劉昌偉 劉 暴

(中國協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院血管外科中心,北京 100032)

隨著腔內(nèi)介入技術(shù)的日新月異和腔內(nèi)材料的不斷更新,腔內(nèi)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的范圍逐漸擴(kuò)大,從 2000年 TASC(Transatlantic Inter-Society Consensus)到 2007年 TASCⅡ可以看出,腔內(nèi)治療的病例正在增加,腔內(nèi)治療的指征也逐漸擴(kuò)大,越來越多的血管外科醫(yī)師對(duì) TASCC、D級(jí)病變嘗試腔內(nèi)介入治療。本文結(jié)合我科多年的腔內(nèi)治療經(jīng)驗(yàn),對(duì)下肢動(dòng)脈閉塞腔內(nèi)介入的技巧進(jìn)行了總結(jié)。

1 掌握治療指征是成功的前提

下肢缺血的外科手術(shù)或腔內(nèi)治療的指征是針對(duì)重癥下肢缺血患者采取的積極救肢的方法,而對(duì)于癥狀較輕的患者,不應(yīng)過于積極采取外科手術(shù)。換言之,對(duì)于下肢缺血患者究竟是選擇外科手術(shù)或腔內(nèi)治療還是保守治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床癥狀而定,根據(jù)Rutherford分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)來選擇治療方法。一般情況下,0～Ⅱ級(jí)的病例,應(yīng)優(yōu)先考慮藥物治療和行走鍛煉,而對(duì)于 RutherfordⅢ～Ⅵ級(jí)的病例大多需要外科手術(shù)或血管腔內(nèi)的微創(chuàng)治療。

對(duì)于具有外科治療指征的患者,應(yīng)當(dāng)選擇傳統(tǒng)的動(dòng)脈旁路手術(shù)還是血管腔內(nèi)微創(chuàng)治療主要根據(jù)TASCⅡ(2007)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)而定。對(duì)于 TASC A、B和部分 C級(jí)病變,通常選擇血管腔內(nèi)治療為首選。腔內(nèi)治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和可重復(fù)性的特點(diǎn),尤其對(duì)于老年或不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)的患者,腔內(nèi)治療是一種很好的選擇。而對(duì)于 TASC D級(jí)的病例,血管腔內(nèi)治療的難度相對(duì)較大,遠(yuǎn)期通暢率也較低,多選擇傳統(tǒng)的動(dòng)脈旁路手術(shù)治療。由于下肢缺血患者多數(shù)伴有冠心病、高血壓、糖尿病等多器官病變,一般情況較差,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大,術(shù)前需要對(duì)病人的全身情況和病變特征進(jìn)行很好的評(píng)估,對(duì)于一般情況較差的患者,為降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),也可以嘗試血管腔內(nèi)支架治療。隨著腔內(nèi)治療產(chǎn)品的更新?lián)Q代,腔內(nèi)治療技術(shù)的不斷提高,TASC D級(jí)病變的腔內(nèi)治療效果已經(jīng)得到很大提高。

2 穿刺入路是腔內(nèi)治療成功的重要環(huán)節(jié)

根據(jù)不同病變經(jīng)皮穿刺入路部位的選擇也各有不同。例如,同樣是股腘病變,究竟是選擇順行穿刺還是逆行經(jīng)主動(dòng)脈分叉“翻山”路徑?這既取決于病變的嚴(yán)重程度,也取決于操作者的經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn),股淺動(dòng)脈中下段病變和膝下動(dòng)脈病變,可以選擇順行穿刺技術(shù),而股淺動(dòng)脈開口病變則應(yīng)選擇逆行穿刺。一般情況下,股動(dòng)脈順行入路適合股淺動(dòng)脈中遠(yuǎn)段及膝下動(dòng)脈病變;股動(dòng)脈逆行入路適合雙側(cè)主髂動(dòng)脈病變和對(duì)側(cè)股淺動(dòng)脈近端病變;上肢肱動(dòng)脈入路適合雙側(cè)主髂動(dòng)脈閉塞性病變;經(jīng)腘動(dòng)脈入路適合股淺動(dòng)脈開口端病變;多點(diǎn)穿刺入路將股動(dòng)脈入路和足背、脛后動(dòng)脈入路相結(jié)合,或股動(dòng)脈入路和腘動(dòng)脈入路相結(jié)合,或肱動(dòng)脈入路和股動(dòng)脈順行/逆行穿刺相結(jié)合,主要目的是將導(dǎo)絲通過全閉塞病變,并最終將導(dǎo)絲進(jìn)入閉塞遠(yuǎn)端的真腔。對(duì)于股動(dòng)脈順行入路、肱動(dòng)脈入路、腘動(dòng)脈入路以及足背、脛后動(dòng)脈入路,應(yīng)用 B超引導(dǎo)或路圖(road map)能大大提高穿刺的成功率,降低穿刺并發(fā)癥。

3 選擇合適的投照角度治療髂內(nèi)、外動(dòng)脈和股深、股淺動(dòng)脈分叉處病變

髂內(nèi)外動(dòng)脈分叉處的病變:左側(cè)病變,選擇右前斜位 30°左右,右側(cè)病變選擇左前斜位 30°左右;股深、股淺動(dòng)脈分叉處病變選擇同側(cè)斜位 30°～45°。

4 導(dǎo)絲/導(dǎo)管技術(shù)是腔內(nèi)治療的關(guān)鍵

目前,腔內(nèi)介入常用導(dǎo)絲是 0.035/0.018/0.014英寸,按照軟硬程度又分為硬導(dǎo)絲和軟導(dǎo)絲 2種類型。通常對(duì)于主髂動(dòng)脈狹窄性病變可以選擇0.035英寸軟導(dǎo)絲;對(duì)于主髂動(dòng)脈閉塞性或股淺動(dòng)脈病變,可能更適宜選擇 0.018英寸導(dǎo)絲;對(duì)于膝下動(dòng)脈狹窄/閉塞性病變,0.014英寸導(dǎo)絲更為合適。

通過狹窄尤其是閉塞性病變時(shí),是選擇導(dǎo)管好,還是使用球囊作為支撐更為合適,目前沒有統(tǒng)一的意見,總的原則是盡量讓導(dǎo)絲順暢地經(jīng)動(dòng)脈腔內(nèi)通過,或經(jīng)內(nèi)膜下到達(dá)遠(yuǎn)端真腔。必要時(shí),可以對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行塑形,以利于通過閉塞段病變。我們的體會(huì)是,利用新型球囊的配合,導(dǎo)絲更容易通過復(fù)雜和全堵病變。

5 對(duì)于慢性全閉塞(chronic total occlusion,CTO)病變的程度判斷

如何在術(shù)前或術(shù)中對(duì)閉塞段病變的程度及性質(zhì)有較好的判斷,需要血管外科醫(yī)生具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),通過病人的病程、癥狀以及術(shù)中造影,尋找可能降低病變級(jí)別的蛛絲馬跡。在這里我們提出一個(gè)“病變降級(jí)”的概念。例如,對(duì)于某些全堵病變(TASC D級(jí)),根據(jù)病史往往可以判斷其可能是在原有狹窄基礎(chǔ)上合并血栓形成,這樣的病例可以先采用經(jīng)溶栓導(dǎo)管直接溶栓的方法,將血栓堵塞部分溶解后,露出其狹窄的病變基礎(chǔ),由原 D級(jí)病變經(jīng)過溶栓處理可能降為 C級(jí)或 B級(jí),再行腔內(nèi)治療效果會(huì)更好。

6 內(nèi)膜下技術(shù)

內(nèi)膜下血管成形術(shù)(subintimal angioplasty,SIA)最早在 1989年由 Bolia命名,隨著腔內(nèi)治療越來越多地應(yīng)用于全閉塞病變,SIA的應(yīng)用范圍也在擴(kuò)大,并且成為治療 CTO病變最有利的方法。該技術(shù)最初應(yīng)用于股、腘動(dòng)脈閉塞,現(xiàn)在已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用。內(nèi)膜下技術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)是如何能使經(jīng)內(nèi)膜下的導(dǎo)絲再進(jìn)入到血管真腔內(nèi)。我們通常利用導(dǎo)管或?qū)?dǎo)管進(jìn)行修剪后用于內(nèi)膜下返回真腔的手段,效果較好。另外,還可以利用雙球囊切割技術(shù),即近遠(yuǎn)端分別置入球囊交匯后,擴(kuò)張開球囊,使兩球囊頂端相鄰處的內(nèi)膜撕開,實(shí)現(xiàn)經(jīng)內(nèi)膜下進(jìn)入遠(yuǎn)端真腔的目的。強(qiáng)生公司生產(chǎn)的 outback導(dǎo)管是專門用于內(nèi)膜下技術(shù)的輔助導(dǎo)管,可以將經(jīng)內(nèi)膜下的導(dǎo)絲支架引導(dǎo)進(jìn)入真腔。

7 雙導(dǎo)絲及雙球囊技術(shù)

最早雙導(dǎo)絲技術(shù)應(yīng)用在分叉處病變的腔內(nèi)治療中,將另一側(cè)動(dòng)脈保留一根導(dǎo)絲,主要目的是為防止球囊擴(kuò)張成形或支架植入時(shí),一旦對(duì)側(cè)血流受到阻隔,可即刻經(jīng)預(yù)置好的導(dǎo)絲進(jìn)行處理。現(xiàn)在我們也將該技術(shù)應(yīng)用在近端導(dǎo)絲無法通過閉塞段進(jìn)入真腔,自遠(yuǎn)端穿刺(即 Transpedal法)再置入導(dǎo)絲,利用遠(yuǎn)端導(dǎo)絲進(jìn)入真腔。

雙球囊技術(shù)是雙導(dǎo)絲技術(shù)的一個(gè)延續(xù),當(dāng)雙向?qū)Ыz匯合后,遠(yuǎn)近端分別進(jìn)入球囊,并在兩球囊匯合處同時(shí)擴(kuò)張,利用球囊的擴(kuò)張作用撕開內(nèi)膜,使內(nèi)膜下導(dǎo)絲進(jìn)入真腔。

以上介紹的是下肢動(dòng)脈閉塞腔內(nèi)治療的一些基本技巧,隨著治療經(jīng)驗(yàn)的不斷積累,會(huì)有出現(xiàn)更多的新方法、新技術(shù),每個(gè)醫(yī)生也會(huì)有各自的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。需要強(qiáng)調(diào)的是,在血管腔內(nèi)治療過程中應(yīng)當(dāng)牢記:病變是否適合腔內(nèi)治療、怎樣選擇合適的腔內(nèi)治療技術(shù)、如何做到“剛?cè)岵?jì)、收放自如”。