曹赟杰 宋廣來 徐仁芳 許賢林 何小舟

(蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院泌尿外科，常州 213003)

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrostomy lithotripsy，PCNL)是目前公認(rèn)的治療復(fù)雜性腎結(jié)石的有效方法。復(fù)雜性腎結(jié)石有相當(dāng)一部分為感染性結(jié)石，由于感染性結(jié)石一般具有體積大、合并腎內(nèi)感染、易出現(xiàn)并發(fā)癥等特點，因而對其施行PCNL具有一定的特殊性。2007年9月～2010年4月，我院采用經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療27例感染性腎結(jié)石，取得滿意效果，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組27例，男10例，女17例。年齡28～75歲，平均48歲。就診主要癥狀:均有腰部脹痛;肉眼膿尿11例;發(fā)熱15例，體溫37.8～39.5℃，多為弛張熱。左側(cè)14例，右側(cè)13例。21例患側(cè)腎區(qū)有明顯壓痛、叩痛，7例可觸及包塊。B超、KUB、IVU、CT平掃檢查，均示腎臟鹿角形、多發(fā)結(jié)石。結(jié)石長徑2.2 ～5.3 cm，平均2.8 cm;橫徑1.0 ～3.3 cm，平均2.4 cm。B超檢查均提示有腎積水，集合系統(tǒng)分離1.5～6.8 cm，平均3.9 cm。8例合并對側(cè)上尿路結(jié)石，其中4例輸尿管結(jié)石，4例腎結(jié)石。2例為孤立腎，1例對側(cè)腎萎縮。既往均有腎結(jié)石病史，1例2年前曾行同側(cè)腎臟PCNL，7例有同側(cè)腎盂切開取石或腎實質(zhì)切開取石手術(shù)史，9例近期在外院接受體外沖擊波碎石(ESWL)治療。實驗室檢查:19例血白細(xì)胞升高，(10～16)×109/L;18例尿白細(xì)胞1+～4+;8例腎功能不全，血肌酐 155～368 μmol/L，平均228 μmol/L(其中3例為對側(cè)腎臟缺如或萎縮，4例為對側(cè)輸尿管結(jié)石伴腎積水，1例合并糖尿病、高血壓);中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性14例，其中大腸埃希桿菌5例，變形桿菌3例，表皮葡萄球菌3例，金黃色葡萄球菌2例，糞球菌1例;術(shù)中穿刺膿液細(xì)菌培養(yǎng)13例，陽性9例，4例未培養(yǎng)出細(xì)菌，菌種與中段尿相似。合并糖尿病6例，高血壓8例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):直徑＞2.0 cm的腎結(jié)石，合并腎功能不全，腎盂切開取石術(shù)后、腎實質(zhì)切開取石術(shù)后和PCNL術(shù)后的殘余結(jié)石或復(fù)發(fā)結(jié)石，ESWL治療無效的腎結(jié)石。

病例排除標(biāo)準(zhǔn):未糾正的出血性疾病、重度糖尿病和高血壓者，嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全，無法耐受手術(shù)者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前均根據(jù)藥物敏感試驗靜脈滴注敏感抗生素或廣譜抗生素2～3 d，待癥狀好轉(zhuǎn)，尿常規(guī)基本正常后行手術(shù)治療。術(shù)前2 h內(nèi)再給予抗生素一次。

1.2.2 手術(shù)方法 在全麻下，取截石位做輸尿管逆行插管，插F6輸尿管導(dǎo)管，接無菌生理鹽水造成人工腎積水，留置導(dǎo)尿管。改為俯臥位，腹部墊枕，B超定位引導(dǎo)穿刺目標(biāo)腎盞，多選擇后組中下盞。穿刺針穿刺入目標(biāo)腎盞后拔出針芯見有尿液或膿性液體流出，留取尿液行細(xì)菌培養(yǎng)加藥物敏感性試驗，如明確穿刺入集合系統(tǒng)但無液體流出，可用注射器抽吸，或者先向穿刺針內(nèi)注入無菌生理鹽水后再抽吸。置入穿刺導(dǎo)絲，退出穿刺針，順導(dǎo)絲依次擴(kuò)張至F22，再推入F24經(jīng)皮腎鏡鞘，放置腎鏡。由于集合系統(tǒng)內(nèi)充滿膿液，往往視野不清，可采用EMS第三代超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)的負(fù)壓吸引功能清理膿液、膿栓及附壁膿苔，大塊壞死物質(zhì)可取石鉗取出，注意控制進(jìn)水壓力，保持低壓沖洗集合系統(tǒng)。獲得清晰視野后，找到結(jié)石，聯(lián)合使用彈道與超聲兩個系統(tǒng)，進(jìn)一步將結(jié)石粉碎并清除。檢查腎盞、腎盂及輸尿管上段無殘留結(jié)石后，順行置入F6雙J管，退出腎鏡，置入F20腎造瘺管并退出鏡鞘。4例同期行對側(cè)輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予抗感染、止血治療，密切觀察生命體征、腎造瘺管引流液顏色及引流量，術(shù)后3～5天復(fù)查KUB，如顯示無大塊殘留結(jié)石，梗阻已解除，造瘺管引流液色清，可拔除造瘺管;若殘余結(jié)石較大，則1周后沿原造瘺孔行二期經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，如尋找結(jié)石困難則建立第二通道后手術(shù)。術(shù)后4～6周拔除雙J管。

2 結(jié)果

27例均一期成功建立皮腎通道。一期結(jié)石全部取凈22例，手術(shù)時間20～110 min，平均55 min，術(shù)后住院7～11 d，平均8.6 d;3例殘留結(jié)石 ＞1 cm，1周后行二期取石，取盡結(jié)石，其中2例建立第二通道。一次手術(shù)結(jié)石取凈率81.5%(22/27)，總結(jié)石取凈率92.6%(25/27)。2例殘留結(jié)石為0.7 cm、0.8 cm，術(shù)后行 ESWL 1～2次后結(jié)石排凈。9例術(shù)后1～12 h體溫升高，38.0～40.0 ℃，其中6例無其他體征異常，無自感不適，予退熱、消炎、補(bǔ)液后癥狀6小時內(nèi)好轉(zhuǎn);3例結(jié)石較大(＞4 cm)、手術(shù)時間較長(＞90 min)者癥狀較重，出現(xiàn)血壓下降，75～92/38～65 mm Hg，心率增快至90～110次/min，有心慌、胸悶不適，考慮為全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，給予敏感抗生素、糖皮質(zhì)激素(地塞米松10 mg或氫化考的松200～300 mg)、擴(kuò)充血容量、升壓治療，癥狀在12～48 h內(nèi)好轉(zhuǎn)，體征恢復(fù)正常。術(shù)中、術(shù)后未出現(xiàn)大出血、腎周膿腫、鄰近臟器損傷等并發(fā)癥，1例術(shù)后3個月內(nèi)反復(fù)肉眼血尿，數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查明確腎動靜脈瘺，超選擇性動脈栓塞后治愈。27例術(shù)后隨訪2～24個月，平均10個月，復(fù)查腎功能、尿常規(guī)、B超、IVU或CT平掃。術(shù)后1個月復(fù)查8例腎功能不全者血肌酐降至112～219 μmol/L，平均 152 μmol/L，較術(shù)前平均值降低 76 μmol/L。25例B超檢查，示腎集合系統(tǒng)分離0～6.2 cm，較術(shù)前平均降低1.8 cm。

3 討論

感染性結(jié)石的患病率報告不一，一般認(rèn)為占尿路結(jié)石的10% ～20%［1］。傳統(tǒng) PCNL處理感染性腎結(jié)石往往須分二期手術(shù)，一期建立皮腎通道、引流，二期碎石、取石，雖提高了安全性，但患者需接受兩次手術(shù)，增加了患者的痛苦、住院時間以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2］。

近年來，隨著經(jīng)皮腎穿刺技術(shù)的成熟和碎石、取石設(shè)備的改進(jìn)，感染性腎結(jié)石的手術(shù)并發(fā)癥明顯減少，病死率及患腎切除率明顯降低［3］，使得一期手術(shù)治療感染性腎結(jié)石成為可行的選擇之一。本組27例行經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)，經(jīng)皮腎鏡通道建立后，用超聲吸引裝置在低壓或無壓力狀況下，清除黏稠的膿液、膿栓和附壁膿苔，再行超聲聯(lián)合彈道碎石和清石。由于EMS第三代超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)可兩種碎石功能同時切換，負(fù)壓吸引清石，大大提高了碎石清石效率，縮短了手術(shù)時間，并能保證術(shù)中低腎盂壓力狀態(tài)，因此手術(shù)安全性明顯提高［4］。

本組27例均一期成功建立皮腎通道，結(jié)石取凈率為92.6%，術(shù)中無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后9例菌血癥，其中3例符合SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，經(jīng)治療癥狀都迅速好轉(zhuǎn)，1例發(fā)生動靜脈瘺，DSA介入治療治愈。說明經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療感染性腎結(jié)石是安全可行的。

我們體會手術(shù)應(yīng)注意以下問題:①對尿檢或血常規(guī)提示感染的患者，應(yīng)術(shù)前2～3 d、術(shù)前2 h內(nèi)給予敏感抗生素或廣譜抗生素，懷疑感染性結(jié)石即使為陰性結(jié)果也建議常規(guī)使用抗生素2～3 d，因為感染性結(jié)石中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性率僅為24.2%［6］。②應(yīng)確保放置輸尿管導(dǎo)管到腎盂，可保證人工腎積水的效果，并有助于術(shù)中尋找腎盂和輸尿管，還可以引導(dǎo)順行留置雙J管。③穿刺點優(yōu)先選擇中盞，可同時處理腎盂和其他腎盞的結(jié)石，并且較容易通過腎盂輸尿管連接部進(jìn)入輸尿管以便處理輸尿管上段結(jié)石。如盞頸狹窄等原因致尋找結(jié)石困難，可建立第二通道操作，但建議在二期手術(shù)時建立，相對安全。本組2例二期手術(shù)時建立第二通道，順利取盡結(jié)石，無并發(fā)癥發(fā)生。④穿刺時往往由于腎盂腎盞內(nèi)充滿膿液、膿苔，堵塞穿刺針孔，拔除針芯后不見液體流出，可用注射器抽吸，或者向穿刺針內(nèi)注入少許無菌生理鹽水稀釋后，再用注射器抽吸，如見有混濁的液體吸出，即可證實穿刺針在腎盞內(nèi)。⑤操作中應(yīng)調(diào)低進(jìn)水壓力，應(yīng)隨時確保負(fù)壓吸引管通暢以免形成腎盂內(nèi)高壓。高壓狀態(tài)易增加細(xì)菌入血機(jī)會導(dǎo)致菌血癥、敗血癥，而且易形成腎周積液、腎周感染，文獻(xiàn)報道其發(fā)生并不鮮見［7，8］。⑥手術(shù)時間越長，出血、感染并發(fā)癥越多，因此不要一味追求清石率，應(yīng)盡量縮短手術(shù)時間，先行處理梗阻，打開通道，放置雙J管及腎造瘺管，起到內(nèi)引流和外引流作用，殘留結(jié)石可待情況允許后二期碎石。本組3例由于結(jié)石大、手術(shù)時間長，術(shù)后出現(xiàn)SIRS，應(yīng)引以為戒。⑦術(shù)中應(yīng)盡量清理掉膿液、膿苔，一般使用負(fù)壓吸引，也可低壓沖洗，對于大塊粘性膿苔、壞死物質(zhì)，可用取石鉗小心取出。這些炎性物質(zhì)的清理有助于獲得清晰視野，而且直接去除了細(xì)菌灶，可減少術(shù)后發(fā)熱、導(dǎo)管堵塞事件。⑧術(shù)后由于膿苔、碎石及血凝塊易致導(dǎo)管堵塞，引流不暢，應(yīng)注意保持造瘺管、導(dǎo)尿管通暢，必要時生理鹽水沖洗管道。根據(jù)我們的觀察，合并積膿的腎結(jié)石一般術(shù)后3～5天引流液顏色轉(zhuǎn)清。⑨部分患者術(shù)后出現(xiàn)SIRS，時間一般在術(shù)后12小時內(nèi)，其危險因素包括手術(shù)時間長、結(jié)石大、術(shù)前感染、多通道等［5］。本組3例SIRS均存在上述危險因素。因此，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征和神志變化，一有癥狀及時干預(yù)處理，否則將發(fā)展成為感染性休克、多器官功能衰竭。治療包括敏感抗生素、糖皮質(zhì)激素、擴(kuò)充血容量、升壓藥等，多數(shù)患者癥狀短時間內(nèi)即能糾正。

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