曾化英 冉小燕

2湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院 肛腸外科 442000

我國(guó)老年人患膽結(jié)石在膽結(jié)石患者中占很大的比例，而老年人因?yàn)闄C(jī)體反應(yīng)差，癥狀不典型，病情往往較重，且病變復(fù)雜兼發(fā)病多容易發(fā)生多臟器衰竭，手術(shù)面臨的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更大，因此老年腹腔鏡膽囊切除患者圍手術(shù)期護(hù)理就變的更為復(fù)雜。我們?cè)陂L(zhǎng)期臨床工作中深切體到重視和加強(qiáng)圍手術(shù)期患者是手術(shù)成功和順利康復(fù)的重要保障，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1.材料和方法

1.1 材料 本組82例，其中男性36例，女性46例，平均年齡67.5歲，其中80歲以上6例。膽囊結(jié)石慢性膽囊炎74例，慢性膽囊炎急性發(fā)作8例，其中膽囊積膿7例。

1.2 多見(jiàn)并發(fā)癥 各類(lèi)高血壓54例，各種心血管病53例，2型糖尿病23例，慢性支氣管炎32例。

1.3 手術(shù)方法 所有病例在復(fù)合麻醉下，CO2氣腹下進(jìn)行，三孔或四孔操作。

1.4 結(jié)果 80例患者術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)明顯并發(fā)癥。腹部部切口一期愈合，七天拆線(xiàn)出院2例劍突下切口清度感染，經(jīng)抗炎治療后(10～12)天出院。

2.術(shù)前護(hù)理

2.1 護(hù)理評(píng)估 全面了解患者的身體情況，特別是心肝肺腎內(nèi)分泌等系統(tǒng)功能的狀況，對(duì)臟器功能儲(chǔ)備差的患者更要全面評(píng)估，充分考慮并發(fā)癥。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)患者進(jìn)行身體全面檢查，控制好原發(fā)病，按常規(guī)做好腹腔鏡術(shù)前準(zhǔn)備。

3.術(shù)后護(hù)理

3.1 一般護(hù)理

3.1.1 體位 全麻未完全清醒時(shí)，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，血壓平穩(wěn)后取半臥位，術(shù)后6小時(shí)清醒后，囑患者床上活動(dòng)減少并發(fā)癥。術(shù)后第一日，早期下床活動(dòng)［1］。

3.1.2 飲食 術(shù)后盡早進(jìn)食［2］，進(jìn)少量水或流質(zhì)飲食，如米湯、果汁;禁止食用不易消化和產(chǎn)氣食物，如牛奶、豆?jié){等過(guò)甜的食物，防止術(shù)后腸脹氣。術(shù)后第一天進(jìn)半流質(zhì)飲食，如米粥、蛋羹等，無(wú)不適者進(jìn)普食，以低脂飲食為主。

3.1.3 病情觀察 密切觀察生命體征的變化，尤其注意觀察呼吸的頻率和深度。保持患者呼吸道通暢，給予低流量吸氧，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。

3.1.4 腹部切口及引流管護(hù)理 觀察有無(wú)滲血、滲液等并發(fā)癥，若有出血，及時(shí)通知醫(yī)生。觀察腹腔引流管引流液的量、顏色和性質(zhì)，保持引流管通暢，如發(fā)現(xiàn)引流液增多，色鮮紅，含有膽汁樣物等異常情況，及時(shí)通知醫(yī)生。

3.2 不適或并發(fā)癥護(hù)理

3.2.1 惡心、嘔吐 這是術(shù)后最常見(jiàn)癥狀，多為麻醉反應(yīng)或術(shù)中腹腔內(nèi)灌注大量CO2，以及手術(shù)本身的刺激干擾胃腸道功能而致;也因術(shù)后用藥引起的胃腸道反應(yīng)。若頻繁的嘔吐伴有腹痛、腹脹等，提示腹膜炎等器質(zhì)性病變，按醫(yī)囑適當(dāng)使用止吐藥物。

3.2.2 腹腔內(nèi)出血 術(shù)后發(fā)生出血的原因多為術(shù)中鈦夾位置不妥或脫落、膽囊床滲血等。術(shù)后第1天嚴(yán)密觀察患者有無(wú)出血征象，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏等生命體征的變化。

3.2.3 膽汁漏 術(shù)后患者若出現(xiàn)劇烈的腹痛，腹膜刺激征明顯，伴黃疸，同時(shí)引流管排出大量膽汁樣液，提示膽汁漏，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)再次手術(shù)。

3.2.4 膽管損傷 這是手術(shù)最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多因術(shù)中誤將肝外膽管鉗閉、切斷而引起。若患者體溫逐漸升高，出現(xiàn)黃疸、腹膜炎體征，引流管引流出膽汁，均提示有膽管損傷，立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理［3］。

3.2.5 肩背部疼痛 因CO2存積所致。向患者解釋發(fā)生的原因，一般術(shù)后(3～4)日消失，必要時(shí)按摩肩部，協(xié)助患者做肩部運(yùn)動(dòng)，遵醫(yī)囑口服止痛片。

3.3 術(shù)后并發(fā)疾病的觀察及護(hù)理

3.3.1 并發(fā)心腦血管疾病 其中高血壓、冠心病等最常見(jiàn)。高血壓患者在手術(shù)期間，由于麻醉、全麻氣管內(nèi)插管、手術(shù)應(yīng)激等，可使血壓進(jìn)一步升高，術(shù)后對(duì)于嚴(yán)重高血壓或血壓在原基礎(chǔ)上明顯升高的患者，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓的變化，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速。

3.3.2 并發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病 肺氣腫、肺心病、肺部感染常見(jiàn)。對(duì)于呼吸系統(tǒng)的患者，氧氣吸入、霧化吸入是治療的主要手段，我們教會(huì)患者有效的咳痰方法，定時(shí)拍背、變換體位。加強(qiáng)呼吸患者早期下床活動(dòng)，協(xié)助患者清除呼吸道的分泌物。

3.3.3 并發(fā)內(nèi)分泌代謝性疾病 糖尿病的滿(mǎn)意控制不但是手術(shù)成功的先決條件之一，也是患者術(shù)后得以良好恢復(fù)的重要條件。因此術(shù)中術(shù)后需根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素的劑量，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察血糖、尿糖、尿酮體、電解質(zhì)及腎功能的變化，以使患者順利渡過(guò)手術(shù)期，盡快地康復(fù)。合并甲亢的患者術(shù)后注意觀察患者有無(wú)高熱脈快，煩躁、大汗、譫妄等，防止甲狀腺危象發(fā)生。

4.小結(jié)

老年膽結(jié)石患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥多，死亡率高，圍手術(shù)期護(hù)理比較復(fù)雜，通過(guò)加強(qiáng)圍手術(shù)期康復(fù)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥，明顯縮短患者住院時(shí)間，有效減少患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激從而提高外科手術(shù)治療效果，保證患者順利康復(fù)。

1 千春蘭，賈乾斌，等.高危膽結(jié)石患者圍手術(shù)期的護(hù)理［J］.中華實(shí)用醫(yī)學(xué)，2003，5，35(11):103.

2 閝健宇，樊華，等.加速康復(fù)外科理念在老年急診膽囊切除術(shù)患者護(hù)理中的應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2011，7，26(14):45.

3 閝健宇，樊華，等.加速康復(fù)外科理念在老年急診膽囊切除術(shù)患者護(hù)理中的應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2011，7，26(14):46.

4 張群.膽囊結(jié)石伴糖尿病圍手術(shù)期的護(hù)理［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生雜志，2006，22(2):56.