程治國

(安徽黃山市第三人民醫(yī)院骨科，245900)

跟骨骨折為跗骨骨折中最常見者，約占全部跗骨骨折的60%，治療很棘手，嚴(yán)重者易遺留傷殘。很多學(xué)者為此做了有益的探索，使跟骨骨折特別是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療取得了較大進(jìn)展。切開復(fù)位可在直觀下復(fù)位關(guān)節(jié)面骨塊和跟骨外側(cè)壁，結(jié)合牽引可同時恢復(fù)跟骨軸線并糾正短縮和內(nèi)外翻，使用鋼板螺釘達(dá)到較堅強固定，可使患者早期活動，盡快地恢復(fù)足的功能，避免了由于復(fù)位不良帶來的各種并發(fā)癥，為廣大學(xué)者所接受［1-2］。本院共收治37例，現(xiàn)就其治療體會做一總結(jié)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2004年7月至2009年6月我院共收治37例關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折，年齡35～63歲，男35例，女2例。左側(cè)19例，右側(cè)18例。均行切開復(fù)位+跟骨鈦鋼板內(nèi)固定，部分病例行植骨術(shù)。術(shù)前按現(xiàn)在常用Sanders分類法(其分型基于冠狀面CT掃描，選擇后距關(guān)節(jié)面最寬處，從外向內(nèi)將其分為三部分:A、B、C，分別代表骨折線位置。Ⅰ型:所有無移位骨折;Ⅱ型:兩部分骨折，根據(jù)骨折位置在A、B或C又分為Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc骨折。III型:三部分骨折，同樣又分為:IIIab、IIIbc、IIIac骨折。Ⅳ型:骨折含有所有骨折線，即Ⅳabc型)。SandersⅡa 12例，Ⅱb 14例，III型8例，Ⅳ型骨折3例。術(shù)后隨訪6～23個月，平均14個月。手術(shù)時間為傷后4～8 d，患肢腫脹消退后皮膚出現(xiàn)皺褶時。

1.2 治療方法 連硬外麻醉下，采用外側(cè)L形切口，直接切開皮膚、皮下等至骨，保護腓腸神經(jīng)，將骨膜、腓骨肌腱鞘一起向上剝離，顯露跟骨外側(cè)壁，用3枚克氏針分別鉆入腓骨尖，距骨頸及骰骨，向上折彎，“不接觸”牽開切口皮瓣。小剝離器掀開跟骨外側(cè)壁，托起塌陷的距下關(guān)節(jié)面骨折塊。如果多個骨折塊不穩(wěn)定時;可用細(xì)克氏針，臨時固定。牽引復(fù)位跟骨距下關(guān)節(jié)面及Bolher角，并兩側(cè)擠壓跟骨，糾正分離畸形，必要時植入自體骨或人工骨，復(fù)位滿意后放置合適的鋼板，鉆孔螺針固定，碘伏水沖洗后，另取口置皮片引流，全層縫合。術(shù)后石膏固定并抬高患肢，抗炎對癥治療，囑功能鍛煉，2周拆除縫線。如手術(shù)切口皮緣壞死，則予以清潔換藥等對癥處理。2～3個月復(fù)查線，骨折愈合后漸負(fù)重行走。

2 結(jié)果

按照孫宏慧等的評價標(biāo)準(zhǔn)［3］:優(yōu):骨折達(dá)解剖或近解剖復(fù)位，植骨融合，Bolher角正常無丟失，恢復(fù)正常功能者。良:骨折基本復(fù)位，關(guān)節(jié)面塌陷基本糾正，Bolher角部分丟失，遺留輕度僵硬者。差:骨折復(fù)位不良，關(guān)節(jié)面塌陷不舍皂恢復(fù)，Bolher角不能恢復(fù)或丟失，足弓變淺，足跟加寬，行走疼痛跛行者。本組有3例出現(xiàn)皮緣壞死經(jīng)過換藥治療后愈合。術(shù)后功能優(yōu)25例，占67%，良11例，占30%，差1例，占3%。

3 討論

對于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是手術(shù)抑或非手術(shù)，多年來一直存在爭論。近10年來，采用CT分類骨折，使我們對關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的病理變化更加清楚，各種內(nèi)固定材料的改進(jìn)和術(shù)中透視使手術(shù)治療取得了良好療效［4-5］。但選擇治療方案時，還應(yīng)考慮年齡、全身情況、局部情況、損傷后時間、骨折類型及醫(yī)生的經(jīng)驗等因素。趙磊［6］經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定治療跟骨骨折27例，優(yōu)良率88.9%，認(rèn)為其具有創(chuàng)傷微小，操作簡單，方法可靠，骨折復(fù)位滿意，固定牢靠等優(yōu)點，可以有效防止嚴(yán)重后遺癥的發(fā)生，是一種臨床較為實用的治療方法。對于其他類型的骨折，如關(guān)節(jié)壓縮型骨折(SandersⅡa、Ⅱb、III型、Ⅳ型骨折)，經(jīng)皮固定治療總體效果不佳，且骨折越嚴(yán)重，治療效果越差。切開復(fù)位可在直觀下復(fù)位關(guān)節(jié)面骨塊的跟骨外側(cè)壁，結(jié)合牽引可同時恢復(fù)跟骨軸線并糾正短縮和內(nèi)外翻，使用鋼板螺釘達(dá)到較堅強固定，可使患者早期活動，盡快地恢復(fù)足的功能，避免了由于復(fù)位不良帶來的各種并發(fā)癥，為廣大學(xué)者所接受［7-8］。Bajammal等［9］研究后指出手術(shù)治療和非治療在功能恢復(fù)和疼痛方面兩者沒有明顯區(qū)別，但是手術(shù)治療在回歸工作，足部變形和遠(yuǎn)期因并發(fā)癥行關(guān)節(jié)固定術(shù)的概率方面明顯優(yōu)于后者。因此，對于跟骨骨折，采用切開復(fù)位內(nèi)固定是治療SandersⅡ型以上跟骨骨折的首選。我們通過手術(shù)治療跟骨骨折17例，優(yōu)良率88%，傾向SandersⅡ型以上跟骨骨折，有勞動能力者首選手術(shù)治療。我們采取措施有效減少并發(fā)癥的發(fā)生:選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機(傷后4～8 d);術(shù)前做周密計劃和準(zhǔn)備;術(shù)中采用全厚皮瓣并避免過分牽拉和反折;復(fù)位后通過植骨來支撐關(guān)節(jié)面骨折塊及提高內(nèi)固定的牢靠。

劉建國等［10］不主張植骨，認(rèn)為骨質(zhì)缺損的部分正常情況下就是骨質(zhì)疏松區(qū)域，對于力學(xué)不起多大作用，植骨反而影響關(guān)節(jié)面的恢復(fù)，且引起植骨并發(fā)癥的發(fā)生，增加感染機會。但多數(shù)學(xué)者傾向于植骨。高堂成等［11］認(rèn)為對于粉碎性骨折和伴有關(guān)節(jié)面塌陷的骨折，應(yīng)常規(guī)予以植骨。我們的體會是對粉碎性骨折，復(fù)位后中間空隙較大者以植骨為妥。這是因為:(1)跟骨骨折后其壓力骨小梁發(fā)生斷裂，已不能為軟骨面提供正常支撐，行骨折塊復(fù)位，托起跟骨距下后關(guān)節(jié)面后，僅依靠內(nèi)固定螺釘?shù)闹问遣粔虻?，仍會發(fā)生復(fù)位后關(guān)節(jié)面的塌陷。植骨可以對關(guān)節(jié)面起支撐作用。(2)骨缺損處未予植骨，造成跟骨內(nèi)部空虛，松質(zhì)骨對螺釘?shù)陌殉至ο陆?，?dǎo)致固定不良。(3)植骨可以填補骨缺損形成的空腔，防止血腫形成，降低感染發(fā)生率［12］。

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