文/王東進(jìn)

若干熱門話題尚須深究細(xì)酌（下）

文/王東進(jìn)

——不提高“封頂線”并不意味著待遇水平?jīng)]提高

為了提高醫(yī)療保險待遇水平，各地都采取了一些舉措，有的降低繳費率，有的降低進(jìn)入統(tǒng)籌基金報銷的“門檻”，有的擴(kuò)大保障的范圍，提高醫(yī)療費用報銷的比例，其中最為普遍的便是提高“封頂線”，多數(shù)由過去的相當(dāng)于社會平均工資的4倍提高到6倍，有的地方甚至提高到8倍。理由大體有兩條，一是“封頂線”定為平均工資的4倍，是1998年《決定》的規(guī)定，十多年了，“時過境遷”，應(yīng)該提高，否則不能體現(xiàn)共享經(jīng)濟(jì)發(fā)展的成果；二是基金結(jié)余這么多，說明“保障不足”，不提高“封頂線”不足以發(fā)揮基金的“使用效率”。

1998年國務(wù)院《決定》（即44號文件）之所以確定“封頂線”為社會平均工資的4倍，是經(jīng)過四十多個城市的調(diào)研，獲得10多萬個數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合分析，超過當(dāng)年職工平均工資4倍的重病、大額醫(yī)療費用者僅占3.5‰左右。換句話說，4倍工資的“封頂線”可以把99.65%的參保者的基本醫(yī)療需求保住了。至于極少數(shù)超“頂”者，完全可以通過大額醫(yī)療救助解決，于是國務(wù)院將“封頂線”定為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY水平的4倍。但是，“4倍”只是一個相對限額，而非絕對數(shù)額。并不意味著不提高“倍數(shù)”，就沒有提高待遇水平。以北京為例，1998年北京的職工年平均工資為1.23萬元，2009年已經(jīng)達(dá)到4.8萬元，1998年的封頂線（平均工資的4倍）不到5萬元，2009年的封頂線（平均工資的4倍）便將近20萬元了，能說保障待遇水平?jīng)]有提高嗎？

“封頂線”由4倍提高到6倍，甚至是8倍，是否經(jīng)過深入調(diào)研和周密測算？筆者不知，不敢妄作揣度。再者，是普遍提高封頂線好，還是將超“封頂線”的極少數(shù)重病、大額費用者給予適當(dāng)救助的效率更高、效果更好呢？值得認(rèn)真考量。還有，如此大幅度提高封頂線對絕大多數(shù)參保者到底有什么實際意義、對統(tǒng)籌基金會造成什么樣的沖擊？湖北省武漢等地的一線醫(yī)保工作者告訴筆者，這樣的做法，商業(yè)健康保險公司是真正的受益者。因為“封頂線”越高，意味著商業(yè)健康保險公司理賠的“門檻”越高，其賠付的幾率與費用就越少。不啻一記猛掌，令人驚怵。

——醫(yī)療保障待遇水平能“不斷提高”嗎

就人們的醫(yī)療保障需求和醫(yī)療保障制度的發(fā)展而言，提高保障水平是應(yīng)有之義，自不待言。是不是要不斷提高呢？有沒有一個“穩(wěn)定期”和最高限度呢？這是需要認(rèn)真研究和掌控的。一些地方為了給群眾辦好事（其中也不乏迎合部分群眾不合理需求的允諾），提出要不斷提高待遇水平（主要是費用報銷比例）。有的地方已經(jīng)達(dá)到80%多甚至90%以上了，還講要不斷提高待遇水平，給醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)造成無端的壓力，統(tǒng)籌基金也不堪重負(fù)，大有“朝不慮夕”之勢。

醫(yī)療需求的無限性與醫(yī)療資源的有限性永遠(yuǎn)是一個矛盾，關(guān)鍵是要把握一個適度的平衡點。國際經(jīng)驗表明，醫(yī)療保險的保障水平并非越高越好。以費用報銷比例衡量，一般在75%～80%之間較為適宜。適度、適宜才有生命力，這也是“?；尽钡囊妓?。既不能過低，過低則保不住“基本”，也不能過高，過高則沖擊了“分擔(dān)機(jī)制”，不足以制約不合理的就醫(yī)行為，容易形成福利依賴，造成醫(yī)療資源的巨大浪費，甚至沖垮醫(yī)療保障制度。北歐一些國家、我國臺灣地區(qū)的全民健保（個人費用負(fù)擔(dān)只有10%左右）屢見財務(wù)危機(jī)，便是明證。

目前，我國職工醫(yī)保的統(tǒng)籌基金報銷比例為73%左右，應(yīng)該說再提高待遇水平的空間有限，應(yīng)以“穩(wěn)定”為主，補(bǔ)齊“短板”為輔。居民醫(yī)保和新農(nóng)合的平均報銷比例為55%左右，在條件可能（尤其是政府投入加大）的情況下，應(yīng)設(shè)法將報銷比例提高到60%～70%，落實“?；尽钡囊?，也是體現(xiàn)醫(yī)保公平正義的重點所在。

——“方便最大化”與“醫(yī)保漫游”之評析

包括醫(yī)療保險在內(nèi)的所有社會保險項目，不僅要追求公正性和普遍性，還要追求可及性和便捷性。在基本實現(xiàn)了保障待遇的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償之后，人們更多的是希望得到優(yōu)質(zhì)便捷的服務(wù)，以體現(xiàn)其可及性。所以，提高醫(yī)療保險服務(wù)水平，使參保者獲得方便快捷的服務(wù)，應(yīng)是發(fā)展方向和追求目標(biāo)，這也是衡量社會保險制度成熟與優(yōu)劣的重要標(biāo)志。

方便，只能是相對的，只能是在制度規(guī)定和管理規(guī)范之內(nèi)的方便，不可能也不應(yīng)該超越制度規(guī)定、規(guī)范、程序、標(biāo)準(zhǔn)，搞所謂“方便最大化”。尤其不能為少數(shù)人的“方便”，而給大多數(shù)人帶來“不方便”。為什么許多國家的醫(yī)保就醫(yī)都設(shè)有首診、轉(zhuǎn)診等制度，甚至有令人“望而生畏”的等待期（有的是3個月或者半年）？我們的制度規(guī)定相對寬松得多，也“方便”得多，但也設(shè)有起付線、共付線、封頂線（正在探索首診制、轉(zhuǎn)診制等），目的就在于通過這些看似“不方便”的規(guī)定，遏制小病大治、過度治療、醫(yī)療欺詐等道德風(fēng)險，維護(hù)絕大多數(shù)人的“方便”（即權(quán)益）。假如把去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)搞成像去超市購物一樣“方便”，那將是一種什么樣的局面和后果！

一些地方忽略上述基本規(guī)范，籠統(tǒng)地提出要實現(xiàn)“方便最大化”和“醫(yī)保漫游”，即跨區(qū)域甚至在全國各地都可以自由自在地就醫(yī)、報銷，這就值得認(rèn)真對待了。醫(yī)療保險與養(yǎng)老保險不同，養(yǎng)老保險“漫游”到全國任何地方都只能根據(jù)參保者紀(jì)錄的權(quán)益領(lǐng)取應(yīng)得的、金額固定的養(yǎng)老金份額，一分錢也不會多。醫(yī)療保險地區(qū)間的消費水平存在巨大差距（京津滬等大城市的醫(yī)療費用是中小城市的幾倍，是基層的十幾倍甚至更多），且人的心理趨勢是追逐高端醫(yī)療消費。所以，“醫(yī)保漫游”是搞不得，也是搞不起的。一些地方可能沒有慮及此種情況，因此片面強(qiáng)調(diào)“方便最大化”，較少強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格規(guī)范管理；強(qiáng)調(diào)方便“異地就醫(yī)”，較少強(qiáng)調(diào)就近就地（特別是在社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)）就醫(yī)，助長了少數(shù)人不正常的醫(yī)療消費心理，進(jìn)而要實現(xiàn)“醫(yī)保漫游”。如果真的讓少數(shù)人（大多數(shù)是有錢人）“漫游”起來，不知要為管理帶來多大的難度，增加多少管理成本，對基金造成多大的沖擊，對絕大多數(shù)人的基本醫(yī)療保障權(quán)益造成多大的損害！

——“商業(yè)外包”應(yīng)當(dāng)緩行

自從廣東湛江等地引進(jìn)商業(yè)保險公司經(jīng)營基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)以后，“商業(yè)外包”陡然“走俏”，大有進(jìn)軍醫(yī)?！笆袌觥敝畡?。

在《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中，明確指出“積極發(fā)展商業(yè)健康保險……鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險及多種形式的補(bǔ)充保險解決基本醫(yī)療保障之外的需求。在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)?！薄兑庖姟返木窈苊鞔_，商業(yè)健康保險的主要任務(wù)是“解決基本醫(yī)療保障以外的需求”，而不是“進(jìn)軍”基本醫(yī)療保險。政府購買服務(wù)只是“探索”，而且是有“前提”的，有“資質(zhì)”的，并沒有籠統(tǒng)講要實行“商業(yè)外包”。

據(jù)調(diào)查，廣東湛江“商業(yè)外包”雖然取得了一些成績，但存在的問題也不少（以后專文討論）。廣東某市將新農(nóng)合業(yè)務(wù)交由商業(yè)公司經(jīng)營，一年的費用是800萬元。每個人員一年的費用大約是7.4萬元，每人經(jīng)手的基金規(guī)模是230萬元，而該市基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，每個人員一年的費用大約是5萬元，每人經(jīng)手的基金規(guī)模是2300萬元（為前者的10倍）。江蘇省江陰市也有類似的情況，只是給商業(yè)保險公司支付的管理費用更多一些。

在基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完全有能力經(jīng)辦，經(jīng)辦效率又高于商業(yè)保險的情況下，去搞“商業(yè)外包”，意義何在？只有在自己管不了、管不好，商業(yè)保險經(jīng)辦的成本低、效率高的情況下，“商業(yè)外包”才有意義。所以，就目前全國大多數(shù)地區(qū)而言，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要以高度的責(zé)任感和使命感搞好醫(yī)保經(jīng)辦，也應(yīng)該有信心和能力經(jīng)辦好（十幾年來的實踐就是明證），而“商業(yè)外包”應(yīng)當(dāng)緩行、慎行。

就醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)而言，應(yīng)根據(jù)《社會保險法》的規(guī)定，明確自己的角色定位、服務(wù)內(nèi)容和責(zé)任。要進(jìn)一步深化體制改革，更新管理理念，轉(zhuǎn)變管理方式，走專業(yè)化、職業(yè)化、法人化的路子，以規(guī)范化、精細(xì)化、人文化的管理和優(yōu)質(zhì)便捷的服務(wù)，適應(yīng)新形勢、新要求，迎接新挑戰(zhàn)，在公平競爭中與商業(yè)保險一比高下，在廣大參保人中樹立可信、可親、可靠的良好形象。

——“三網(wǎng)變一網(wǎng)”與“無縫銜接”行得通嗎

一些地方（主要是經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快，財力較強(qiáng)的地區(qū)）提出，將“三網(wǎng)變一網(wǎng)”（即將職工基本醫(yī)療保險、居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合“三張網(wǎng)”變?yōu)椤耙粡埦W(wǎng)”），實現(xiàn)各項制度之間的“無縫銜接”。筆者絲毫不懷疑他們的良好愿望和敢為人先的勇氣，但擔(dān)心這種做法能否站得住，行得通，走得遠(yuǎn)，會帶來什么樣的后果！因為這種做法，一是超出了國家的規(guī)定，二是三種制度中職工醫(yī)保與居民醫(yī)保和新農(nóng)合的籌資機(jī)制、籌資標(biāo)準(zhǔn)與保障水平，以及責(zé)任分擔(dān)等都存在很大區(qū)別和差距（職工醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)全國目前為人均1700元左右，是居民醫(yī)保和新農(nóng)合的10倍左右，而且是用人單位與職工個人按比例分擔(dān)），三是強(qiáng)行變?yōu)椤耙痪W(wǎng)”會造成不好的局面，干擾整個醫(yī)保制度建設(shè)的統(tǒng)一性。

現(xiàn)行的“3+1”的基本醫(yī)療保障體系，在總體上說是符合我國當(dāng)前經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的明智選擇?！渡鐣ｋU法》對此也給予了肯定，載明國家設(shè)立基本醫(yī)療保險制度，即包括職工基本醫(yī)療保險制度、新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。同時，該法又指出，新農(nóng)合的管理辦法，由國務(wù)院規(guī)定。根據(jù)《社會保險法》總則第七條“國務(wù)院社會保險行政部門負(fù)責(zé)全國的社會保險管理工作”和《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中指出“探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度”的精神，當(dāng)前和今后一個時期的主要任務(wù)應(yīng)當(dāng)是“穩(wěn)定職工醫(yī)保，完善居民醫(yī)保，整合城鄉(xiāng)醫(yī)保（不僅必要，而且可能，兩者制度框架、籌資方式等已然趨同），融洽各類醫(yī)保（即處理好基本醫(yī)保、補(bǔ)充醫(yī)保和商業(yè)健康保險等之間的關(guān)系）”，而不應(yīng)當(dāng)是“三網(wǎng)變一網(wǎng)”，實現(xiàn)各類醫(yī)保的“無縫銜接”。

——莫將“完善”變“折騰”

時下，“完善”一詞使用很廣，頻率更高。如完善制度、完善政策、完善體制機(jī)制等等。可見“完善”是個好東西，人見人愛。凡事都要在洞悉內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，把握好一個恰當(dāng)?shù)摹岸取??！罢胬碓傧蚯耙徊骄统蔀橹囌`”，再好的東西，如果“過度”，就會適得其反。

有這么一句話，“作為一個領(lǐng)導(dǎo)者，沒有思路和招數(shù)，是沒有能力的表現(xiàn)；如果思路、招數(shù)太多，天天都有‘新招數(shù)’，則是不成熟的表現(xiàn)”，余深以為然。在一些地方看到，剛剛出臺不久的政策在“完善”聲中又被“新招”取代；實施不多時的管理辦法、工作流程、保障范圍、報銷比例（不說參保者，就連醫(yī)務(wù)工作者、醫(yī)保經(jīng)辦者也剛剛熟悉），又在“完善”的名號下被棄置。雖非“政出多門”，卻是“朝令夕改”，不僅招來抱怨鼎沸，而且每“完善”一次，則人心震蕩一回，刺激一輪醫(yī)療需求和醫(yī)療費用的激增。

社會保險制度、政策、措施需要不斷完善，這是不爭之論，但這個“完善”也是一個漸進(jìn)的、漫長的過程。在一個時期，穩(wěn)定比“完善”顯得更為重要。這是社會保險的一個顯著特點，政策穩(wěn)定，則人心穩(wěn)定，需求也相對穩(wěn)定，這一點在醫(yī)療保險實際運行中則體現(xiàn)得更突出，更強(qiáng)烈?？梢哉f每一次“新政”出臺前后，都會直接、間接地刺激醫(yī)療需求的激增，也是屢見不鮮的事實。

筆者非常推崇“三不”（不動搖、不懈怠、不折騰）精神，特別對于歷史上來回“折騰”造成的巨大損失、付出的沉痛代價，雖不堪回首，卻記憶猶新，因而最害怕折騰。有的人為什么喜歡折騰？原因很多，就多數(shù)人的心態(tài)來說，主要是急功近利，心浮氣躁。不斷“完善”醫(yī)保政策的動機(jī)可能不錯，但頻繁的“完善”則與折騰無異。所以，還是以謹(jǐn)慎穩(wěn)重的態(tài)度保持基本政策相對穩(wěn)定一些為好。

就此打住。還有諸如社會保障是政府恩惠還是公民權(quán)利，有了保障就不應(yīng)有意見了嗎，如何正確對待公眾的“滿意度”，合作制度與基本保險之差異，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有“公立”才有“公益”嗎，何來“公益性”，等等，容后討論。

（作者單位：中國醫(yī)療保險研究會）