田生平 許漢標(biāo) 楊偉忠 楊海超 晏繼銀

(廣東省惠州市第三人民醫(yī)院泌尿外科，惠州 516002)

目前治療輸尿管結(jié)石首選體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、輸尿管鏡碎石術(shù)(ureteroscopic lithotripsy，URSL)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)等方法，但對(duì)于少數(shù)結(jié)石較大、較硬、輸尿管扭曲等上述方法失敗的輸尿管中上段結(jié)石，仍需要行開(kāi)放手術(shù)。腹腔鏡技術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)已基本取代了開(kāi)放手術(shù)［1］。我院2006年6月～2010年6月對(duì)51例困難的輸尿管中上段結(jié)石行后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組51例，男29例，女22例。年齡28～69歲，平均41.2歲。3例體檢發(fā)現(xiàn)，無(wú)臨床癥狀，余均有腰部疼痛或腎絞痛病史。病程6個(gè)月～12年。均經(jīng)B超、KUB平片、IVU或逆行造影、CT等檢查確診，輸尿管中段結(jié)石6例，上段45例;左側(cè)23例，右側(cè)28例;結(jié)石長(zhǎng)徑15～30 mm;患側(cè)均伴有腎盂積水，輕度10例，中度35例，重度6例。術(shù)前26例有ESWL史，7例有輸尿管鏡碎石史，結(jié)石未排出。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):ESWL、輸尿管鏡碎石失敗，輸尿管扭曲，患腎積水重、結(jié)石發(fā)生時(shí)間長(zhǎng)有粘連或伴有息肉的輸尿管中上段嵌頓性結(jié)石。

排除標(biāo)準(zhǔn):KUB提示結(jié)石較多、直徑＜5 mm，或有明顯粉碎跡象，由于息肉包裹無(wú)法排出者;有腹部及腹膜后手術(shù)史;腹水、腹膜炎、全身出血性疾患;過(guò)于肥胖者。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)X線檢查為結(jié)石定位，留置尿管，氣管插管全麻。健側(cè)臥位，三孔法操作。于腋中線髂嵴上2橫指處橫行切開(kāi)皮膚約2 cm，用中彎血管鉗鈍性分離腹壁各層肌肉，鉗尖刺破腰背筋膜進(jìn)入腹膜后間隙，術(shù)者右手手指經(jīng)切口進(jìn)入腹膜后腔向腹側(cè)推開(kāi)腹膜，鈍性分離并擴(kuò)大腹膜后腔隙(手指擴(kuò)張法)，手指引導(dǎo)下分別于腋前線肋弓下、腋后線12肋緣下置入10 mm trocar(術(shù)者右手位置)、5 mm trocar，腋中線切口置入10 mm trocar，分別置入相應(yīng)操作器械。在腹腔鏡監(jiān)視下調(diào)整trocar深淺，充氣后建立12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)壓力腹膜后氣腔。檢查無(wú)漏氣，無(wú)血管及臟器損傷后，以腰大肌、腎臟下極及后腹壁腹膜交界線作為標(biāo)志，打開(kāi)腎周筋膜，見(jiàn)到腎周脂肪，分離腎周脂肪囊，顯露腎下極，在腎下極內(nèi)側(cè)、腰大肌前方即為輸尿管的位置。繼續(xù)沿腎周脂肪與腰方肌、腰大肌間的疏松結(jié)締組織間隙(腰肌前間隙)向內(nèi)側(cè)游離，在腰大肌側(cè)緣找到并游離輸尿管?？梢?jiàn)輸尿管結(jié)石所在部位膨隆，分離鉗觸碰時(shí)有硬物感，用無(wú)創(chuàng)抓鉗鉗住結(jié)石上方輸尿管，在結(jié)石中上方表面用電鉤切開(kāi)輸尿管壁10～15 mm，鉗出結(jié)石，如較大，可先置入拾物袋，待手術(shù)結(jié)束時(shí)，拔出腋中線trocar，并經(jīng)此開(kāi)放切口取出結(jié)石。切除結(jié)石下方炎性肉芽增生組織并送病理檢查。將一F7雙J管在泌尿系平片前對(duì)比，經(jīng)結(jié)石所在水平的側(cè)孔向遠(yuǎn)、近端各置入一條支撐塑料導(dǎo)絲(尿管內(nèi)芯)，將雙J管上下端撐直，經(jīng)輸尿管切口分別向輸尿管遠(yuǎn)近端放入，放好后拔除雙J管導(dǎo)絲。輸尿管切口用5-0可吸收線全層縫合2～3針，縫合時(shí)管壁處注意邊距，以避免術(shù)后形成輸尿管狹窄。術(shù)后均經(jīng)穿刺孔留置腹膜后引流管1根。

2 結(jié)果

51例手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間55～200 min，平均90 min，出血量 10 ～100 ml，平均 30 ml。術(shù)后24～48 h拔除導(dǎo)尿管，無(wú)漏尿發(fā)生，3～5 d拔除腹膜后引流管。術(shù)后住院3～9 d，平均6 d。術(shù)后復(fù)查泌尿系平片及B超均無(wú)結(jié)石殘留。2周后在膀胱鏡下拔出雙J管。隨訪6～12個(gè)月，腰痛等癥狀完全緩解，B超提示39例腎積水消失，12例穩(wěn)定在中度積水水平，無(wú)輸尿管狹窄和結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

自1994年Gaur等報(bào)道后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)以來(lái)，因其創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)成為治療輸尿管結(jié)石的有效方法。但輸尿管結(jié)石首選ESWL、URSL或 PCNL等方法，目前大部分學(xué)者［1，2］認(rèn)為后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)需要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。我們認(rèn)為手術(shù)適應(yīng)證包括:①結(jié)石較大、質(zhì)硬、局部停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)(超過(guò)2個(gè)月)、有炎性息肉包裹不適合行ESWL及URSL和PCNL者;②ESWL效果不佳及URSL失敗者;③伴有輸尿管上段狹窄和畸形的結(jié)石。對(duì)于結(jié)石較大、質(zhì)硬、局部停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、有炎性息肉包裹的輸尿管結(jié)石，EWSL往往效果不佳，如果伴有輸尿管迂曲或結(jié)石下方輸尿管炎癥狹窄將導(dǎo)致入鏡困難。對(duì)于輸尿管上段結(jié)石，由于容易發(fā)生結(jié)石返腎而致URSL手術(shù)失敗率仍較高［3］。對(duì)于腎積水不多，腎位置偏高，腎盂輸尿管交界部扭曲、成角，且結(jié)石位于第3腰椎以下的輸尿管上段嵌頓結(jié)石，行PCNL往往難以到達(dá)結(jié)石部位。本組51例病史均在6個(gè)月以上，26例術(shù)前有ESWL史，7例有URSL史。如果術(shù)前已行ESWL治療，X線片提示結(jié)石較多、直徑＜5 mm，或有明顯粉碎跡象，由于息肉包裹無(wú)法排出的患者，可能無(wú)法完全取凈碎石［2］，我們認(rèn)為不適宜行腹腔鏡取石;另外，有開(kāi)放手術(shù)史、肥胖、全身出血性疾患等也不宜采用。

腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)有經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后兩種途徑，兩種方法各有其優(yōu)缺點(diǎn):經(jīng)腹腔途徑具有視野及操作空間大等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)中尿液、膿液等易污染腹腔而對(duì)腸道等腹腔臟器影響較大;經(jīng)腹膜后途徑［1］不進(jìn)入腹腔，此種入路泌尿外科醫(yī)師較熟悉，比經(jīng)腹腔更直接，更符合泌尿外科的手術(shù)原則，且不需切開(kāi)腹膜，不受腹腔內(nèi)臟器干擾，暴露簡(jiǎn)便，受限制少，能最大限度避免腹腔內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生，但也存在手術(shù)空間及視野相對(duì)狹小，操作稍復(fù)雜等缺點(diǎn)，早期開(kāi)展時(shí)難度較大，但隨著技術(shù)的逐漸成熟和操作經(jīng)驗(yàn)的積累，以上困難也得到了很好的解決。

術(shù)中尋找輸尿管及結(jié)石是手術(shù)關(guān)鍵，一般根據(jù)陸曙炎等［4］提出的“一肌二線三帶”的方法，識(shí)別解剖學(xué)標(biāo)志。我們認(rèn)為進(jìn)入后腹腔，以腰大肌、腎臟下極及后腹壁腹膜交界線作為標(biāo)志，打開(kāi)Gerota筋膜，分離腎周脂肪囊，顯露腎下極，腎下極內(nèi)側(cè)、腰大肌前方即為輸尿管的位置?？梢杂梅蛛x鉗觸壓解剖上輸尿管結(jié)石部位，大多有硬物感，分離此處可以找到輸尿管和結(jié)石。在輸尿管分離過(guò)程中動(dòng)作要輕柔，術(shù)中找到結(jié)石后，為防止結(jié)石上移返回腎盂，應(yīng)先控制其上方輸尿管，然后繼續(xù)游離并暴露結(jié)石，在結(jié)石中上方切開(kāi)輸尿管，取出結(jié)石。本組51例經(jīng)上述方法均成功取出結(jié)石，療效滿意，且未出現(xiàn)大血管、腹膜、胸膜損傷，無(wú)嚴(yán)重的高碳酸血癥和酸中毒等并發(fā)癥。目前對(duì)術(shù)后是否留置雙 J管仍有爭(zhēng)議［5，6］，放置雙 J 管的方法也各異，但多數(shù)學(xué)者［6，7］都認(rèn)為術(shù)后留置雙J管，間斷縫合輸尿管切口，可以保持輸尿管通暢，減少輸尿管漏，促進(jìn)切口早期愈合，同時(shí)縮短雙J管留置時(shí)間，減少手術(shù)部位輸尿管狹窄等并發(fā)癥。本組51例均輸尿管內(nèi)留置F7雙J管并縫合輸尿管切口，術(shù)后無(wú)漏尿出現(xiàn)，術(shù)后3～5 d拔除后腹膜腔引流管，2周后在膀胱鏡下拔出雙J管。因此我們認(rèn)為，只要掌握了腹腔鏡操作技巧，輸尿管內(nèi)留置雙J管及縫合切口是切實(shí)可行的，對(duì)減少并發(fā)癥的發(fā)生也是必要的。

本組資料表明，對(duì)ESWL、URSL、PCNL等方法治療效果欠佳或失敗的難治性輸尿管中上段結(jié)石，后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)是一種安全有效的微創(chuàng)技術(shù)。

1 楊江根，方烈奎，尹朝輝，等.經(jīng)腹與經(jīng)腹膜后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)的比較.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2006，6(11):883－885.

2 陳興屹，溫曉飛，仇廣明，等.嵌頓性輸尿管上段結(jié)石三種微創(chuàng)術(shù)式的療效比較.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2010，4(1):23－26.

3 楊中青，陳合群，祖雄兵，等.鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石9 7例報(bào)告.臨床泌尿外科雜志，2007，22(10):787 －788.

4 陸曙炎，陳建國(guó)，張煥興，等.后腹腔鏡手術(shù)治療泌尿系疾病(附23 例報(bào)告).中華泌尿外科雜志，1997，18(2):110 －112.

5 徐紅方，童雪芳，陸紅全，等.腹腔鏡下中上段輸尿管切開(kāi)取石術(shù).臨床泌尿外科雜志，2007，22(8):616 －617.

6 LeeWC，Hsieh HH.Retroperitoneoscopic ureterolithotomy for impacted ureteral stone.Int Urol，2001，8:391.

7 楊曉華，張紅東，雷相明，等.后腹腔鏡輸尿管上段切開(kāi)取石術(shù)25例報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10(4):315－316.