姚 蔚，張 倩，方 琦，張立娟，方銘喜

2型糖尿病血管并發(fā)癥與早期認(rèn)知障礙臨床相關(guān)性研究

姚 蔚，張 倩，方 琦，張立娟，方銘喜

目的 探討2型糖尿血管并發(fā)癥與早期認(rèn)知障礙的相關(guān)性。方法 選取119例2型糖尿病患者，根據(jù)血管并發(fā)癥情況分為3組 (A組為大血管并發(fā)癥組，B組為微血管并發(fā)癥組，C組為聯(lián)合血管并發(fā)癥組)，均測試血壓、空腹血糖 (FPG)、糖化血紅蛋白 (HbA1c)、總膽固醇 (TC)、三酰甘油 (TG)，并完成連線測驗、威斯康星卡片分類測驗 (WCST)、韋氏記憶量表測驗。結(jié)果 3組糖尿病患者的血糖、血脂、血壓、HbA1c水平間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.5);但3組患者的連線測驗、WCST、韋氏記憶量表中的短時記憶及瞬時記憶成績比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，且C組成績最差，B組成績次之;長時記憶方面，A組患者成績顯著優(yōu)于B、C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而B組與C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。結(jié)論 2型糖尿病患者聯(lián)合血管損傷較單純血管損傷的認(rèn)知障礙更加明顯;但與單純血管損傷相比，其微血管并發(fā)癥較大血管并發(fā)癥危險性增加。

糖尿病，2型;認(rèn)知障礙;糖尿病血管病變

隨著人口老齡化，癡呆給社會帶來了沉重的壓力，而糖尿病作為癡呆的獨立危險因素已經(jīng)得到廣大學(xué)者的認(rèn)同。但是，癡呆的最早期階段如果給予有效的干預(yù)可延緩其發(fā)生。同時，糖尿病引起癡呆的原因是多方面的，如果能了解糖尿病是如何加速早期認(rèn)知障礙的進展，那么將對認(rèn)知障礙的干預(yù)及延緩認(rèn)知功能減退的發(fā)生有重要意義。本研究通過對2型糖尿病(T2DM)患者血管并發(fā)癥與早期認(rèn)知障礙的關(guān)系進行臨床觀察，探討不同的血管并發(fā)癥對認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年7月—2010年11月在我院內(nèi)科住院治療以及門診就診的50～70歲的T2DM患者，應(yīng)用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表 (MMSE)對其進行篩查，選擇＞25分且排除癡呆者作為研究對象。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合世界衛(wèi)生組織 (WHO)1999年糖尿病診斷分型標(biāo)準(zhǔn)，均無嚴(yán)重低血糖發(fā)作和酮癥酸中毒，均為右利手，無酗酒史、相關(guān)神經(jīng)精神疾病史、服抗抑郁藥物史，排除:甲狀腺功能減退、中樞神經(jīng)損傷的局灶體征和 (或)相關(guān)影像學(xué)證據(jù)證實為腦卒中及其他引起中樞神經(jīng)損傷的疾病或病史，如腫瘤、感染、一氧化碳中毒、中樞神經(jīng)脫髓鞘疾病等。

根據(jù)血管并發(fā)癥情況 (如動脈粥樣硬化、糖尿病眼底病變、糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病變)，分為3組。A組:大血管并發(fā)癥組，40例，其中男22例，女18例;平均年齡(63.0±8.1)歲;受教育時間 (7.9±3.1)年;病程 (5.0±1.1)年。B組:微血管并發(fā)癥組，34例，其中男18例，女16例;平均年齡 (65.3±7.1)歲;受教育時間 (9.6±3.9)年;病程 (5.1±2.4)年。C組:聯(lián)合血管并發(fā)癥組，45例，其中男25例，女20例;平均年齡 (60.6±5.7)歲;受教育時間 (9.0±2.5)年;病程 (4.6±1.3)年。3組患者的年齡、性別、受教育時間、糖尿病病程間有均衡性。

1.2 方法 3組患者均進行頸動脈及椎動脈血管超聲檢查、眼底檢查、24 h尿清蛋白定量并計算其排泄率、四肢肌電圖檢查，根據(jù)檢查情況進行分組。測定認(rèn)知功能當(dāng)天清晨測血壓、空腹血糖 (FPG)、糖化血紅蛋白 (HbA1c)、總膽固醇(TC)、三酰甘油 (TG)。由兩位專職醫(yī)師負(fù)責(zé)認(rèn)知功能測定，包括:(1)連線測驗，主要測定被試者的注意力、心理活動的靈活性;(2)威斯康星卡片分類測驗 (WCST)，主要測定被試者抽象概括能力;(3)韋氏記憶量表，主要測定被試者的長時記憶、短時記憶和瞬時記憶。測定結(jié)果按規(guī)定給出原始分?jǐn)?shù)后查表轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計檢驗，多組間比較采用方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血壓、血脂、FPG和HbA1c的比較 3組患者血壓、血脂、FPG和HbA1c水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

2.2 認(rèn)知功能量表檢查結(jié)果 (1)連線測驗結(jié)果:A、B、C組患者完成測試所需時間分別為 (70.2±16.8)s、(79.9±12.4)s和 (82.3±15.1)s，3組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=13.96，P＜0.01);且C組測試所需時間與其他兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。(2)WCST成績比較:3組患者WCST測驗各類成績比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);其中C組成績最差，B組成績次之，組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。(3)韋氏記憶量表成績比較:3組患者的短時記憶、瞬時記憶成績比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)，其中A組各項均優(yōu)于其他兩組，C組相比較最差，組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);長時記憶方面，A組成績顯著優(yōu)于其他兩組 (P＜0.05)，但B組與C組相比較 (除外累加成績)差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表3)。

表1 3組患者血壓、血脂、FPG和HbA1c水平比較(±s)Table 1 Comparison of pressure，F(xiàn)PG，HbA1c，TC and TG in three groups

表1 3組患者血壓、血脂、FPG和HbA1c水平比較(±s)Table 1 Comparison of pressure，F(xiàn)PG，HbA1c，TC and TG in three groups

注:FPG=空腹血糖，HbA1c=糖化血紅蛋白;SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，TG=三酰甘油，TC=總膽固醇

組別 例數(shù) FPG(mmol/L)HbA1c(%)SBP(mm Hg)DBP(mm Hg)TG(mmol/L)TC(mmol/L)A組 40 7.01±1.01 6.24±1.15 140±15 81±8 4.43±1.021.86±0.35 B組 34 6.99±0.88 5.79±1.03 138±14 77±9 3.68±1.12 1.76±0.45 C組 45 7.10±0.71 6.40±1.20 136±15 78±7 4.08±0.98 1.80±0.37 F 2.44 4.07 7.43 8.68 4.35 9.28 P值值0.267 0.223 0.289 0.153 0.067 0.240

表2 3組患者WCST成績比較(±s)Table 2 The comparison of Wisconsion card sorting test in three groups

表2 3組患者WCST成績比較(±s)Table 2 The comparison of Wisconsion card sorting test in three groups

注:與 A組比較，*P＜0.05，△P＜0.01;與 B組比較，▲P＜0.05，◇P ＜0.01

組別 例數(shù) 分類次數(shù) 總錯誤數(shù) 堅持性錯誤數(shù) 堅持性錯誤(%)概括力水平(%)A組 40 4.2±1.1 26.0±15.8 14.3±6.2 12.1±3.0 51.2±11.9 B組 34 3.6±1.5* 32.7±12.9△ 16.9±5.4* 13.8±2.8* 48.9±12.7*C 組 45 3.2±1.9△▲ 40.4±16.7△◇ 20.7±6.9△◇ 15.3±3.3△▲ 46.0±10.8△▲F 0.022 0.011 0.002 0.038 0.001 8.97 23.04 18.79 12.07 11.29 P值值

表3 3組患者韋氏記憶量表成績比較(±s)Table 3 Comparison of Wechsler memory scale in three groups

表3 3組患者韋氏記憶量表成績比較(±s)Table 3 Comparison of Wechsler memory scale in three groups

注:與A組比較，*P＜0.05，△P＜0.01;與B組比較，▲P＜0.05，◇P＜0.01;表內(nèi)成績均為標(biāo)準(zhǔn)分

組別 例數(shù) 長時記憶1順數(shù)至100 100倒數(shù)至1總記憶商A組 40 9.0±2.1 10.1±1.8 10.3±2.1 9.5±2.0 8.9±1.9 9.3±2.0 6.2±1.8 8.4±1.3 7.7±2.7 9.6±2.1 99.0±10.7累加短時記憶圖片回憶 視覺再認(rèn) 視覺再生 聯(lián)想學(xué)習(xí) 觸摸測驗 理解記憶瞬時記憶(背數(shù))B組 34 8.5±3.0△ 9.4±2.2△ 9.9±1.9* 9.0±1.9* 8.5±1.7* 9.2±2.5* 5.9±2.0△ 8.3±2.0* 7.5±1.9△ 9.1±1.9△ 95.8±12.6*C組 45 8.3±2.5△ 8.9±1.9△ 9.6±2.5△▲ 8.6±2.3△▲ 8.0±2.8△◇ 8.7±1.7△◇ 5.7±2.3△ 8.1±2.0△▲ 7.4±2.2△▲ 8.8±2.3△▲ 90.4±15.4△◇F 5 10.90 P值 0.020 0.003 0.018 0.007 0.017 0.041 0.004 0.01值1.89 5.67 4.89 3.79 6.67 9.10 3.03 1.71 1.67 3.5 4 0.006 0.004 0.036

3 討論

近年來，糖尿病對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響已引起人們的重視，“糖尿病腦病”這一概念也被逐步豐富和完善，雖尚無標(biāo)準(zhǔn)定義，其基本可以概括為“糖尿病引起的認(rèn)知障礙和大腦的神經(jīng)生理及結(jié)構(gòu)改變”［1］。其發(fā)生發(fā)展是多種因素綜合作用的結(jié)果。本試驗是從糖尿病患者血管損傷角度分析不同的血管損傷對糖尿病腦病的影響。

有研究表明糖尿病患者認(rèn)知障礙具有自身特點，主要表現(xiàn)為學(xué)習(xí)能力下降，記憶功能減退，語言、理解、判斷能力受影響［2－3］。本研究中的3種認(rèn)知功能測定提示糖尿病患者因血管并發(fā)癥不同，在注意力、心理活動的靈活性、抽象概括能力、短時記憶以及瞬時記憶方面存在顯著差異，且微血管并發(fā)癥者測試結(jié)果顯著差于大血管并發(fā)癥者;但在長時記憶方面，微血管并發(fā)癥者及聯(lián)合血管并發(fā)癥者無顯著差異，表明微血管病變可能對長時記憶影響更為深遠。故本試驗表明糖尿病患者存在聯(lián)合血管損傷較單純血管損傷其認(rèn)知障礙衰退更加明顯;但與單純血管損傷相比，其微血管損傷較大血管損傷危險性增加，這也與左玲俊等［4］的研究結(jié)果相一致。其可能的機制是慢性高糖的毒性作用，使微血管的數(shù)目減少、基底膜增厚、葡萄糖轉(zhuǎn)運子 (GLUT－1)的表達減少，從而使腦組織血流灌注減少，對葡萄糖的攝入降低，導(dǎo)致缺氧性腦損傷和腦能量不足;另一方面，高血糖可引起線粒體功能障礙，并進一步激活凋亡相關(guān)蛋白，從而引起神經(jīng)元凋亡;此外，高血糖直接或間接作用于血管壁細胞和其基質(zhì)成分，引起內(nèi)皮細胞功能紊亂。這也與本研究發(fā)現(xiàn)的大血管損傷協(xié)同加重了微血管損傷對糖尿病腦病的發(fā)生相一致。糖尿病患者對認(rèn)知障礙，尤其是早期認(rèn)知障礙，也是通過血管損傷途徑，尤其是微血管損傷參與疾病發(fā)生發(fā)展過程的，其大血管損傷起到協(xié)同作用。但本試驗對于各個組間治療方法、血胰島素、C肽之間未進一步細分，現(xiàn)有試驗表明胰島素抵抗時可通過胰島素信號調(diào)節(jié)系統(tǒng)和胰島素降解酶作用，引起某些退行性神經(jīng)病變，從而影響中樞神經(jīng)功能［5］，而胰島素治療或急性提高胰島素水平可顯著改善認(rèn)知功能損傷［6］。但也有研究表明，高胰島素血癥時，即循環(huán)系統(tǒng)胰島素水平高者比胰島素水平低者MMSE測驗錯誤率更高［7］。

糖尿病認(rèn)知功能損傷不單是血管性癡呆［8］，其發(fā)生發(fā)展是體內(nèi)多種因素共同作用的結(jié)果，但微血管損傷在其發(fā)生發(fā)展過程中起到更為重要的作用，不僅通過其直接對腦細胞損傷所致，也可能存在微血管損傷和神經(jīng)元病變損傷共同的病理生理過程［9］，這也為更好地預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生、改善認(rèn)知功能及提高患者生活質(zhì)量提供了可能。

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4 左玲俊，徐俊冕，季建林，等.并發(fā)微血管病變的2型糖尿病患者的認(rèn)知功能研究［J］.中國臨床心理學(xué)雜志，2001，9(2):103－105.

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Clinical Relations between the Vascular Complication of Type 2 Diabetes and Mild Cognitive Impairment

YAO Wei，ZHANG Qian，F(xiàn)ANG Qi，et al.The Zhoupu Hospital of Pudong New Area，Shanghai 201318，China

ObjectiveTo explore the clinical relations between the vascular complication of type 2 diabetes and mild cognitive impairment.Methods 119 patients with type 2 diabetes were divided into three groups according to the vascular complications.Group A was macrovascular complication.Group B was microvascular complication.Group C was complex vascular complication.The three groups were tested pressure，fasting plasma glucose(FPG)，glycosylated hemoglobin(HbA1c)，cholesterol(TC)，triglyceride(TG)，Trail making test，Wisconsion card sorting test(WCST)，Wechsler Memory Scale(WMS).ResultsThe data of pressure，F(xiàn)PG，HbA1c，TC ，and TG in patients were no difference(P ＞0.05).But the test dates of Trail making test，WCST，short－ term memory and immediate memory in the three groups were significant difference(P ＜0.05).The data of the C group was worst.The B group was worse.About the long－term memory，the test dates of A group was best significantly compared with B group and C group(P＜0.05).There were no significant difference between B group and C group(P＞0.05).ConclusionThe mild cognitive impairment of type 2 diabetes was relative with the vascular complication.But the microvascular complication was more important compared with the macrovascular complication in the role of mild cognitive impairment.

Diabetes mellitus，type 2;Cognition disorders;Diabetic angiopathies

R 587.1

A

1007－9572(2011)12－4045－03

201318上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院內(nèi)分泌科 (姚蔚，方琦，方銘喜)，神經(jīng)內(nèi)科 (張倩，張立娟)

姚蔚，201318上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院內(nèi)分泌科;

E－mail:bngbeng1979@yahoo.com.cn

2011－06－12;

2011－11－15)

(本文編輯:劉莉)