丁 全，陳世才，李忠東(1.北京潞河醫(yī)院臨床藥學(xué)室，北京 101149;.空軍總醫(yī)院藥學(xué)部，北京100036)

臨床藥學(xué)是醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展方向，在醫(yī)院藥學(xué)中的地位和作用是毋庸置疑的，但藥師剛開始到臨床為患者提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，往往很難找到工作的切入點(diǎn)以及自己的“位置”，這對(duì)開展工作造成了困擾。本文以筆者在心內(nèi)科和心胸外科2個(gè)相關(guān)科室的臨床藥學(xué)工作實(shí)踐，談?wù)勊帋熛屡R床的途徑和方法，供同仁們參考。

1 藥師到臨床前的準(zhǔn)備

1.1 必須深入學(xué)習(xí)并掌握藥學(xué)專業(yè)知識(shí)

作為一名專職臨床藥師，必須有豐富的藥理學(xué)、藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)等藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，尤其是抗感染藥可被制成緩釋制劑和控釋制劑[1]、哪些抗高血壓藥是長效制劑等，為指導(dǎo)患者合理用藥提供理論依據(jù)。系統(tǒng)學(xué)習(xí)《臨床藥理學(xué)》(李家泰主編)等專業(yè)書籍，并結(jié)合心血管科常用藥品說明書，熟悉藥物的藥理毒理、藥動(dòng)學(xué)、用法用量、不良反應(yīng)、藥物相互作用等，為參與臨床用藥做好準(zhǔn)備。

1.2 學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，掌握心血管系統(tǒng)疾病的治療學(xué)知識(shí)

藥師到臨床前，還必須了解臨床醫(yī)學(xué)、檢驗(yàn)學(xué)等相關(guān)臨床知識(shí)，了解心血管系統(tǒng)常見疾病的臨床治療基本原則，熟悉各項(xiàng)檢查及檢驗(yàn)指標(biāo)的目的和意義，并在以后的查房、參與臨床用藥過程中不斷豐富與提高，以便更好地融入到以醫(yī)生為主的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中去。

2 藥師到臨床后開展臨床藥學(xué)工作的途徑與方法

2.1 查房前或接觸患者前，要對(duì)患者的情況有所了解

在參與臨床查房或接觸患者前，先要認(rèn)真閱讀醫(yī)囑，清楚患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史及用藥情況，以便在查房過程中有所準(zhǔn)備，配合醫(yī)生的臨床思維，跳出傳統(tǒng)的藥學(xué)思維模式，根據(jù)患者的具體情況來選擇和調(diào)整藥物[2]。

2.2 查房時(shí)對(duì)醫(yī)生調(diào)整醫(yī)囑內(nèi)容能夠理解并解釋患者咨詢的藥學(xué)問題

藥師與醫(yī)生一道查房，醫(yī)生常根據(jù)患者的病情的變化隨時(shí)調(diào)整醫(yī)囑內(nèi)容，藥師一定要能理解醫(yī)囑調(diào)整的原因，并能從藥學(xué)理論角度解釋患者或醫(yī)護(hù)人員咨詢的藥學(xué)問題。1例女性患者，60歲，因胸悶氣短1周入院，診斷為冠心病、2型糖尿病、高血壓極高危。入院量血壓為160/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，患者平素一直口服復(fù)方利血平，血壓控制在140/90 mmHg左右，醫(yī)師把抗高血壓藥改為左氨氯地平5 mg，1日1次;纈沙坦80 mg，1日1次，口服?；颊哒J(rèn)為原來血壓控制良好，且服用藥物價(jià)格便宜，不理解為何換藥，故咨詢藥師。藥師認(rèn)為，復(fù)方利血平治療高血壓雖然有一定效果，但長期服用可能出現(xiàn)抑郁癥狀，為有效防止靶器官損害，要求每日24 h血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，這樣才可防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而致猝死、腦卒中或心臟病發(fā)作[3]。左氨氯地平1日1次給藥，作用可持續(xù)24 h;而患者為2級(jí)高血壓，為達(dá)到目標(biāo)血壓需抗高血壓藥聯(lián)合治療，可以降低各藥劑量，且使作用協(xié)同和互補(bǔ)，增強(qiáng)降壓效果并抵消彼此的不良反應(yīng)，同時(shí)利于重要器官的保護(hù)，加用纈沙坦后，可降低腎小球內(nèi)壓力，延緩腎功能減退。但纈沙坦在開始應(yīng)用時(shí)可能引起一過性腎損傷，應(yīng)在關(guān)注患者血壓水平的同時(shí)關(guān)注其血肌酐和血鉀情況。若血肌酐升高幅度低于30%，為預(yù)期反應(yīng)，無需停藥，若升高超過50%，則應(yīng)停藥觀察;密切監(jiān)測(cè)血鉀等電解質(zhì)指標(biāo)，起始階段1～2周監(jiān)測(cè)1次，以后定期復(fù)查，當(dāng)血鉀 ＞5.5 mmol·L－1時(shí)不宜使用。調(diào)整后藥物利于血壓達(dá)到目標(biāo)水平，逆轉(zhuǎn)靶器官結(jié)構(gòu)損害，并據(jù)此向患者解釋后，患者理解并接受了醫(yī)師的治療方案。

2.3 參與臨床用藥，提出合理化建議

1例男性患，49歲，因頸、胸腹外傷術(shù)后51 d，重癥肺部感染，椎體骨折脫位合并高位截癱入院。入院后3次痰培養(yǎng)均為銅綠假單胞菌，對(duì)阿米卡星和亞胺培南/西司他丁鈉(泰能)敏感。醫(yī)師考慮到患者重癥肺部感染，且為院內(nèi)感染，根據(jù)本院細(xì)菌流行情況及藥敏結(jié)果，聯(lián)合用藥，阿米卡星0.4 g，靜脈滴注，1日1次;亞胺培南/西司他丁鈉 500 mg，靜脈滴注，q8 h。3 d后，患者咳嗽、咳痰明顯減少。由于醫(yī)師第1次使用阿米卡星，認(rèn)為該藥物耳、腎毒性較大，遂停用，只用亞胺培南/西司他丁鈉。1周后，患者癥狀未改善，醫(yī)師認(rèn)為亞胺培南/西司他丁鈉用一段時(shí)間后，可能引起菌群失調(diào)，所以又停用亞胺培南/西司他丁鈉，改為阿米卡星0.4 g，靜脈滴注，1日1次。3 d后未見好轉(zhuǎn)，痰培養(yǎng)仍為銅綠假單胞菌，且對(duì)阿米卡星、亞胺培南/西司他丁鈉耐藥。醫(yī)師咨詢藥師，藥師認(rèn)為可能是長期感染，使用抗生素不規(guī)范，誘發(fā)細(xì)菌耐藥，銅綠假單胞菌表面形成了生物被膜，使被膜內(nèi)細(xì)菌能夠逃逸抗菌藥物的殺傷作用而耐藥。阿奇霉素可抑制生物被膜合成，促進(jìn)抗菌藥物滲透，與敏感藥物聯(lián)用有協(xié)同作用[4]，因此建議聯(lián)合口服阿奇霉素0.25 mg，1日1次;莫西沙星0.4 mg，1日1次。3 d后，痰量明顯減少，咳嗽減輕;2周后，痰培養(yǎng)無陽性菌感染，患者感染被控制，停用抗生素。本例藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn):針對(duì)細(xì)菌監(jiān)測(cè)結(jié)果及細(xì)菌耐藥機(jī)制，選用抗菌藥物，避免盲目停用、換用藥物而誘發(fā)細(xì)菌耐藥。

2.4 審核醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況及時(shí)與醫(yī)師溝通

臨床醫(yī)師雖熟知藥物的適應(yīng)證和用法用量，但對(duì)藥物的相互作用等其他相關(guān)藥學(xué)知識(shí)關(guān)注不多，這就需要藥師發(fā)揮自己的專業(yè)特長，給予補(bǔ)充。1例女性患者，66歲，因慢性心功能不全，一直口服地高辛0.25 mg，1日1次。入院后患者上呼吸道感染，因青霉素過敏，醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)用藥給予紅霉素腸溶膠囊250 mg，口服，1日3次。藥師認(rèn)為患者為老年女性，肝腎功能減退，且紅霉素抑制P-糖蛋白，可導(dǎo)致胃腸道地高辛吸收增加，腎臟排泄減少，從而使地高辛血藥濃度升高[5]，易致地高辛中毒，建議地高辛劑量應(yīng)減半，并注意臨床癥狀與心電圖監(jiān)測(cè)。醫(yī)師采納了藥師的建議，1周后，查地高辛血藥濃度為1.2 ng·mL－1，在有效濃度范圍，且心功能不全癥狀得到了有效控制。

2.5 總結(jié)臨床常見用藥問題，以講課的方式與醫(yī)師共同探討

對(duì)于醫(yī)生詢問的一些藥學(xué)基本概念，利用自己所學(xué)的專業(yè)知識(shí)和專業(yè)特長，進(jìn)行專業(yè)地解釋，如緩釋片和控釋片以及血漿半衰期和生物半衰期的區(qū)別等;查閱藥學(xué)專業(yè)書籍及相關(guān)文獻(xiàn)，把臨床用藥中遇到的問題和科內(nèi)常用藥物的藥理作用、藥代動(dòng)力學(xué)、用法用量、注意事項(xiàng)、藥物相互作用等做成課件，以講課的形式回饋給醫(yī)師，共同探討用藥中存在的問題及疑問，既加強(qiáng)了醫(yī)師、藥師之間的交流與溝通，又提高了醫(yī)藥人員的業(yè)務(wù)能力。

2.6 仔細(xì)閱讀常用藥品的說明書，向患者或醫(yī)護(hù)人員解釋其中的藥學(xué)問題

藥師要經(jīng)常閱讀?？瞥Ｓ盟幬锏恼f明書，對(duì)說明上的有關(guān)內(nèi)容要知道其來龍去脈，以便能隨時(shí)回答患者或醫(yī)護(hù)人員就說明書內(nèi)容所提出的問題。如心外科醫(yī)生在患者食管癌術(shù)后應(yīng)用止痛藥哌替啶時(shí)，對(duì)說明書上禁忌證之一即禁用于室上性心動(dòng)過速提出疑問，咨詢藥師。藥師答:哌替啶是人工合成阿托品類似物時(shí)發(fā)現(xiàn)的，有輕微的阿托品樣作用，可引起心搏增快，故禁用于室上性心動(dòng)過速。

2.7 對(duì)患者出院帶藥進(jìn)行用藥教育，以提高其出院后用藥的合理性與依從性

心血管內(nèi)科的患者主要以心血管疾病為主，多數(shù)患者年齡偏高，患病時(shí)間長，病情反復(fù)發(fā)作，多次住院，患者用藥品種多且需長期服藥。因此，加強(qiáng)用藥教育對(duì)于促進(jìn)合理用藥、改善患者生活質(zhì)量、延緩疾病進(jìn)展至關(guān)重要。如:1例患者男性，55歲，糖尿病，高血壓病史18年，血壓一般在160/90 mmHg左右，家中兄弟5人均患高血壓，認(rèn)為其高血壓是遺傳的，也不算太高，只是不舒服時(shí)才服藥。咨詢藥師:血壓不高時(shí)是否不用服藥?藥師解釋:糖尿病患者血壓應(yīng)控制在130/80 mmHg以下，抗高血壓藥應(yīng)該堅(jiān)持按時(shí)服用，長期服用，使血壓平穩(wěn)，血壓波動(dòng)比持續(xù)高血壓危害更大，患者表示理解，出院后一定按醫(yī)囑服藥。

3 結(jié)論

藥師初到臨床從事臨床藥學(xué)實(shí)踐，必須講究方法，結(jié)合自己的專業(yè)特長，在臨床實(shí)踐中不斷學(xué)習(xí)積累，加強(qiáng)與醫(yī)生、患者的交流與溝通，才能更好地、高效地提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，成為臨床治療團(tuán)隊(duì)中不可或缺的一員。藥師提供藥學(xué)服務(wù)和藥學(xué)監(jiān)護(hù)，有利于提高用藥水平、改善藥房工作、提高藥師的素質(zhì)和形象[6]。

[1]李忠東，張福成，高 和．我院藥師從事臨床藥學(xué)實(shí)踐的方法與體會(huì)[J]．中國藥房，2006，17(22):1752.

[2]朱 曼，孫 艷，郭代紅，等．臨床藥師開展以藥物相互作用為切入點(diǎn)的藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐[J]．中國藥房，2009，20(11):877.

[3]張石革．抗高血壓藥治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J]．中國藥房，2010，21(42):3948.

[4]王 睿．新編抗感染藥物手冊(cè)[M]．北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:16-18.

[5]王學(xué)彬，徐慧欣，黃 瑾，等．地高辛血藥濃度監(jiān)測(cè)及病例分析[J]．世界臨床藥物，2011，32(2):113.

[6]范裕兵．淺論藥學(xué)監(jiān)護(hù)與藥學(xué)服務(wù)[J]．中外醫(yī)療，2011，5(1):181.