黃奕江 龔 兵 侯金華 孫祥雷 龔雙慶 楊 雷

(解放軍第123醫(yī)院普外科，蚌埠 233015)

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡闌尾切除術(shù)從處理單純性闌尾炎擴展到化膿性闌尾炎甚至闌尾穿孔等合并嚴(yán)重化膿性腹膜炎的病例，但是針對腹膜后闌尾、闌尾周圍膿腫形成、闌尾根部與盲腸結(jié)合部壞疽等復(fù)雜闌尾炎和闌尾穿孔引起的急性化膿性腹膜炎的處理一直是外科微創(chuàng)手術(shù)的難點，對此類病例通常直接使用剖腹探查切口開腹手術(shù)。2006年8月～2010年8月，我院應(yīng)用腹腔鏡沖洗引流結(jié)合小切口剖腹手術(shù)處理這類病例17例，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組17例，男11例，女6例。年齡7～61歲，其中7～18歲3例，18～40歲7例，40～61歲7例。病程2小時～5天。入院時均有腹痛，有全腹壓痛及反跳痛等化膿性腹膜炎體征，體溫36.4～39.6℃，其中4例＞38.5℃。11例脈搏＞100次/分，其中2例出現(xiàn)神志淡漠等明顯休克征象，血壓＜90/60 mm Hg。B超檢查均提示存在不同程度腹腔積液，其中肝周、脾周、腸襻間、盆腔廣泛積液5例，盆腔積液6例。血白細(xì)胞 9.8～20.8×109/L，其中 9例 ＞15×109/L。中性粒細(xì)胞比率86.5% ～96.1%。合并高血壓病3例，冠心病1例，糖尿病1例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理 術(shù)前予以插尿管，不插胃管，常規(guī)術(shù)前靜滴抗生素。

1.2.2 手術(shù)方法 靜吸復(fù)合全麻。臍部穿刺建立人工CO2氣腹，壓力13～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，臍部置直徑10 mm trocar進(jìn)鏡探查，探明腹腔情況及闌尾病變后，于右下腹壁闌尾體表投影處做10 mm斜行切口，置直徑10 mm trocar為主操作孔(中轉(zhuǎn)剖腹時經(jīng)此孔小切口入腹)，左下腹部置入5 mm trocar為輔助操作孔。仔細(xì)探查闌尾情況，如發(fā)現(xiàn)闌尾情況復(fù)雜(如闌尾根部與盲腸結(jié)合部壞疽穿孔，嚴(yán)重的闌尾周圍膿腫形成無法完全鏡下分離，腹膜后闌尾伴周圍膿腫形成等)，無法通過腹腔鏡處理，則應(yīng)用本方法進(jìn)行操作。首先進(jìn)行腹腔沖洗引流，調(diào)整手術(shù)床為頭高腳低位，左側(cè)抬高15°，使膿液積聚于盆腔和右下腹，主操作孔置入吸引器，輔助操作孔置入扇形拉鉤拉開周圍腸管，吸引器吸凈膿液后大量生理鹽水沖洗至清亮，經(jīng)主操作孔切口行麥?zhǔn)锨锌谌敫剐嘘@尾切除術(shù)。1例盆腔闌尾周圍膿腫行下腹部正中小切口入腹手術(shù)，并通過腹膜外置、置入切口保護(hù)圈等措施預(yù)防切口感染，根據(jù)術(shù)中情況確定是否放置引流管(必要時置沖洗引流管)。關(guān)腹時應(yīng)用碘伏全層消毒切口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后予以常規(guī)靜滴抗生素，觀察腹部體征及引流管引流液性狀，腸功能恢復(fù)后逐步恢復(fù)飲食。5例置乳膠管引流，術(shù)后72 h后觀察無引流液且無明顯腹膜炎體征后拔除，3例因闌尾根部與盲腸結(jié)合部壞疽嚴(yán)重置沖洗引流管引流，拔管前查腹部B超，觀察無明顯腹腔積液后拔除。

2 結(jié)果

術(shù)中證實7例闌尾周圍膿腫形成，5例腹膜后闌尾伴根部穿孔，5例闌尾根部與盲腸結(jié)合部壞疽。腹腔內(nèi)均有膿液，其中1例7歲男性患兒闌尾周圍膿腫破潰，腹腔內(nèi)膿液多達(dá)500 ml。均伴有周圍組織不同程度粘連，在進(jìn)行腹腔鏡沖洗引流時，使用吸引器、無損傷抓鉗等器械鈍性分離闌尾周圍組織及粘連，闌尾周圍膿腫形成的病例鈍性分離粘連破入膿腔內(nèi)沖洗引流。手術(shù)時間54～92 min，平均73.1 min。術(shù)后排氣時間12～49 h，平均31 h。1例切口脂肪液化，1例切口感染，均予以加強換藥后逐漸愈合。住院時間4～10 d，平均7.1 d。病理報告9例急性化膿性闌尾炎伴周圍炎，8例急性壞疽性闌尾炎伴周圍炎。全部病例隨訪5個月～3年，平均1.9年，均未出現(xiàn)腸漏、粘連性腸梗阻、腹腔感染、門靜脈炎等并發(fā)癥。

3 討論

隨著腹腔鏡闌尾切除術(shù)的不斷成熟、發(fā)展，闌尾穿孔合并化膿性腹膜炎已經(jīng)可以應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡下視野寬闊，沖洗引流徹底，大大減少了因腹腔內(nèi)膿液導(dǎo)致的切口感染、腹腔內(nèi)膿腫形成等并發(fā)癥，較一般的開腹闌尾切除術(shù)治療穿孔性闌尾炎有明顯優(yōu)勢［1，2］。但遇到復(fù)雜闌尾時腹腔鏡下處理困難，且易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥［3］，常常中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，但存在諸多問題:①須使用較大的剖腹探查切口，創(chuàng)面較大，即使如此也很難確保沖洗引流的效果，容易出現(xiàn)殘余感染;②大的手術(shù)切口開關(guān)腹費時費力，且由于手術(shù)時間延長增大切口污染的可能;③此類手術(shù)切口感染的幾率高。此類手術(shù)使用較大剖腹探查切口的原因是:①腹腔內(nèi)膿液較多，只有較大的切口才能確保沖洗引流;②腹腔內(nèi)病灶復(fù)雜程度不明確，小切口可能無法處理。

降低切口感染發(fā)生率必須針對發(fā)生原因相應(yīng)加以采取措施。首先是膿液的影響，在剖腹手術(shù)過程中腹腔內(nèi)大量膿液隨時會溢出，一旦污染切口后即使反復(fù)應(yīng)用各種消毒液清洗也難以避免切口感染的結(jié)局。必須在剖腹前妥善處理膿液對切口的影響，通過沖洗縱然無法百分之百地清除膿液，也無法將沖洗液完全吸出體外，但通過大量生理鹽水的沖洗可大大降低腹腔內(nèi)液體的含菌量。通過沖洗引流，在后面的剖腹手術(shù)中即使有腹腔內(nèi)液體的沾染，也容易通過消毒液清洗殺滅。第二個影響因素是嚴(yán)重化膿壞疽的闌尾組織對切口的接觸污染，復(fù)雜穿孔性闌尾周圍組織炎癥重，操作相對較復(fù)雜，手術(shù)過程中容易使這些組織接觸切口組織，導(dǎo)致切口感染的發(fā)生。為解決此問題，我們在沖洗引流時在初步吸除膿液后對闌尾及周圍組織加強沖洗，盡可能降低剖腹手術(shù)時暴露出的組織含菌量，在打開腹膜后外置腹膜，將其與治療巾固定，然后置入切口保護(hù)圈，通過塑料隔膜徹底杜絕闌尾及周圍的膿液污染切口的可能。

腹腔鏡沖洗引流結(jié)合小切口剖腹手術(shù)需要注意的幾個問題:①術(shù)中沖洗引流必須徹底。闌尾穿孔產(chǎn)生的膿液一般較稀薄，容易吸除，但膿液也容易流至肝周、脾周、腸襻間等不宜沖洗的部位，沖洗過程中應(yīng)用大量生理鹽水反復(fù)沖洗這些易遺漏的死角，必要時多次轉(zhuǎn)換體位操作。②由于脾周、左側(cè)結(jié)腸旁溝等位置距主操作孔較遠(yuǎn)，觀察孔和主操作孔可根據(jù)需要轉(zhuǎn)換，以輔助操作孔牽拉周圍組織，以觀察孔置入吸引器，原主操作孔處置入腹腔鏡，務(wù)必充分沖洗引流腹腔內(nèi)各死角，力求沖洗徹底。③經(jīng)腹腔鏡探查明確闌尾及周圍組織情況，判斷是否確須結(jié)合剖腹手術(shù)，然后根據(jù)探查情況選取手術(shù)切口，不必拘泥于固定的切口模式，本組1例盆腔闌尾周圍膿腫破潰形成的急性化膿性腹膜炎，在徹底沖洗引流后以下腹部正中小切口入腹手術(shù)。但是如無特殊情況，仍應(yīng)以麥?zhǔn)闲鼻锌谌敫馆^佳。④在遇到復(fù)雜的闌尾周圍膿腫時，腹腔鏡器械鈍性分離不如剖腹手術(shù)手指分離便利，在周圍炎癥重的情況下強行使用腹腔鏡器械分離易引起不必要的損傷，所以我們不求完全剝離出闌尾周圍膿腫壁，僅局部突破后進(jìn)行必要的沖洗引流，盡可能清潔膿腔后剖腹手術(shù)，在其后的操作分離膿腫壁時隨時注意應(yīng)用吸引器吸除膿腫內(nèi)液體。本組1例發(fā)生切口感染，該病例系闌尾多發(fā)性壞疽穿孔，其中根部穿孔形成闌尾周圍膿腫，頭部穿孔形成化膿性腹膜炎，在腹腔鏡進(jìn)行徹底沖洗引流后清除腹腔內(nèi)膿液，但對根部的闌尾周圍膿腫未分入膿腔內(nèi)做仔細(xì)的清洗，導(dǎo)致在其后的剖腹操作中膿腔內(nèi)膿液污染切口，引起了切口感染，其感染的原因當(dāng)引以為教訓(xùn)。

本手術(shù)方法突出了腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢:①腹腔鏡探查明確病因及腹腔內(nèi)闌尾炎癥情況，避免傳統(tǒng)剖腹手術(shù)的盲目性;②腹腔鏡視角廣，可對腹腔內(nèi)各個死角進(jìn)行全方位的徹底沖洗，針對急性彌漫性腹膜炎沖洗引流效果確切;③準(zhǔn)確判斷腹腔內(nèi)情況對切口大小、方向的選擇具有指導(dǎo)意義。本手術(shù)方法亦突出了傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)勢:①針對復(fù)雜闌尾分離時術(shù)者有良好的觸感，鈍性分離效果佳;②盡管腹腔鏡視野開闊，但顯示器中二維圖像不如直觀下用手便于精細(xì)操作;③嚴(yán)重的闌尾根部穿孔，尤其是波及盲腸末端時須進(jìn)行較復(fù)雜的縫合操作，盡管我們也對條件較好的闌尾根部穿孔進(jìn)行鏡下縫合，但手工操作處理更確切可靠。腹腔鏡沖洗引流結(jié)合小切口剖腹手術(shù)治療急性化膿性復(fù)雜性穿孔性闌尾炎，是傳統(tǒng)手術(shù)與腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)各自優(yōu)勢的有機結(jié)合，安全有效，適宜臨床推廣。

1 王育和，劉家峰，徐大華，等.腹腔鏡與開腹闌尾切除術(shù)治療穿孔性闌尾炎的比較.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，12(12):1184－1185.

2 戎禎祥，劇永樂，陳小伍，等.穿孔性闌尾炎行腹腔鏡與開腹手術(shù)的療效對比分析.中國實用外科雜志，2004，24(9):560－561.

3 江 濤，周旭坤，李 平，等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)368例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6(3):193 －194.