丁 悅 綜述 賀石生 審校

(同濟大學附屬上海第十人民醫(yī)院骨科－脊椎微創(chuàng)中心，上海 200072)

經皮穿刺椎間孔鏡術(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)在局部麻醉下完成手術操作，術中創(chuàng)傷小、出血少、視野清晰，具有安全、對脊柱的穩(wěn)定性破壞小等優(yōu)點［1～3］，適應證較廣泛，近年來被廣泛應用于對腰椎退變性疾病的治療。本文就其發(fā)展史、操作方法及適應證、臨床應用、并發(fā)癥與預防做一綜述。

1 椎間孔鏡技術的發(fā)展史

1983年Kambin首次報道經后外側關節(jié)鏡下腰椎間盤切除術(arthroscopic micro discetomy，AMD)的關節(jié)鏡技術和設備。隨著光纖內鏡及手術器械的發(fā)展，1996年Ditsworth研制出經椎間孔入路的脊柱內鏡(transforaminal spinal endoscopy，TFSE)，可允許器械在工作管道內靈活操作。1997年Yeung研制出第3代脊柱內鏡(Yeung endoscopy spine system，YESS)，其入路與經皮髓核溶解術等入路相同。YESS技術強調先進行椎間盤內部減壓，建立一個盤內工作空間，然后再處理突出椎管或椎管外的髓核。2003年Hoogland研發(fā)出脊柱內鏡系統(tǒng)(Thomas Hoogland Endoscopy Spine Systems，THESSYS)，其倡導的THESSYS技術入路與YESS技術相似，不同點在其進針點離后正中線的距離比YESS技術更遠，與冠狀面的夾角也更小，尤其適用于游離或脫出的椎間盤突出。

2 PTED操作方法及適應證

2.1 操作方法

病人取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，給予適當的鎮(zhèn)靜止痛藥并逐層局部浸潤麻醉成功后，在C形臂X線機的輔助下首先將1根導針經椎間孔導入椎間盤，注入造影劑碘海醇、亞甲藍(3∶1)混合液，對椎間盤造影，并詢問患者是否感到根性疼痛，進行疼痛誘發(fā)實驗［4］;然后用不同大小的經皮軟組織擴張管道逐級擴張軟組織，對狹窄的椎間孔進行擴大成形;最后置入工作套管，椎間孔鏡經工作套管在直視下清除椎管內及椎間盤內的髓椎組織。

對PTED操作而言，有一個被叫做安全三角的重要解剖區(qū)域，也有一些人把它叫做 Kambin三角［5］，該三角區(qū)的前外側邊界由出口神經根組成，內側邊界延伸為硬膜囊外側緣，下位椎體上終板則被認為是三角區(qū)的下邊界［5，6］。YESS 技術即從安全三角處穿入椎間盤內進行操作，THESSYS技術也在安全三角的內下方工作。

2.2 適應證

目前，隨著手術醫(yī)生操作技術的熟練以及光纖內鏡手術器械的發(fā)展，經皮穿刺椎間孔鏡已能夠用于治療絕大多數脊柱病變，主要適應證包括:①通過正規(guī)保守治療無效的單純腰椎間盤突出癥;②極外側或脫垂游離不明顯的椎間盤突出［7］;③椎間盤突出超過雙側上關節(jié)突的連線［8］;④復發(fā)的椎間盤突出［9］;⑤全身情況不允許開放手術的椎間盤突出癥。

3 PTED在腰椎病變中的應用

PTED具有創(chuàng)傷小、對脊柱的穩(wěn)定性破壞小、可在直視下去除椎間盤組織等特點［10］，已被廣泛應用于臨床對腰椎疾病的治療。

3.1 對腰椎間盤病變的治療

3.1.1 對腰椎間盤突出癥的治療 Schubert等［11］報道PTED 558例，術后隨訪2年，根據視覺模擬評分法(VAS)術后優(yōu)良率達95.3%，術后未發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，也無感染病例，術后復發(fā)率僅為3.6%。Kafadar等［12］對42例PTED隨訪15個月，優(yōu)良率為77%，其中6例脫垂游離型效果尤其明顯，說明PTED可治療脫垂游離型椎間盤突出癥。Ahn等［13］對45例上位腰椎PTED隨訪:優(yōu)良率達77.8%，平均VAS評分由8.38分降至2.36分(P＜0.0001)。Kim等［14］報道53例(單節(jié)段34例，多節(jié)段19例)脫垂游離型椎間盤突出行可彎曲導針PTED，術前腿部疼痛VAS評分(9.32±0.43)分，術后(1.78±0.71)分，Oswestry功能障礙指數(the Oswestry disability index，ODI)術前(79.82 ±4.53)分，術后(15.27±3.82)分。由此可見，PTED治療腰椎間盤突出癥是一種安全、有效、復發(fā)率較低的手術。

3.1.2 對椎間盤源性腰痛的治療 除外影像學確診的神經根受壓引起的腰痛，由椎間盤本身結構及功能紊亂所致的腰痛即為椎間盤源性腰痛［15］。慢性椎間盤源性腰痛的治療比較困難，保守治療通常無法滿意地緩解疼痛［16］，PTED聯(lián)合射頻熱凝纖維環(huán)成形術能夠達到較滿意的治療效果。Tsou等［17］回顧分析113例采用該手術治療慢性腰椎間盤源性疼痛，隨訪2年:優(yōu)良率達73.5% 。李振宙等［18］采用PTED、射頻熱凝纖維環(huán)成形術治療25例經椎間盤造影證實的間盤源性腰痛，隨訪6～10個月:術前腰痛VAS評分(6.24±0.97)分，術后1周VAS評分(0.80±0.65)分，術后1、3、6個月 VAS評分均為0～2分，術后腰痛VAS評分較術前有明顯降低，且術后6個月內腰痛VAS評分無明顯反彈，術前伴有下肢疼痛不適的4例術后下肢癥狀均明顯緩解。按照Macnab評分標準，6個月隨訪后優(yōu)良率為92.0%(23/25)。對椎間盤源性腰痛的治療，PTED聯(lián)合射頻熱凝纖維環(huán)成形術能獲得較為滿意的療效。

3.1.3 對腰椎間盤突出癥術后復發(fā)患者的治療對于腰椎術后復發(fā)的患者，由于手術區(qū)的瘢痕粘連，再次手術并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增大，而傳統(tǒng)手術由于合并更大的組織創(chuàng)傷［1］，可能造成進一步的損害。Ruetten等［19］報道對87例傳統(tǒng)手術后復發(fā)性腰椎間盤突出癥行PTED，術后隨訪2年，79%的患者不再有腿痛，16%的人偶感疼痛，再次復發(fā)率僅為5.7%。Hoogland等［20］對238例復發(fā)性腰椎間盤突出癥進行前瞻性研究，結果表明:在2年隨訪期內，術后優(yōu)良率達85.71%，僅4.62%的患者效果不理想;VAS評分患者背部疼痛和腿部疼痛平均提高5.71分和5.85分。因此，PTED可以用于治療術后復發(fā)性腰椎間盤突出癥，手術并發(fā)癥少且通常能獲得較為滿意的療效。

3.2 對腰椎感染的治療

腰椎感染由于組織解剖結構較深，常給臨床治療帶來困難。Ito等［21］對15例經抗生素治療無效的椎體化膿性炎采用PTED進行清創(chuàng)灌洗處理，術后常規(guī)抗生素治療，所有病人在手術結束時即感疼痛減輕明顯，術后1周疼痛由術前VAS評分8.6分降至2.5分;C反應蛋白則由術前的4.00 mg/dl降至1.88 mg/dl;最后椎體融合13例;抗生素治療時間平均為3.7周。表明PTED能夠用于治療腰椎深部感染，縮短抗生素使用時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。3.3 對椎管狹窄的減壓

PTED還可聯(lián)合激光技術等一起使用，從而能對椎管狹窄進行減壓。Kambin等［2］對38例側隱窩狹窄行PTED，33例(87%)效果明顯，1例發(fā)生椎間盤感染，4例出現不同程度的下肢日光燒灼綜合征，但均為暫時性的，經過保守治療后恢復，表明PTED聯(lián)合激光可以有效安全地對椎管進行減壓，但操作時需要特別小心，以防止日光燒灼綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生。

4 PTED并發(fā)癥及預防

PTED主要的潛在并發(fā)癥包括:后腹膜血腫、腰骶神經根損傷、術后感染等。Ahn等［22］統(tǒng)計412例PTED，4例(0.97%)發(fā)生了后腹膜血腫，其中2例經保守治療好轉，2例經再次手術清除血腫。另外，術中腹腔臟器損傷、血管損傷，術后椎間盤炎，手術側肢體暫時感覺遲鈍［23，24］也有報道。

對于操作技術熟練、解剖基礎扎實的操作者來說，手術并發(fā)癥少見。術中保持患者及時準確的配合手術操作是預防神經根損傷的關鍵。另外，還可采用肌電圖的神經檢測，但肌電圖只能檢測運動不能檢測感覺，因此，并不能完全避免神經的損傷。

5 展望

PTED作為一種新型的脊柱微創(chuàng)技術，具有安全、術中創(chuàng)傷小、出血少、視野清晰、操作時很少干擾椎管及牽拉神經、術后瘢痕組織極少造成椎管及神經的粘連，若治療失敗行后路補救手術較為容易等優(yōu)點［25，26］，并且可結合射頻消融或激光技術，已被廣泛用于治療多種腰椎疾病。雖然PTED安全性高，但操作難度較大，學習曲線較長，對解剖知識要求較高，術中透視次數過多，因此，應當嚴格按照適應證選擇合適病人，慎重開展。

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