馬潞林 張 帆

(北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科,北京 100191)

以盡可能小的創(chuàng)傷和盡可能美容的切口完成手術(shù),是每個(gè)外科醫(yī)師的美好愿望。自 1987年 Mouret等完成了世界首例電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)后[1],外科學(xué)便進(jìn)入了一個(gè)全新的微創(chuàng)外科時(shí)代。隨后于1991年 Clayman等[2]首次應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)完成了腎切除術(shù),在此之后泌尿外科醫(yī)師在微創(chuàng)外科的道路上不斷探索,并逐漸成為了應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)解決患者病痛的先行者。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,加之外科醫(yī)師創(chuàng)造性的不斷展現(xiàn),單孔腔道腹腔鏡內(nèi)鏡手術(shù)(laparo-endoscopic single-site surgery,LESS)和經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生,使微創(chuàng)外科的發(fā)展再次向前邁進(jìn)了一大步,很有可能給外科領(lǐng)域帶來革命性的突破。LESS手術(shù)理論上的優(yōu)勢(shì)在于隱藏瘢痕而達(dá)到美容效果、減輕患者術(shù)后疼痛、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和減少手術(shù)切口相關(guān)并發(fā)癥等方面,目前該技術(shù)已經(jīng)得到外科醫(yī)師的認(rèn)可并得以應(yīng)用于臨床。本文就 LESS技術(shù)及其在泌尿外科的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀加以論述。

1 LESS的概念

LESS是指通過單一通道利用傳統(tǒng)腹腔鏡器械或新式器械設(shè)備進(jìn)行的微創(chuàng)手術(shù)操作,其中經(jīng)臍建立手術(shù)通道被大多數(shù)外科醫(yī)師采用,且可以隱藏瘢痕,稱為經(jīng)臍單孔腔鏡手術(shù) (umbilical laparoendoscopic single-site surgery,U-LESS)。需要特別指出的是,LESS的手術(shù)操作應(yīng)在內(nèi)鏡下于體腔內(nèi)完成,而不包括通過腔孔將組織或器官拉出體外進(jìn)行的操作[3]。

2 LESS的器械要求及改進(jìn)

相比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù),LESS手術(shù)對(duì)于器械的要求更高,其挑戰(zhàn)主要來源于:單孔多通道平行插入器械無法提供手術(shù)所需的器械三角關(guān)系;手術(shù)區(qū)域器械擁擠、器械互相沖突影響正常的手術(shù)操作;LESS手術(shù)中內(nèi)鏡角度的改變給術(shù)者造成的不適應(yīng)等[4]。為了應(yīng)對(duì)上述挑戰(zhàn),LESS所應(yīng)用的器械設(shè)備也在逐漸改進(jìn):

2.1 單孔通道

早期 LESS通道的設(shè)計(jì)多采用多個(gè)傳統(tǒng)腹腔鏡trocar同時(shí)插入臍部切口的方式,但此法在手術(shù)過程中器械穩(wěn)定性差,且無助于解決器械擁擠問題。隨后,新式設(shè)計(jì)的單孔通道逐漸出現(xiàn),它們可以允許多個(gè)腔鏡器械同時(shí)插入且具有良好的穩(wěn)定性,主要包括 Triport、Quadport、Uni-X單孔通道、Gelport等[5,6]。

2.2 內(nèi)鏡光源

隨著 LESS技術(shù)的發(fā)展,內(nèi)鏡光源的設(shè)計(jì)不斷更新,新式光源將內(nèi)鏡型號(hào)縮小至 5mm直徑,并將光纖電纜置于腹腔鏡尾部,有效解決了 LESS手術(shù)外部器械擁擠問題;另外,部分內(nèi)鏡采用流線型設(shè)計(jì),鏡頭部分可以彎曲,避免了光源與器械完全平行給術(shù)者帶來的不適感。

2.3 可彎曲器械

腹腔鏡可彎曲器械逐漸出現(xiàn),可彎曲抓鉗、持針器、剪刀等的使用重新提供了解剖手術(shù)區(qū)域所需要的器械三角關(guān)系,“預(yù)彎”器械(pre-bent instruments)是指在手術(shù)外部區(qū)域仍可彎曲的器械,這一器械的出現(xiàn)有助于解決手術(shù)外部器械擁擠、沖突的問題[4]。

2.4 其他

磁性錨定導(dǎo)引系統(tǒng)(magnetic anchoring and guidance system,MAGS)[7]、機(jī)器人輔助技術(shù)[8]等的應(yīng)用可能會(huì)給 LESS手術(shù)帶來嶄新的變化,并推動(dòng)LESS技術(shù)的發(fā)展,但是這些新技術(shù)現(xiàn)在仍處于試驗(yàn)階段。

3 LESS技術(shù)的發(fā)展

早在 1969年,婦產(chǎn)科醫(yī)師便對(duì)單孔腔鏡技術(shù)作了有益嘗試,Wheeless等[9]利用臍部小切口,在目視鏡輔助下對(duì)婦女進(jìn)行輸卵管結(jié)扎取得成功,這一技術(shù)被同行們認(rèn)可并得到推廣,最終完成了數(shù)千例此種手術(shù)[10]。進(jìn)入 20世紀(jì) 90年代后,隨著技術(shù)水平的進(jìn)步和醫(yī)療設(shè)備的改進(jìn),同時(shí)為滿足患者對(duì)外科手術(shù)更微創(chuàng)、更美觀的要求,單孔腔鏡技術(shù)得到不斷完善和發(fā)展。1991年 Pelosi等[11]采用經(jīng)臍單孔腔道技術(shù)成功施行了子宮、雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù),并在次年施行 4例單孔腔鏡宮頸上子宮切除術(shù)[12],作者在相關(guān)文獻(xiàn)中高度評(píng)價(jià)了 LESS手術(shù)降低 trocar相關(guān)并發(fā)癥、切口美觀、減少手術(shù)花費(fèi)等特點(diǎn),隨后各種單孔腔道內(nèi)鏡手術(shù)在普通外科、婦產(chǎn)科等領(lǐng)域被報(bào)道,LESS技術(shù)進(jìn)入了全面發(fā)展的新階段。

4 LESS手術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用現(xiàn)狀

2007年在墨西哥 Cancun舉行的世界腔內(nèi)泌尿外科學(xué)大會(huì)上,Rane等[13]報(bào)道了 LESS技術(shù)首次應(yīng)用于泌尿外科的案例。Rane等分別利用經(jīng)肋下和經(jīng)臍單孔通道成功施行了單純腎切除術(shù)和輸尿管切開取石術(shù),這成為 LESS技術(shù)進(jìn)入泌尿外科的開端。隨后,Raman等[14]在對(duì) 4例家豬模型成功試驗(yàn)完成經(jīng)臍單孔腎切除術(shù)的基礎(chǔ)上,應(yīng)用該技術(shù)對(duì) 2例無功能腎及 1例腎透明細(xì)胞癌患者施行手術(shù),在手術(shù)過程中,術(shù)者經(jīng)臍插入 3個(gè) trocar并利用可彎曲器械分離腎臟,3例人體手術(shù)平均手術(shù)時(shí)間 133 min(90～160 min),術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥,于術(shù)后 2天出院。此后,LESS所能完成的各種泌尿外科手術(shù)不斷涌現(xiàn),此項(xiàng)技術(shù)成為各個(gè)泌尿外科微創(chuàng)中心研究的熱點(diǎn)。

2008年,Desai等[15]成功應(yīng)用經(jīng)臍單孔腔鏡施行單純腎切除術(shù)和腎盂成形術(shù),術(shù)中使用了 Triport作為單孔通道,同時(shí)也應(yīng)用了單極電凝和超聲刀等傳統(tǒng)腹腔鏡器械,術(shù)者為 1例腎盂輸尿管連接部梗阻施行腎盂成形術(shù)時(shí)于左季肋部添加了 2 mm針孔通道用于插入抓鉗協(xié)助腎盂重建,手術(shù)耗時(shí) 160 min,術(shù)中出血 50m l,患者于術(shù)后 2天出院,此病例為泌尿外科領(lǐng)域首次報(bào)道的應(yīng)用 LESS技術(shù)進(jìn)行重建性手術(shù)。隨后,Kaouk等[16]也報(bào)道了利用 LESS技術(shù)施行 10例泌尿外科手術(shù)(腎切除術(shù) 1例,骶骨陰道固定術(shù) 4例,腎冰凍治療4例,腎活檢術(shù) 1例),術(shù)者分別應(yīng)用經(jīng)臍腹膜途徑和經(jīng) 12肋下后腹膜途徑插入多孔通道,術(shù)中使用了可彎曲器械等新式LESS器械,手術(shù)均順利完成,作者認(rèn)為LESS技術(shù)實(shí)施泌尿外科手術(shù)是安全、可行的。

在 LESS技術(shù)應(yīng)用于泌尿外科的早期,腎臟、腎上腺的手術(shù)報(bào)道較為多見。Castellucci等[17]報(bào)道了首例經(jīng)臍 LESS左側(cè)腎上腺切除術(shù),術(shù)者經(jīng)臍部切口插入 3個(gè) 5 mm trocar進(jìn)行操作,手術(shù)耗時(shí) 2 h,患者術(shù)后恢復(fù)良好,2天后出院。Gill等[18]報(bào)道了應(yīng)用 LESS技術(shù)施行活體供腎切取的初步經(jīng)驗(yàn),術(shù)者在手術(shù)過程中使用了 Hem-o-lok阻斷腎動(dòng)脈,Endo-GIA血管吻合器橫斷腎靜脈,4例供腎平均熱缺血時(shí)間 6.2min,移植腎植入受者體內(nèi)后功能正常,供者術(shù)后無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。2009年 Ganpule等[19]亦有 13例 LESS活體供腎切取術(shù)的報(bào)道,結(jié)果與之類似。Aron等[20]報(bào)道了 4例 LESS腎部分切除術(shù),術(shù)者應(yīng)用 Triport通道,并在腋前線通過 2 mm針孔通道插入抓鉗協(xié)助縫合腎臟,術(shù)中分別應(yīng)用Satinsky、Bulldong兩種器械阻斷腎門血管,中位熱缺血時(shí)間 20 min(11～29 min),1例術(shù)后出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤出血及肺栓塞。隨后,Kaouk等[21]發(fā)表了成功施行 7例經(jīng)臍和經(jīng) 12肋下兩種不同的LESS入路腎部分切除術(shù)的報(bào)告,該組手術(shù)中 5例使用 Uni-X通道、5 mm電鏡、預(yù)彎(pre-bent)及可彎曲器械,其余 2例使用 Triport通道及機(jī)器人輔助技術(shù),其中 1例因術(shù)中腫瘤切除后出血過多無法止血而改為傳統(tǒng)后腹腔鏡行腎縫合,余患者手術(shù)順利完成,術(shù)后無手術(shù)并發(fā)癥。Goel等[22]對(duì) 6例直徑 ＜3.2 cm的腎臟腫瘤進(jìn)行經(jīng)臍及經(jīng) 12肋下途徑 LESS腎臟腫瘤冰凍消融術(shù),冰凍時(shí)間(15±1.8)min,術(shù)后無明顯并發(fā)癥,隨訪 3個(gè)月所有患者殘余腫瘤無再生。近期,部分學(xué)者又相繼報(bào)道了合并腎靜脈瘤栓的腎癌根治術(shù)[23]、不阻斷腎血管的腎腫瘤部分切除術(shù)[24]等高難度的腎臟 LESS手術(shù)。

下尿路腔鏡手術(shù)由于視野狹小、解剖復(fù)雜等原因,在 LESS技術(shù)應(yīng)用于泌尿外科的初期報(bào)道較少,但隨著器械設(shè)備的改進(jìn)和操作者技術(shù)水平的提高,下尿路 LESS手術(shù)被更多的微創(chuàng)外科中心所報(bào)道。Kaouk等[25]選擇了 4例臨床分期 T1c期,無盆腔手術(shù)史且體重指數(shù) ＜35的前列腺癌患者施行經(jīng)臍單孔腹腔鏡前列腺癌根治術(shù),術(shù)中于臍部切開 1.8 cm,利用 Uni-X通道及可彎曲器械進(jìn)行手術(shù),4例平均手術(shù)時(shí)間 285min,其中切除病變前列腺平均需要195min,吻合尿道平均需要 66min,所有患者術(shù)后 3周以內(nèi)拔除尿管,無近期手術(shù)并發(fā)癥,1例術(shù)后 2個(gè)月出現(xiàn)尿道直腸瘺。Barret等[26]在實(shí)驗(yàn)尸體前列腺癌根治術(shù)的基礎(chǔ)上,對(duì) 1例低危前列腺癌行機(jī)器人輔助下 LESS前列腺癌根治術(shù),手術(shù)耗時(shí) 150 min,術(shù)中出血 500m l,成功保留了患者的雙側(cè)血管神經(jīng)束,術(shù)后病理回報(bào)切緣陰性。另外,Sotelo等[27]報(bào)道首例應(yīng)用經(jīng)臍 LESS技術(shù)進(jìn)行單純前列腺切除術(shù),Desai等[28]報(bào)道應(yīng)用臍下中線切口直接穿刺入膀胱置入 R-port通道進(jìn)行 LESS單純前列腺切除術(shù)。

Kaouk等[8]應(yīng)用機(jī)器人技術(shù)與 LESS技術(shù)相結(jié)合(R-LESS),通過經(jīng)臍 R-port通道插入機(jī)器人器械設(shè)備,成功完成 3例泌尿外科手術(shù),分別為前列腺癌根治術(shù)、腎盂成形術(shù)和根治性腎切除術(shù)。其中前列腺癌根治術(shù)耗時(shí) 5 h,出血量 250 ml,術(shù)后病理回報(bào)切緣陰性,總住院時(shí)間僅 36 h;腎盂成形術(shù)和根治性腎切除術(shù)手術(shù)時(shí)間分別為 4.5 h和 2.5 h,總住院時(shí)間為 50 h和48 h。此后該作者又報(bào)道了 R-LESS腎臟部分切除術(shù)[29]。White等[30]認(rèn)為,利用機(jī)器人技術(shù)完成 LESS手術(shù)可以彌補(bǔ)現(xiàn)階段 LESS器械的局限性,從而縮短LESS手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線,R-LESS可能是未來單孔腹腔鏡技術(shù)發(fā)展的方向。

隨著 LESS技術(shù)的普及和推廣,大宗病例報(bào)道也相繼出現(xiàn),Desai等[31]和 White等[32]分別報(bào)道了100例 LESS手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。Desai等[31]報(bào)道的 100例 LESS手術(shù)主要包括腎切除術(shù)(34例,包括單純腎切除、供體腎切除、根治性腎切除),單純前列腺切除術(shù)(32例),腎盂成形術(shù)(17例),腎部分切除術(shù)(6例)等,其中 4例轉(zhuǎn)為開放性手術(shù),3例轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù),其余手術(shù)均順利完成;單純腎切除術(shù)、供體腎切除術(shù)、腎盂成形術(shù)、單純前列腺切除術(shù)的平均手術(shù)時(shí)間分別為 145、230、236、113min,平均住院日為 2、2.9、2、3 d,作者認(rèn)為應(yīng)用 LESS進(jìn)行泌尿系統(tǒng)的切除性和重建性的手術(shù)均具有可行性,選擇適當(dāng)?shù)牟∪诉M(jìn)行 LESS手術(shù)可以降低中轉(zhuǎn)開腹、中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)腹腔鏡以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。White等[32]報(bào)道的 100例手術(shù)構(gòu)成與 Desai相似,其中腎臟手術(shù)74例,盆腔手術(shù) 26例,6例需中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù),此報(bào)道再次印證了 LESS在泌尿外科疾病手術(shù)治療中的可行性。

目前,有關(guān) LESS與傳統(tǒng)腹腔鏡的對(duì)照研究還處于起步階段,大多數(shù)報(bào)道為回顧性分析,病例數(shù)目有限。Raman等[33]應(yīng)用 22例傳統(tǒng)腹腔鏡腎切除術(shù)作為比較,回顧性分析 11例經(jīng)臍 LESS腎切除術(shù),比較項(xiàng)目主要為手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、麻醉藥用量、血紅蛋白變化、住院時(shí)間等,結(jié)果除術(shù)中出血量LESS組顯著低于腹腔鏡組外,其余兩組無明顯差異,作者認(rèn)為應(yīng)用 LESS可達(dá)到與傳統(tǒng)腹腔鏡相同的治療效果,且術(shù)后切口更加美觀。Raybourn等[34]的研究成果與其類似。Tracy等[35]報(bào)道 LESS腎盂成形術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡腎盂成形術(shù)相比,可縮短手術(shù)時(shí)間,減少麻醉劑用量,而術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等其他圍手術(shù)期參數(shù)無明顯差異。Canes等[36]對(duì)傳統(tǒng)腹腔鏡供腎切取和 LESS供腎切取各17例進(jìn)行回顧性分析,LESS組在術(shù)后止痛藥用量、重返工作時(shí)間、體力恢復(fù)時(shí)間、患者對(duì)手術(shù)瘢痕的滿意度等方面具有明顯優(yōu)勢(shì),體現(xiàn)出了 LESS手術(shù)美觀微創(chuàng)及術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn),術(shù)后 2組移植腎均功能良好,但 LESS組供腎平均熱缺血時(shí)間較腹腔鏡組延長。

5 總結(jié)和展望

目前,LESS手術(shù)的安全性和可行性已由大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究所證實(shí),而可以通過 LESS完成的手術(shù)也已經(jīng)基本涵蓋了泌尿外科常規(guī)手術(shù)的范圍。從現(xiàn)有的 LESS與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的對(duì)比研究來看,在手術(shù)效果和降低圍手術(shù)期并發(fā)癥等方面,兩者尚未體現(xiàn)出顯著性差異;LESS的優(yōu)勢(shì)僅體現(xiàn)在切口美觀、術(shù)后疼痛控制等很難量化的指標(biāo),而其在降低切口疝、切口感染等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間等方面的優(yōu)勢(shì)仍然處于理論階段,缺乏多中心大樣本量的前瞻性對(duì)照研究支持。但我們同樣應(yīng)該看到,LESS作為新興的尚處于探索階段的微創(chuàng)外科技術(shù),雖然還有諸多待完善之處,但是它與外科手術(shù)更微創(chuàng)、更美觀的發(fā)展方向是相符合的,隨著腔鏡技術(shù)設(shè)備的進(jìn)步和手術(shù)者自身素質(zhì)的提高,LESS技術(shù)很有可能被廣大患者和外科醫(yī)師接受并得到廣泛應(yīng)用。

1 Mouret P.How Ideveloped laparoscopic cholecystectomy.Ann Acad Med Singapore,1996,25(5):744-747.

2 Clayman RV,Kavoussi LR,Soper NJ,et al.Laparoscopic nephrectomy:initial case report.JUrol,1991,146:278-282.

3 Box G,Averch T,Cadeddu J,etal.Urologic NOTESWorkingGroup.Nomenclature of natural orifice translumenal endoscopic surgery(NOTES)and laparoendoscopic single-site surgery(LESS)procedures in urology.JEndourol,2008,22(11):2575-2581.

4 Stolzenburg JU,Kallidonis P,Till H,et al.Current status of laparoendoscopic single-site surgery in urology.World JU rol.2009 Aug 1.[Epub ahead of print]

5 Kommu SS,RanéA.Devices for laparoendoscopic single-site surgery in urology.Expert Rev Med Devices,2009,6(1):95-103.

6 Irwin BH,Rao PP,Stein RJ,et al.Laparoendoscopic single site surgery in urology.Urol Clin North Am,2009,36(2):223-235,ix.

7 Raman JD,Scott DJ,Cadeddu JA.Role ofmagnetic anchors during laparoendoscopic single site surgery and NOTES.JEndourol,2009,23(5):781-786.

8 Kaouk JH,Goel RK,Haber GP,et al.Robotic singleport transumbilical surgery in humans:initial report.BJU Int,2008,71:3-6.

9 Wheeless CR.A rapid,inexpensive and effectivemethod of surgical sterilization by laparoscopy.JReprod Med,1969,3(5):65-69.

10 Wheeless CR,Thompson BH.Laparoscopic sterilization.Review of 3600 cases.Obstet Gynecol,1973,42:303-306.

11 Pelosi MA,Pelosi MA 3rd.Laparoscopic hysterectomy with bilateral salpingo-oophorectomy using a single umbilical puncture.N JMed,1991,88:721-726.

12 Pelosi MA,Pelosi MA 3rd.Laparoscopic supracervical hysterectomy using a single-umbilical puncture(minilaparoscopy).J Reprod Med,1992,37:777-784.

13 Rane A,KommuS,Eddy B,et al.Clinical evaluation of a novel laparoscopic port(R-port)and evolution of the single laparoscopic port procedure(SLiPP).J Endourol,2007,21(Suppl 1):A 22-A23.

14 Raman JD,Bensalah K,Bagrodia A,et al.Laboratory and clinical development of single keyhole umbilical nephrectomy.Urology,2007,70:1039-1042.

15 Desai MM,Rao PP,A ron M,etal.Scarless single port transumbilical nephrectomy and pyeloplasty:first clinical report.BJU Int,2008,101:83-88.

16 Kaouk JH,Haber GP,Goel RK,et al.Single-port laparoscopic surgery in urology:initial experience.Urology,2008,71:3-6.

17 Castellucci SA,Curcillo PG,Ginsberg PC,et al.Single port access adrenalectomy.JEndourol,2008,22(8):1573-1576.

18 Gill IS,Canes D,Aron M,et al.Single port transumbilical(ENOTES)donor nephrectomy.JUrol,2008,180:637-641.

19 Ganpule AP,Dhawan DR,Kurien A,et al.Laparoendoscopic singlesite donor nephrectomy:asingle-center experience.Urology,2009,74(6):1238-1240.

20 Aron M,Canes D,Desai MM,et al.Transumbilical single-port laparoscopic partial nephrectomy.BJU Int,2009,103(4):516-521.

21 Kaouk JH,Goel RK.Single-port laparoscopic and robotic partial nephrectomy.Eur Urol,2009,55(5):1163-1169.

22 Goel RK,Kaouk JH.Single port access renal cryoablation(SPARC):a new approach.Eur Urol,2008,53(6):1204-1209.

23 Kopp RP,Silberstein JL,Derweesh IH.Laparo-endoscopic single-site(LESS)radical nephrectomy with renal vein thrombectomy:initial report.BMCU rol,2010,10:8.

24 Cindolo L,Berardinelli F,Gidaro S,et al.Laparoendoscopic singlesite partial nephrectomy without ischem ia.JEndourol,2010Oct 21.[Epub ahead of print]

25 Kaouk JH,GoelRK,Haber GP,etal.Single-port laparoscopic radical prostatectomy.Urology,2008,72(6):1190-1193.

26 Barret E,Sanchez-Salas R,Kasraeian A,et al.A transition to laparoendoscopic single-site surgery(less)radical prostatectomy:human cadaver experimental and initial clinical experience.J Endourol,2009,23(1):135-140.

27 Sotelo RJ,Astigueta JC,Desai MM,et al.Laparoendoscopic singlesite surgery simple prostatectomy:initial report.Urology,2009,74(3):626-630.

28 Desai MM,Aron M,Canes D,et al.Single-port transvesical simple prostatectomy:initial clinical report.Urology,2008,72:960-965.

29 Kaouk JH,Goel RK.Single-port laparoscopic and robotic partial nephrectomy.Eur Urol,2009,55(5):1163-1169.

30 White MA,Haber GP,Autorino R,et al.Robotic laparoendoscopic single-site surgery.BJU Int,2010,106(6 Pt B):923-927.

31 DesaiMM,Berger A,Brandina R,et al.Laparoendoscopic single site(LESS)surgery:initial 100 patients.Urology,2009,74(4):805-812.

32 White WM,Haber GP,Goel RK,et al.Single-port urological surgery:single-center experience with the first 100 cases.Urology,2009,74(4):801-804.

33 Raman JD,Bagrodia A,Cadeddu JA.Single-incision,umbilical laparoscopic versus conventional laparoscopic nephrectomy:a comparison perioperative outcomes and short-term measures of convalescence.Eur Urol,2009,55:1198-1206.

34 Raybourn JH 3rd,Rane A,Sundaram CP.Laparoendoscopic singlesite surgery for nephrectomy as a feasible alternative to traditional laparoscopy.U rology,2010,75(1):100-103.

35 Tracy CR,Raman JD,Bagrodia A,et al.Perioperative outcomes in patients undergoing conventional laparoscopic versus laparoendoscopic single-site pyeloplasty.Urology,2009,74(5):1029-1034.

36 Canes D,Berger A,Aron M,et al.Laparo-endoscopic single site(LESS)versus standard laparoscopic left donor nephrectomy:Matched-pair comparison.Eur Urol,2010,57(1):95-101.