸干擾小等優(yōu)點(diǎn)，是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)高齡患者的安全、有效的麻醉方法。

［1］ Motobe T，Hashiguchi T，Uchimura T，et al.Endogenous cannabinoids are candidates for lipid mediators of bone cement implantation syndrome.Shock，2004，21(1):8-12．

［2］ 劉俊杰.現(xiàn)代麻醉學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:824-825．

［3］ 張偉光，王凡民.人工股骨頭置換術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防.實(shí)用診斷與治療雜志，2006，21(3):212-213．

［4］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:824．

116011大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科