岳錫明 余寧樂

江蘇省疾病預防控制中心

根據(jù)2011年1月14日的國家標準公告（2011年第2號），《 醫(yī)用X射線診斷受檢者放射衛(wèi)生防護標準》（GB 16348-2010）將于 2011年6月1日開始實施。作為強制性國家標準，本文主要對標準制定的背景、作用、意義和主要條款進行必要的解讀，以利于大家了解和應用。

1 標準制定背景和依據(jù)

在我國醫(yī)用 X射線診斷技術不斷發(fā)展并廣泛普及，近幾年發(fā)展更為迅速，已成為現(xiàn)代醫(yī)學檢查中不可缺少的重要手段。接受醫(yī)用X射線進行診斷的人數(shù)逐年增多，涉及面極廣，X射線診斷醫(yī)療照射已經(jīng)成為人工電離輻射照射的最大來源。

以前二十余年的防護工作主要關注于減少放射工作人員所受的職業(yè)性照射，隨著防護條件的不斷改善，現(xiàn)在醫(yī)用診斷X射線防護已不僅旨在保障X射線工作者的放射安全與健康，減少他們所受的職業(yè)性照射，而是更要著眼于保護廣大受檢者。降低X射線診斷的醫(yī)療照射所造成的全人口輻射集體劑量負擔，最大限度控制其可能給受檢者及其后代帶來的潛在危害。本標準也關系到X射線診斷技術和X射線機生產(chǎn)事業(yè)的發(fā)展。

本標準是以《電離輻射防護與輻射源安全基本標準》（GB 18871-2002）為依據(jù)，對原國家標準GB 16348-1996《X線診斷中受檢者放射衛(wèi)生防護標準》，GB 16349-1996《育齡婦女和孕婦的X線檢查放射衛(wèi)生防護標準》，GB 16350-1996《兒童X線診斷放射衛(wèi)生防護標準》以及原衛(wèi)生部行業(yè)標準WS/T 75-1996《醫(yī)用X射線診斷的合理應用原則》進行整合修訂，旨在規(guī)范醫(yī)用診斷X線的應用以保護受檢者的健康和安全。

本標準與GB 16348-1996，GB 16349-1996，GB 16350-1996和WS/T 75-1996相比，主要修改如下：

原四個標準編制的主要依據(jù)GB 4792-84《放射衛(wèi)生防護基本標準》已為GB 18871-2002《電離輻射防護與輻射源安全基本標準》所取代，所以本標準依據(jù)GB 18871-2002關于輻射防護三原則的提法和要求，強調(diào)了醫(yī)療單位和各相關人員對保護受檢者的責任。對原有三個國家標準中的內(nèi)容進行整合、修改和補充，《醫(yī)用X射線診斷的合理應用原則》修改完善后作為本標準的附錄。

本標準修訂的主要依據(jù)是 GB 18871-2002《電離輻射防護與放射源安全基本標準》和 GB Z130《醫(yī)用診斷X射線衛(wèi)生防護標準》。

2 標準的意義和貫徹要求

2.1 只要認真貫徹執(zhí)行本標準規(guī)定的X射線診斷檢查必須經(jīng)過“正當性判斷”和實施“安全防護的最優(yōu)化”，將會極大地降低受檢者的吸收劑量，降低全民劑量負擔，保護廣大受檢者的身體健康。

2.2 本標準根據(jù)我國國情提出在符合總體要求的前提下，對婦女、兒童受檢者的防護提出了特殊的要求，對保護婦女、兒童的健康將起到很好的作用。

2.3 本標準還特別強調(diào)了孕婦受檢者的知情權，將會更好地保護孕婦和胎兒，減少可能發(fā)生的醫(yī)患糾紛，促進社會和諧。

2.4 本標準的執(zhí)行主體是醫(yī)療單位和放射工作人員，為此宣貫對象不僅是衛(wèi)生監(jiān)測、監(jiān)督部門人員，宣貫的主體更應是醫(yī)療單位管理者、相關執(zhí)業(yè)醫(yī)師和放射工作人員，只有這些人員提高了對受檢者知情權和防護重要性的認識，增強防護意識和執(zhí)行標準的自覺性才能使標準起到應有的作用。

2.5 本標準也應盡可能向廣大公眾宣傳以普及防護知識，加強公眾自我保護意識。

3 標準重點內(nèi)容解讀

3.1 總則部分

3.1.1 X射線診斷檢查中受檢者所受的醫(yī)療照射應經(jīng)過正當性判斷，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應掌握好適應證并注意避免對受檢者不必要的重復檢查。特別強調(diào)了對婦女兒童的X射線診斷檢查更應慎重。

3.1.2 受檢者所受的醫(yī)療照射還應遵循安全與防護最優(yōu)化原則，使其接受劑量保持在可以合理達到的最低水平。

3.1.3 強調(diào)應配備性能合格的醫(yī)用診斷X射線機與相應的防護設備、輔助設備，合理設置開展X線診斷服務的工作場所和防護設施，使之符合GBZ130和其它相關標準的要求。

3.1.4 強調(diào)應制定醫(yī)療照射的質(zhì)量保證大綱，質(zhì)量保證大綱應符合GB18871中7.3.3.2的要求。3.1.5 強調(diào)配備的防護用品的防護性能和質(zhì)量應合格。3.1.6 醫(yī)用X射線檢查的合理應用原則和常用的醫(yī)用X射線診斷檢查的劑量指導水平分別列入附錄A、B。

3.2 明確責任

本標準專門規(guī)定了開展X線診斷服務的醫(yī)療單位（即許可證持有者）和各有關人員和有關部門在受檢者防護方面必須承擔的責任。這些與技術內(nèi)容密切相關的組織管理措施，對X線診斷中受檢者防護至關重要，是搞好X線診斷中受檢者防護的重要保證。

3.2.1 明確應由許可證持有者對受檢者的防護與安全負責，有關執(zhí)業(yè)醫(yī)師與醫(yī)技人員、輻射防護負責人、合格專家、醫(yī)療照射設備和防護用品的供應方等對此分別承擔相應責任。

3.2.2 只有具有相應資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師才能開具X射線診斷檢查申請單，并在診斷方式和對受檢者防護安全方面承擔主要任務。

3.2.3 許可證持有者應制定執(zhí)業(yè)醫(yī)師與醫(yī)技人員、輻射防護負責人等的培訓計劃，使其受到相應的輻射防護知識培訓并取得放射工作人員證。醫(yī)技人員還應取得相應的專業(yè)技能資質(zhì)并承擔指定的任務。

3.3 強調(diào)應用X射線檢查必須經(jīng)過正當性判斷

醫(yī)用X射線診斷的正當性判斷主要由有關臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師和X線工作者共同配合掌握。因此對有可能提出X線檢查申請的各科臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師及X線工作者提出了要求。

3.3.1 有關執(zhí)業(yè)醫(yī)師應根據(jù)患者的病史、體格檢查、臨床化驗等進行正確的判斷，掌握好適應證。在比較可供選擇的各種檢查技術之后，方可根據(jù)患者的實際需要確定是否采用X射線檢查，強調(diào)應考慮優(yōu)先選用非X射線的檢查方法。對育齡婦女和孕婦、嬰幼兒X射線檢查尤其需要進行正當性判斷。

3.3.2 對群體X射線檢查應根據(jù)有關疾病的流行情況、預期檢查效果和X射線檢查遠期效應的危險度等進行正當性判斷，以確定該群體X射線檢查是否值得進行及可進行的范圍。。

3.3.3 以醫(yī)學監(jiān)護為目的的群體X射線檢查，應針對不同群體實際，恰當控制X射線檢查人數(shù)、部位和頻率。

3.3.4 在無法使用固定設備且確需進行X射線檢查時才允許使用移動式設備并采取防護措施減少對周圍患者的照射。

3.3.5 強調(diào)對不符合正當性判斷的，不得進行X射線檢查。

3.4 強調(diào)應用X射線檢查應做到安全和防護最優(yōu)化

3.4.1 各種X射線診斷設備均應通過質(zhì)量控制檢測（包括驗收檢測、狀態(tài)檢測和穩(wěn)定性檢測），符合質(zhì)量控制要求后才能使用，這是保證診斷質(zhì)量和受檢者重大措施。

3.4.2 應選擇最佳 X射線檢查程序和投照條件，避免受檢者同一部位重復X射線檢查。

3.4.3 因各地經(jīng)濟發(fā)展水平和條件不同，只是提出應盡量采用X射線攝影檢查，避免使用直接熒光透視檢查的要求。

3.4.4 注意對受檢者的非投照部位進行屏蔽防護，應避免非檢查部位受到有用線束的照射，以減少眼睛、甲狀腺、乳腺、活性骨髓、卵巢等放射敏感器官的受照。

3.4.5 需要借助X射線透視進行骨科整復和取異物時，不得連續(xù)曝光，并要盡可能縮短累積曝光時間。

3.4.6 受檢者需要轉科或轉院就診時，其已有的X射線檢查結果能為后續(xù)的診療提供方便，避免受檢者受不必要的重復檢查。

3.5 兒童X射線檢查的特殊要求

3.5.1 設備和防護要求

3.5.1.1 為不同年齡兒童配備可靠的防護設施設備，防護用品的防護性能不小于0.5mm鉛當量。

3.5.1.2 專用于兒童X射線透視用X射線機應配備影像增強、影像亮度和劑量自動控制系統(tǒng)；攝影用X射線機應具備能調(diào)節(jié)有用線束矩形照射野并帶光野指示的裝置；應配備供不同檢查類型、不同兒童年齡使用的固定體位的輔助設備。

3.5.1.3 用非兒童專用的X射線機為兒童X射線做檢查時也應參照上述要求執(zhí)行。

3.5.2 兒童X射線檢查的正當性判斷

3.5.2.1 應根據(jù)兒童的特征和診斷要求進行正當性判斷，必要時應進行逐例正當性判斷。

3.5.2.2 執(zhí)業(yè)醫(yī)師和有關醫(yī)技人員應盡可能使用與計劃照射相關的受檢者先前已有的診斷信息和醫(yī)學記錄，避免兒童受到不必要的照射。

3.5.2.3 未經(jīng)特殊允許不得用兒童做X射線檢查的示教和研究病例。

3.5.3 兒童X射線檢查的最優(yōu)化

3.5.3.1 應注意對兒童非檢查部位的防護，特別應加強對性腺、眼晶體、胎兒及兒童骨骺等屏蔽防護。

3.5.3.2 除臨床必需的X射線透視檢查外，應對兒童采用X射線攝影檢查。透視中應采用小照射野透視技術。采用暗室透視的，透視前應做好充分的暗適應。

3.5.3.3 對兒童進行X射線攝影檢查時，應采用短時間曝光的攝影技術。對嬰幼兒進行X射線攝影時，一般不應使用濾線柵。

3.5.3.4 對兒童進行X射線檢查時，應使用固定兒童體位的設備。除非特殊病例，不應由工作人員或陪伴者扶持患兒。確需扶持時，應對扶持者采取防護措施。

3.5.3.5 專供兒童X射線檢查用機房內(nèi)要合理布局，并應按照兒童喜歡的形式裝修，以減少兒童恐懼心理，最大限度地爭取兒童合作。

3.6 育齡婦女X射線檢查的特殊要求

3.6.1 除了確有證據(jù)表明沒有懷孕，對于將進行腹部或骨盆部位的X射線檢查的育齡婦女均應視為孕婦。

3.6.2 在實施育齡婦女X射線普查前應嚴格論證普查的可行性并制定普查的質(zhì)量保證計劃和對普查用X射線設備質(zhì)量控制措施的要求。

3.6.3 禁止使用攜帶式小型X射線機應用于計劃生育透環(huán)工作。

3.6.4 嚴格掌握乳腺X射線檢查的適應證并使用專用軟X射線裝置進行乳腺X射線檢查。對年輕婦女特別是20歲以下的婦女，更應慎重使用乳腺X射線檢查。

3.6.5 對40歲以下婦女除有乳腺癌個人史、家族史或其他高危險因子適應證外，不宜作定期乳腺X射線普查。子宮輸卵管造影檢查要限制在月經(jīng)凈后5～10天內(nèi)進行，檢查后三個月內(nèi)應避免妊娠。

3.7 孕婦X射線檢查的特殊要求

3.7.1 孕婦的X射線檢查應向受檢者說明可能的危害，在受檢者本人知情同意并本人或直系親屬簽字后才可實施此類檢查。

3.7.2 嚴格控制對孕婦進行腹部X射線檢查，以減少胚胎、胎兒的受照危害。孕婦分娩前不應進行常規(guī)的胸部X射線檢查。

3.7.3 婦女妊娠早期，特別是在妊娠8～15周時，非急需不得實施腹部尤其是骨盆部位的X射線檢查。原則上不對孕婦進行X射線骨盆測量檢查，如確實需要也應限制在妊娠末三個月內(nèi)進行，并在醫(yī)囑單上記錄申請此項檢查的特殊理由，經(jīng)有資格的放射科專家認同后方可實施。

3.7.4 婦女懷孕期間不宜進行乳腺X射線檢查。

4 國內(nèi)外現(xiàn)狀和展望

4.1 WHO，IAEA，ICRP等國際組織非常重視對受檢者的防護，近幾年相繼出臺了新的相關要求，如：IAEA(2005)，WHO，PAHO電離輻射醫(yī)療照射的輻射防護 № RS-G-1.5；

ICRP(2004).Managing Patient Dose in Digital Radiation ICRP Publication 93；ICRP(1999).Pregnency and Medical Radiation ICRP Publication 84 ；

ICRP(1996).Radiological Protection and Safety in Medicine ICRP Publication 73 ；ICRP.A Guide for Medical Practitioners .A Web Module Produced by Committee 3等。

4.2 我國于2002年頒布實施了《電離輻射防護和輻射源安全基本標準》GB18871-2002，降低了放射工作人員和公眾的劑量限值，提出了新的要求。

4.3 在《電離輻射防護和輻射源安全基本標準》GB18871-2002頒布以后，我國已相繼頒布了對醫(yī)用X射線診斷設備的質(zhì)量控制檢測強制性行政規(guī)定和部分裝置的質(zhì)量控制檢測規(guī)范，為進一步保護受檢者提供了依據(jù)和技術保證。

4.4 隨著我國經(jīng)濟實力的加強和公眾自我保護意識的提高，新設備、新技術不斷涌現(xiàn)，設備不斷更新和增加，在新的情況下對防護提出了新的要求，對如何搞好受檢者防護提出了新的課題。

岳錫明簡介：

主任技師,專業(yè)從事放射衛(wèi)生防護、監(jiān)測、監(jiān)督、科研培訓及職業(yè)病危害評價等工作三十余年，第五屆衛(wèi)生部放射衛(wèi)生防護標準專業(yè)委員會委員。

觀察結果表明，金水寶聯(lián)合腎康注射液在降低24 h尿微量白蛋白及調(diào)節(jié)血脂方面的療效確切，說明二藥在保護腎功能，延緩糖尿病腎病的惡化等方面有較好作用，值得臨床進一步應用。

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