盧海霞，何 煒，耿桂靈

我國(guó)社區(qū)高血壓人群分級(jí)管理的研究進(jìn)展

盧海霞，何 煒，耿桂靈

高血壓病的累積人口在我國(guó)不斷增加，提高高血壓人群的整體生活質(zhì)量成為眾多醫(yī)療難題之一。分級(jí)管理模式的提出為社區(qū)高血壓患者提供了一條有效的干預(yù)管理方法，本研究將分級(jí)管理多年的進(jìn)展及存在的問(wèn)題進(jìn)行綜述，以期為社區(qū)高血壓管理提供參考和借鑒。

高血壓;分級(jí)管理;效果;社區(qū)

在我國(guó)，隨著人口老齡化、高血壓患病率的增長(zhǎng)、累計(jì)人口的不斷增加，如何利用有限的社區(qū)衛(wèi)生資源為社區(qū)高血壓人群提供更有效的健康衛(wèi)生服務(wù)，更好地滿足患者的衛(wèi)生服務(wù)需求，成為研究的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。高血壓社區(qū)分級(jí)管理的提出為解決這一難題提供了一條有效的途徑，90年代末期我國(guó)部分城市初步試行高血壓的社區(qū)分級(jí)管理，至今開(kāi)展 10余年［1］。2006年10月， 《社區(qū)高血壓防治手冊(cè)》(試行稿)正式提出了高血壓分級(jí)管理的方法和內(nèi)容。本研究根據(jù)文獻(xiàn)分析，對(duì)社區(qū)高血壓患者分級(jí)管理的研究進(jìn)展及存在的問(wèn)題進(jìn)行綜述，以期為社區(qū)高血壓管理提供參考和借鑒。

1 社區(qū)高血壓分級(jí)管理的開(kāi)展

高血壓的分級(jí)管理最先在上海［2］、杭州［3］、北京［4］及廣州［5］等大城市開(kāi)展。開(kāi)展的流程大致都是先通過(guò)對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行普查、問(wèn)卷、家訪、查閱社區(qū)醫(yī)院信息等獲取社區(qū)人群的基本健康信息內(nèi)容。在規(guī)范化測(cè)量血壓的前提下，根據(jù)世界衛(wèi)生組織分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)篩選出高血壓患者，對(duì)這類人群建立紙質(zhì)或電子健康檔案，再根據(jù)《社區(qū)高血壓防治手冊(cè)》管理方法進(jìn)行一、二、三級(jí)管理。

2 社區(qū)高血壓分級(jí)管理的效果

2.1 管理覆蓋率升高 杭州市潮鳴街道刀茅巷社區(qū)、長(zhǎng)慶街道水星閣社區(qū)的管理率為92.3%［3］;北京市朝陽(yáng)區(qū)內(nèi)三社區(qū)的高血壓患者管理率為89.7%［4］;山東濰坊社區(qū)高血壓患者的分級(jí)管理率達(dá)89.53%［6］。

2.2 健康知識(shí)知曉率、治療率、控制率提高 王軍秀等［7］研究表明，高血壓患者對(duì)相關(guān)健康知識(shí)的知曉率干預(yù)前為40.7%，干預(yù)后上升至78.6%。宋建華［8］等研究顯示，分級(jí)管理后高血壓人群的健康知識(shí)的知曉率上升。李元召等［9］、張文兵［10］的研究都表明干預(yù)后患者的高血壓防治知識(shí)的知曉率上升。

2.3 依從性提高，生活方式有所改善趙欣等［4］研究的234名干預(yù)對(duì)象在接受干預(yù)后，生活方式有不同程度的改善。李元召等［9］研究得出，干預(yù)組患者干預(yù)后的不良生活習(xí)慣與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。吳梅等［11］研究表明干預(yù)后高鹽高脂飲食、運(yùn)動(dòng)、遵醫(yī)服藥、血壓與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，飲酒、體質(zhì)指數(shù)、腹圍、三酰甘油有明顯改善 (P＜0.05)。

2.4 血壓下降 趙欣等［4］、谷曉寧等［12］的研究得出，分級(jí)管理能夠有效地降低血壓，血壓的控制率增高。袁麗華等［13］對(duì)社區(qū)高血壓患者通過(guò)連續(xù)5年的分級(jí)管理，血壓水平有明顯的下降，收縮壓平均下降了15.02 mm Hg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);舒張壓平均下降了10.31 mm Hg，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

2.5 并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率降低、生命質(zhì)量提高 阮曉楠等［6］研究得出，山東濰坊社區(qū)高血壓患者干預(yù)組的腦卒中發(fā)病率為198.73/10萬(wàn)，死亡率77.28/10萬(wàn);對(duì)照組的腦卒中發(fā)病率為222.23/10萬(wàn)，死亡率 80.81/10萬(wàn)。羅鐘利［14］研究表明，浦東新區(qū)濰坊街道高血壓并發(fā)腦卒中的概率由原來(lái)274.69/10萬(wàn)下降至234.33/10 萬(wàn)。沈妹［15］、王軍秀等［7］的研究得出，心腦血管疾病并發(fā)癥的發(fā)病率明顯低于分級(jí)管理干預(yù)前。李華英等［16］的研究結(jié)果得出該模式干預(yù)后能夠降低并發(fā)癥。

2.6 醫(yī)療費(fèi)用減少 周學(xué)富等［17］研究表明，分級(jí)管理后高血壓的治療成本減少58.12%。目前有關(guān)醫(yī)療成本的相關(guān)研究還很少，可能是因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用的研究過(guò)程中有很多混雜干擾因素，如:藥物的種類、血壓的級(jí)別、醫(yī)療保障的不同等使組間的均衡性較差。

由此可以得出，分級(jí)管理能夠有效地控制患者血壓，增強(qiáng)患者對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)，改善不良的生活習(xí)慣，培養(yǎng)健康的生活方式，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高高血壓人群的生活質(zhì)量［18］。

3 存在的問(wèn)題及展望

3.1 管理范圍狹窄、標(biāo)準(zhǔn)欠靈活、量化指標(biāo)不夠 社區(qū)高血壓人群分級(jí)管理所選擇的社區(qū)均是衛(wèi)生條件較好的社區(qū)，就整體高血壓人群而言，分級(jí)管理率還是很低。如閘北社區(qū)所有高血壓患者的分級(jí)管理率才達(dá)到10.22% ～16.24%［19］，另外在有些偏遠(yuǎn)地區(qū)還未正式開(kāi)展。王文等［20］很早就指出我國(guó)高血壓防治的關(guān)鍵在基層，因此應(yīng)加大分級(jí)管理的整體覆蓋率。注意運(yùn)用此模式的干預(yù)過(guò)程中需按照實(shí)際情況做調(diào)整，如氣候變化會(huì)出現(xiàn)血壓波動(dòng)，應(yīng)適當(dāng)增加隨訪次數(shù)，及時(shí)調(diào)整藥物和治療方案，尤其高危及極高?；颊撸?1］;多數(shù)老年人除了有高血壓外還兼有其他的慢性病 (如糖尿病)［22］，所以在干預(yù)過(guò)程中，應(yīng)注意按照患者的實(shí)際狀況進(jìn)行指導(dǎo)。與國(guó)外類似文獻(xiàn)相比，國(guó)內(nèi)研究評(píng)價(jià)效果時(shí)常運(yùn)用“有效”、“明顯改善”、“效果顯著”、“血壓控制在……以下”等很模糊的概念描述干預(yù)效果［3，11，21］，量化指標(biāo)還需加強(qiáng)，以后的研究中應(yīng)該采用更加直觀精確的評(píng)價(jià)方法。

3.2 自我責(zé)任感不強(qiáng)［23］，致使不良的生活行為改變困難 國(guó)際上高血壓非藥物療法的主要內(nèi)容包括:醫(yī)療人員開(kāi)展健康教育幫助患者改變不良生活方式，特別是限制高脂肪、高鹽及低鉀的攝入，減少吸煙、飲酒，增加活動(dòng)量，減少肥胖發(fā)生率等［24］。然而證據(jù)顯示我國(guó)現(xiàn)在處于發(fā)展階段，工作和生活的節(jié)奏都很快，人們的精神壓力很大，自我責(zé)任感不強(qiáng)，所以很多不健康的生活方式難以去除，健康教育也難以推行［25］。因此雖然生活方式和行為習(xí)慣的改變是高血壓防治最理想的措施［26－28］，但是實(shí)施過(guò)程需根據(jù)患者受教育水平［29］、性別［30］等開(kāi)展具有針對(duì)性的健康教育，增強(qiáng)患者的自我責(zé)任感。內(nèi)容除指導(dǎo)其定期測(cè)量血壓外，必要時(shí)還需進(jìn)行面對(duì)面指導(dǎo)，向患者推薦個(gè)性化的健康教育資料，和患者一起制定合理的飲食、鍛煉和其他需干預(yù)方面的計(jì)劃，增加患者的共同參與度［26］，使每位患者都能在深刻認(rèn)識(shí)到高血壓病最基礎(chǔ)治療為建立健康生活方式［31］，并且積極主動(dòng)地改正不良生活方式，主動(dòng)防治和預(yù)防肥胖［32－34］。

3.3 未充分發(fā)揮社區(qū)資源的作用 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是防治高血壓病的主要資源，所能提供給患者的社會(huì)支持在高血壓防治中起到舉足輕重的作用［35］。高血壓的治療需要堅(jiān)持終身服藥及改變不良的生活方式，而患者能否堅(jiān)持，除自身信念、意志外，還與家人、朋友的支持和幫助密不可分［36］。因此在實(shí)施分級(jí)管理的過(guò)程中，管理人員應(yīng)自身確立社會(huì)支持理念，強(qiáng)化患者已有的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，創(chuàng)建新的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)［37］。

3.4 在社區(qū)高血壓患者的分級(jí)管理中心理干預(yù)未充分體現(xiàn) 隨著國(guó)家對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重視及慢性病研究領(lǐng)域的擴(kuò)展，已有很多心理干預(yù)模式得到國(guó)內(nèi)外專家的認(rèn)證，在慢性疾病的控制和治療方面效果明顯。如聚焦解決模式，以良好關(guān)系為基礎(chǔ)，用“欣賞”的眼光看待患者，相信其能實(shí)現(xiàn)自己的疾病康復(fù)目標(biāo)［38］。Viner等［39］、Nakano 等［40］、駱 宏 等［41］在糖尿病、高血壓的干預(yù)中運(yùn)用此模式，取得較好的效果。此外跨理論模式［42］、賦能模式［43］、保護(hù)動(dòng)機(jī)理論［44］等對(duì)改變?nèi)藗兊牟涣夹袨橛兄笇?dǎo)意義。但在分級(jí)管理中，心理干預(yù)未能得到充分的應(yīng)用。因此我們可以嘗試將心理模式運(yùn)用到高血壓患者的分級(jí)管理干預(yù)中，探索其效果，尋找更好的社區(qū)高血壓護(hù)理干預(yù)模式為高血壓患者服務(wù)，還可以為以后社區(qū)高血壓的干預(yù)提供理論依據(jù)。

3.5 高血壓的一級(jí)預(yù)防待加強(qiáng)、動(dòng)態(tài)血壓應(yīng)引起重視 分級(jí)管理模式的重點(diǎn)是高血壓二級(jí)和三級(jí)預(yù)防，而高血壓是遺傳因素和環(huán)境因素長(zhǎng)期相互作用的結(jié)果［45］，高血壓前期與心腦血管病及代謝綜合征發(fā)生的關(guān)系相當(dāng)密切［46－49］，因此應(yīng)加強(qiáng)一級(jí)預(yù)防，以降低后期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。該模式測(cè)量血壓是按照國(guó)家高血壓防治手冊(cè)的要求定期測(cè)量，但忽略了動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)這一重要內(nèi)容。胡大一等［50］于2002年就指出動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)比診所血壓可能更強(qiáng)地提示預(yù)后，醫(yī)護(hù)人員及患者自身應(yīng)該重視動(dòng)態(tài)血壓水平的檢測(cè)。但實(shí)施過(guò)程中，運(yùn)用動(dòng)態(tài)檢測(cè)儀的可能性較小，因此社區(qū)衛(wèi)生人員可以考慮教會(huì)患者自我監(jiān)測(cè)血壓及記錄的方法［51－52］。

綜上所述，在整個(gè)實(shí)施過(guò)程中，可以嘗試運(yùn)用循證思維模式進(jìn)行干預(yù)，這種尋找問(wèn)題、查找實(shí)證的方法既可以提高干預(yù)者自身理論，又能加強(qiáng)干預(yù)效果［53］。今后的社區(qū)干預(yù)措施中，注意改善已經(jīng)存在的這些問(wèn)題，并且將一些成熟理論模式應(yīng)用于干預(yù)中必將有助于改善我國(guó)高血壓的防治現(xiàn)狀。

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Progress on Study of Classification Management of Community Hypertensive Patients in China

LU Hai－ xia，HE Wei，GEN Gui－ling.School of Nursing，Nantong University，Nantong 226001，China

The cumulative population of hypertension in China continues to increase，and how to improve the overall quality of life of hypertension has become one of many medical problems.Performance of classification management for the community hypertension patients provides an effective intervention.In this article we review the latest progress on study of classification management of community hypertensive patients.

Hypertension;Classification management;Effect;Community

R 197 R 544.1

A

1007－9572(2011)12－4010－03

南通市科技局重點(diǎn)課題(XA2009001－7);南通市應(yīng)用研究計(jì)劃課題(k2010071)

226001江蘇省南通市，南通大學(xué)護(hù)理學(xué)院

耿桂靈，226001江蘇省南通市，南通大學(xué)護(hù)理學(xué)院;E－mail:gengguiling@yahoo.com.cn

2011－08－18;

2011－11－03)

(本文編輯:閆行敏)