龔姿榕 龔一云 楊麗萍

1．成都軍區(qū)民族民間醫(yī)藥研究所，云南 昆明 650034;2．成都軍區(qū)22分部西站第一干休所，云南 昆明 650031

從宋代醫(yī)家錢乙，在其《小兒藥證直訣》中提出“腎主虛，無實(shí)也”的論點(diǎn)，明清醫(yī)家多宗其說，清代醫(yī)家江筆花明確寫出“腎無實(shí)證”之語。對慢性腎病的辨治，多拘泥于“腎無實(shí)證”之說，一直影響到現(xiàn)代。直到20世紀(jì)80年代末期，“全國中醫(yī)腎病學(xué)術(shù)會議”等才認(rèn)定水濕、瘀血、濕濁等實(shí)邪在腎臟疾病發(fā)生發(fā)展中的重要意義。此時辨證才臻于完善，其療效也相應(yīng)得到提高。同道專家認(rèn)為慢性腎病發(fā)病是多因素所致、多層次受累、多屬性表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)有實(shí)證、虛證和虛實(shí)夾雜癥［1]。在我們臨床實(shí)踐中，如何以虛實(shí)辨證論治慢性腎病，取得更高療效，仍是一個亟待解決的課題。根據(jù)我們臨床病例資料和體會，以虛實(shí)論治慢性腎病做如下探討。

1 慢性腎病實(shí)證

所謂“實(shí)”，指邪氣實(shí)。常見的實(shí)邪有：濕熱，辨證要點(diǎn)是小便短赤、舌質(zhì)紅苔黃厚膩干。常選茵陳、黃柏、蒼術(shù)、石韋、白花蛇舌草等;濕濁，辨證要點(diǎn)是小便渾濁、舌苔白厚腐膩。常選茵陳、藿香、厚樸、法半夏、茯苓、白豆蔻、通草等;風(fēng)濕，辨證要點(diǎn)是小便泡沫甚多，舌苔白厚，常選防風(fēng)、蟬蛻、僵蠶、葛根等;瘀滯，辨證要點(diǎn)是小便有血或?qū)嶒?yàn)室檢查見有紅細(xì)胞 (根據(jù)中醫(yī)出血必有瘀，瘀滯致出血的觀點(diǎn)而認(rèn)定)，或顏面皮膚呈深赤色，舌有瘀點(diǎn)、瘀斑或舌下絡(luò)脈怒張，常選桃仁、紅花、丹參、當(dāng)歸、水蛭等。

病案舉例

何某，女，32歲，癥見：顏面及四肢浮腫3個月，體倦乏力，納差，小便短赤，舌質(zhì)紅、舌苔黃膩，雙脈滑數(shù)。尿常規(guī)檢查：潛血 (++)，尿蛋白“++++”，紅細(xì)胞8～10個/HP，24小時尿蛋白定量18.6g，抗核抗體 (—)，腎活檢病理為IgA腎病 (局灶節(jié)段型)。中醫(yī)辨證為濕熱中阻夾瘀滯。處方：黃芪15g、白術(shù)10g、制半夏10g、丹參10g、水蛭10g、太子參15g、茯苓10g、茜草10g、石韋15g、白花蛇舌草30g、甘草6g、每日一劑，水煎服。

3周后尿常規(guī)陰性，24小時尿蛋白定量0.28g，四肢浮腫減輕，眼瞼微腫，體倦乏力好轉(zhuǎn)，飲食好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)紅、舌苔白膩，脈細(xì)稍數(shù)。上方去白花蛇舌草，加女貞子15g，旱蓮草15g，白蔻仁10g，貓須草20g，10劑，水煎服。以后在加減治療3月。半年后隨訪，病情穩(wěn)定。

2 慢性腎病虛證

所謂“虛”，指正氣虛。常見脾 (氣)腎陽虛和肝腎陰虛兩型。慢性腎炎以脾腎陽虛為多見，補(bǔ)脾氣常選補(bǔ)中益氣湯重用參芪，溫腎陽多用金匱腎氣丸，酌加淫羊藿、仙茅、巴戟天、紫河車、龜甲膠、鹿角膠等。肝腎陰虛型一般選用六味地黃丸或知柏地黃丸。血尿明顯加旱蓮草、仙鶴草、白茅根、生地榆、大小薊之類。

病案舉例

徐某，女，42歲。2008年10月15日初診。病史：患者1年前因顏面、眼瞼、四肢浮腫而去醫(yī)院檢查，西醫(yī)診斷為慢性腎炎，一直服用激素治療，效果不明顯，經(jīng)人介紹前來診治。現(xiàn)癥：顏面、眼瞼、四肢輕度浮腫，晨起眼瞼腫脹明顯，胸悶，氣短，乏力，畏寒肢冷，小便有泡沫，時有耳鳴、腰痛，舌質(zhì)淡苔薄白。尿常規(guī)檢查：尿蛋白“+++”。辨治：證屬脾腎陽虛，夾風(fēng)濕瘀滯，治以補(bǔ)益脾腎、治以祛風(fēng)通絡(luò)。處方：制附片30g(先煎)、桂枝15g、熟地15g、淮山藥30g、山茱萸15g、茯苓30g、澤瀉20g、黃芪50g、白術(shù)20g、淫羊藿20g、金櫻子30g、僵蠶20g、蟬蛻20g、水蛭5g、防風(fēng)12g、石韋20g、桑寄生20g、杜仲20g。每天1劑，水煎3次，三次藥液混合分3次服。

11月4日二診。已無耳鳴，腰痛減輕，晨起頭昏痛，小便仍有泡沫，脈沉弱。守上方加益母草30g、貓須草20g、繼服10劑。

11月25日三診。復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白“+”。效不更方，繼服上方。

次年3月21日復(fù)診。近4個月來一直服用上方加減治療，其間曾因感冒、勞累，病情雖有反復(fù)，但仍屬穩(wěn)定，自覺服中藥后身體抵抗力增強(qiáng)、感冒減少，畏寒肢冷已減，復(fù)查3次尿常規(guī)顯示：尿蛋白微量，紅細(xì)胞陰性。改用金匱腎氣丸和六味地黃丸鞏固善后。半年后隨訪，病情穩(wěn)定。

3 慢性腎病虛實(shí)夾雜證

虛實(shí)夾雜證為慢性腎病多見證候，有的實(shí)中夾虛，而以實(shí)證為主;有的虛中夾實(shí)，以虛為主;也有虛實(shí)并重者。至晚期多表現(xiàn)為正氣虛極、邪氣亢盛以致攻補(bǔ)兩難。治療要點(diǎn)辨清虛實(shí)消長，根據(jù)主攻緩急、虛實(shí)兼顧的原則遣方用藥。實(shí)中夾虛者，以攻邪為主，兼顧其虛;虛中夾實(shí)者，以補(bǔ)虛為主，輔以攻邪;虛實(shí)并重者，則虛實(shí)并舉，雙管齊下。

病案舉例

李某，女，40歲，2006年1月15日初診。顏面及雙下肢水腫半年余，極度乏力、蒼白、尿量減少，于2005年12月5日至20日，在省級醫(yī)院腎內(nèi)科住院，診斷為“慢性腎功能不全尿毒癥期、腎性貧血”。當(dāng)時 BUN19．6/L，SCr475umol/L，尿蛋白3g/L，Hb67g/L，RBC2.03×1012/L。建議血液透析治療?；颊咭蚪?jīng)濟(jì)條件所限未能進(jìn)行，來我所中醫(yī)門診治療?，F(xiàn)癥：顏面及雙下肢水腫，頭暈，神疲乏力，腹部脹滿，食后加劇，惡心嘔吐，尿少，大便已5日未解，終日臥床。閉經(jīng)2個月。查面色蒼白無華，氣短懶言，雙瞼及下肢水腫，舌質(zhì)淡白、苔黃厚膩，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：水腫、虛勞。辯證：濕濁穢毒內(nèi)停，致手足陽陰腑氣失降，脾不健運(yùn);膀胱氣化不利，水濕溢于肌膚。先治其標(biāo)：和胃降逆，通腑解毒，佐以益氣養(yǎng)血。處方：陳皮15g、半夏15g、生姜3片、竹茹15g、黃芩10g、雞內(nèi)金20g、枳實(shí)15g、厚樸20g、生大黃15g(后下)、茯苓30g、車前子30g(包煎)、黃芪20g、黨參20g、當(dāng)歸10g，每日1劑，水煎服。

1月25日二診：服上藥后二便增多，腹脹好轉(zhuǎn)，嘔吐減輕，可少許進(jìn)食。以上方加貓須草20g，服藥至2月底，小便通行，雙下肢水腫消退，眼瞼水腫輕微，體力漸增。病情好轉(zhuǎn)，又依證調(diào)方，改以益氣疏表透邪、降逆化濁、暢利下焦。改方：黃芪30g、黨參20g、荊芥15g、蟬蛻10g、藿香15g、黃連15g、半夏15g、雞內(nèi)金10g、紫蘇梗、紫蘇葉各15g、竹茹10g、橘紅15g、姜黃15g、澤瀉20g、茯苓30g、生大黃20g(后下)、厚樸10g、大腹皮10g、丹參15g、水蛭10g、貓須草20g。

上方服至1月后，顏面浮腫消退，大便通暢，嘔吐止，晨起惡心。每日已可室內(nèi)活動8—9個小時，舌苔薄黃膩。復(fù)查SCr260umol/L，BUN16.3mmol/L。血壓140/105mmHg。繼以上方加強(qiáng)通腑之力 (改生大黃25g、厚樸15g、加檳榔15g)，并加入益腎潛陽之品 (牛膝20g、決明子30g、菊花15g、桑葉15g)。每日一劑，水煎服。

上方服至6個月后，血壓120/90mmHg，已可獨(dú)立上二樓，大 便 每日 1—2次。復(fù) 查 SCr250umol/L，BUN5．8mmol/L，尿蛋白 0.3g/L，RBC2.85×1012/L，Hb93g/L。繼以上方加減調(diào)治2個月，月經(jīng)來潮，量色正常，可承擔(dān)輕體力勞動。每日外出散步1—2小時。湯藥改為每2日1劑，至3個月后停湯藥，半年后隨診病情仍穩(wěn)定。

4 討論

目前，西醫(yī)對慢性腎病的治療，主要依靠激素和免疫抑制劑。但存在的問題是，患者對激素容易產(chǎn)生依賴性，停藥或減藥時容易出現(xiàn)反復(fù)?，F(xiàn)已證明，其可加重血液的高凝狀態(tài)和促使患者自身腎上腺皮質(zhì)分泌功能的抑制和萎縮。至于免疫抑制療法，則存在著免疫反應(yīng)失敗的問題，其療效也令人疑惑。

關(guān)于對慢性腎病的中醫(yī)藥治療，從20世紀(jì)50年代開始，已廣泛運(yùn)用于臨床，但由于理論上的偏差，直到20世紀(jì)80年代，成效甚少。走了30多年的彎路，其源蓋出于不究典籍，偏信后世一家之言，囿于“腎無實(shí)證”之說，盡從虛治，付出的代價是高昂的。通過近年來的中醫(yī)臨床實(shí)踐證明，五臟皆有氣血陰陽與寒熱虛實(shí)，腎臟也不例外，也有虛實(shí)之分。有實(shí)證、虛證和虛實(shí)夾雜證的不同，要消除腎病的各種癥狀，促進(jìn)腎功能恢復(fù)，必須以辨證論治為指導(dǎo)，關(guān)鍵在于辨清虛實(shí)，在治療中辨別虛實(shí)消長情況，分別施治，尤為重要。

慢性腎病往往以水腫、蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，臨床觀察多出現(xiàn)脾胃證候，誠以腎為胃之關(guān)，關(guān)門不利而水聚為害。然水飲通過胃之受納、脾之運(yùn)化、肺之通調(diào)、腎之氣化，方能完成其代謝過程，其中脾胃為水液代謝之樞紐，故在辨清腎臟虛實(shí)基礎(chǔ)上，從脾胃論治多能收到良好效果。

慢性腎病病程較長，風(fēng)濕濁瘀日久入絡(luò)，耗氣傷陰損血，是病情頑固、不易根除之由。因此，臨證診治中強(qiáng)調(diào)絡(luò)脈瘀滯，采用活血化瘀、搜剔絡(luò)脈的蟲類藥，其療效又有所提高。

［1]黃學(xué)寬．郭子光臨床經(jīng)驗(yàn)集［M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：151．