黃 琴 左學(xué)平 陳秀玲

1.新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市第二人民醫(yī)院護(hù)理部，新疆 克拉瑪依 834009；2. 新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，新疆 克拉瑪依 834009

PDCA循環(huán)即管理循環(huán)，由美國(guó)著名的質(zhì)量管理專家戴明（W.E.Deming）博士于20世紀(jì)50年代初提出，故又稱“戴明循環(huán)”，簡(jiǎn)稱“戴明環(huán)”。PDCA循環(huán)，是英文計(jì)劃（Plan）、實(shí)施（Do）、檢查（Check）和處理（Action）的縮寫。PDCA循環(huán)理論最早應(yīng)用于企業(yè)管理，取得了良好的效果，被管理界公認(rèn)為有效的管理方法之一。PDCA循環(huán)是一個(gè)成功的理論，同時(shí)也是一個(gè)有效的管理方法，對(duì)提高質(zhì)量管理體系運(yùn)行的效果及效率十分重要。采用科學(xué)管理方法，將PDCA循環(huán)運(yùn)用到護(hù)理不良事件管理中，使各層護(hù)理人員能夠從已發(fā)生護(hù)理不良事件中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，對(duì)未發(fā)生事件進(jìn)行有效干預(yù)。保障患者安全是護(hù)理管理工作的重要目標(biāo)，護(hù)理不良事件管理則是護(hù)理安全管理的核心和重點(diǎn)。護(hù)理作為高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)系統(tǒng)，發(fā)生差錯(cuò)缺陷有時(shí)難以避免[1]。調(diào)查顯示，在醫(yī)療不安全的問(wèn)題中，護(hù)理安全問(wèn)題占40%[2]。隨著護(hù)理專業(yè)學(xué)科的發(fā)展，對(duì)護(hù)理管理工作要求科學(xué)化、規(guī)范化日趨迫切，為此筆者所在醫(yī)院將PDCA循環(huán)法引入護(hù)理不良事件管理中，經(jīng)過(guò)幾年來(lái)的實(shí)際運(yùn)用和不斷完善，護(hù)理不良事件管理工作逐步規(guī)范，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 計(jì)劃階段（Plan）

1.1 宗旨

對(duì)已發(fā)生護(hù)理不良事件能夠及時(shí)規(guī)范上報(bào)，正確處理，對(duì)潛在護(hù)理不良事件能夠具有一定預(yù)見性，及時(shí)干預(yù)。

1.2 目的

運(yùn)用科學(xué)、規(guī)范的手段管理護(hù)理不良事件。

1.3 程序

①建立護(hù)理不良事件報(bào)告管理系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱系統(tǒng)），實(shí)施組織規(guī)范管理。②創(chuàng)造鼓勵(lì)自愿報(bào)告護(hù)理不良事件氛圍。③收集上報(bào)不良事件，由系統(tǒng)作出分類、分析、總結(jié)評(píng)價(jià)，作出相應(yīng)干預(yù)及預(yù)警措施。

2 實(shí)施階段（Do）

2.1 建立護(hù)理不良事件報(bào)告管理系統(tǒng)

筆者所在醫(yī)院從2006年開始建立護(hù)理不良事件報(bào)告管理系統(tǒng)，成立醫(yī)院護(hù)理安全管理委員會(huì)，實(shí)施鼓勵(lì)護(hù)理不良事件自愿上報(bào)“非懲罰”與瞞報(bào)重罰相結(jié)合的處理原則。①確定醫(yī)院護(hù)理安全管理委員會(huì)組織成員，由內(nèi)、外、婦、兒、及重點(diǎn)科室護(hù)理管理人員形成，實(shí)施醫(yī)院護(hù)理安全管理委員會(huì)、科室護(hù)士長(zhǎng)兩級(jí)組織管理。②制定相關(guān)上報(bào)管理制度、應(yīng)急預(yù)案及各層面工作職責(zé)，規(guī)范護(hù)理不良反應(yīng)上報(bào)流程。③設(shè)計(jì)制作相關(guān)表格：根據(jù)界定范圍對(duì)壓瘡評(píng)估、壓瘡觀察記錄、跌倒、輸血輸液反應(yīng)、護(hù)理人員針刺傷及燙傷與其他意外事件表格，在簡(jiǎn)化上報(bào)程序的同時(shí)，避免遺漏重要信息。④制定護(hù)理意外事件配套的應(yīng)急預(yù)案，對(duì)已發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行系統(tǒng)及時(shí)干預(yù)，使事件責(zé)任人能夠正確應(yīng)對(duì)，降低或減少其形成的危害層面。

2.2 界定護(hù)理不良事件上報(bào)范圍

我國(guó)目前尚未對(duì)護(hù)理不良事件概念進(jìn)行界定，更多使用了護(hù)理差錯(cuò)或護(hù)理缺陷的概念，國(guó)內(nèi)護(hù)理學(xué)專家指出，患者在住院期間發(fā)生的壓瘡、跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸、窒息、燙傷、針刺傷、患者識(shí)別錯(cuò)誤、醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤、輸血輸液反應(yīng)以及其他與患者安全相關(guān)的非正常護(hù)理意外事件，均屬于護(hù)理不良事件[3]。筆者所在醫(yī)院界定護(hù)理不良反應(yīng)范圍為患者在住院期間發(fā)生跌倒、用藥差錯(cuò)、壓瘡、燙傷、管道滑脫及與患者安全相關(guān)的，已經(jīng)造成患者安全或潛在威脅患者安全的護(hù)理意外事件。按等級(jí)分為事故、差錯(cuò)、缺陷三個(gè)等級(jí)，制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)下發(fā)。

2.3 對(duì)各層護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)

對(duì)各級(jí)護(hù)理人員做專題培訓(xùn)，在院各護(hù)理單元中推行“鼓勵(lì)護(hù)理不良事件自愿上報(bào)無(wú)懲罰與瞞報(bào)重罰相結(jié)合” 的理念。宣傳護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告，無(wú)懲罰；采取請(qǐng)專家對(duì)護(hù)理不良事件進(jìn)行專題剖析；派送護(hù)理人員到上級(jí)醫(yī)院對(duì)此專題進(jìn)行學(xué)習(xí)；醫(yī)院專題業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)；科室安全會(huì)議；院內(nèi)網(wǎng)上不記名登載護(hù)理不良事件并分析原因等多種層面宣傳。

2.4 收集分析護(hù)理不良事件

通過(guò)鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件文化氛圍的逐步形成，筆者所在醫(yī)院護(hù)理不良事件報(bào)告由2006年以前的一年幾例，數(shù)量逐年增加到2010年的70例，報(bào)告內(nèi)容關(guān)鍵因素描述采取“5W1H”，即誰(shuí)（Who）、什么時(shí)間（When）、什么地點(diǎn)（Where）、發(fā)生了什么事（What）、為什么（Why）以及怎樣報(bào)告（How），使報(bào)告內(nèi)容逐步清晰、準(zhǔn)確。對(duì)上報(bào)護(hù)理不良事件筆者所在醫(yī)院采取每月總結(jié)，分析、評(píng)價(jià)，加強(qiáng)管理系統(tǒng)保密性，每季隱去科室、報(bào)告人姓名，選取代表型案例，運(yùn)用護(hù)理不良反應(yīng)管理系統(tǒng)流程，逐項(xiàng)對(duì)照相對(duì)護(hù)理規(guī)章制度，作出案例分析，查找案例發(fā)生的根本原因，同時(shí)提出改進(jìn)建議，并將以上內(nèi)容掛于院內(nèi)護(hù)理教育網(wǎng)上，同時(shí)作為科室安全學(xué)習(xí)案例，實(shí)行不良事件的不同科室，不同級(jí)別護(hù)理人員共享。

2.5 瞞報(bào)重罰

目的在于強(qiáng)制報(bào)告預(yù)警事件，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員對(duì)他們的行為負(fù)責(zé)，而對(duì)那些漠視患者安全的人員給予懲罰。

3 檢查階段（Check）

3.1 核查系統(tǒng)缺陷

制度需要進(jìn)一步補(bǔ)充、完善，制度執(zhí)行力不到位，流程尚需與實(shí)際操作磨合，可操作性欠缺，應(yīng)急預(yù)案尚需培訓(xùn)，報(bào)告內(nèi)容局限于給藥、壓瘡、輸液反應(yīng)，對(duì)管道滑脫、藥物外滲、跌倒等于護(hù)理密切相關(guān)不良事件未引起足夠重視。報(bào)告表格設(shè)計(jì)不完善。

3.2 核查個(gè)體

一般情況下，臨床上發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)事故常常難以隱瞞，不得不上報(bào)[4]。但是由于長(zhǎng)期以來(lái)，從臨床護(hù)理人員到管理層對(duì)護(hù)理缺陷、差錯(cuò)的認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為發(fā)生護(hù)理不良事件是護(hù)理人員疏忽大意，工作缺乏責(zé)任心，甚至是個(gè)人品行問(wèn)題。而系統(tǒng)實(shí)施鼓勵(lì)不良事件主動(dòng)上報(bào)無(wú)懲罰與瞞報(bào)重罰制度，使護(hù)理人員在發(fā)生不良事件時(shí)產(chǎn)生嚴(yán)重心理矛盾，個(gè)人心理壓力增大。

4 處理階段（Action）

系統(tǒng)將每次監(jiān)控檢查掌握的信息，召集兩級(jí)管理組織及時(shí)召開會(huì)議修訂完善訂入有關(guān)制度，并在全院護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上進(jìn)行雙向信息反饋，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，分析原因，提出可執(zhí)行性干預(yù)措施。對(duì)上報(bào)事件有反饋，有落實(shí)，有結(jié)果。并提供以上4個(gè)階段中尚未解決的問(wèn)題，轉(zhuǎn)入下一個(gè)循環(huán)。系統(tǒng)積極尋找組織管理失誤，分析護(hù)理人員配置、護(hù)理人員素質(zhì)、重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)、重點(diǎn)護(hù)理時(shí)段等患者安全高危因素，并將各項(xiàng)護(hù)理規(guī)范通過(guò)院內(nèi)網(wǎng)護(hù)理教育、護(hù)理簡(jiǎn)報(bào)、院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等多種渠道對(duì)各級(jí)護(hù)理人員解析，使護(hù)理人員對(duì)患者安全管理不僅僅是簡(jiǎn)單接受指示，而是在自己頭腦中有一套完整的護(hù)理規(guī)范，行動(dòng)有依據(jù)，執(zhí)行力逐步提高。系統(tǒng)還在護(hù)理不良事件發(fā)生后，對(duì)發(fā)生不良事件的護(hù)理人員進(jìn)行心理干預(yù)，進(jìn)行“人們犯錯(cuò)誤在所難免，即使是最合格的人，在最理想的組織機(jī)構(gòu)中也是如此。在大多數(shù)情況下，多重防御機(jī)制極為有效，但他們不是萬(wàn)能的，任何完整的系統(tǒng)也總是存在缺陷”[5]的現(xiàn)代系統(tǒng)論疏導(dǎo)，同時(shí)把事件護(hù)理人員的心理干預(yù)作為一個(gè)長(zhǎng)期且重要的問(wèn)題對(duì)待。

綜上所述，新的護(hù)理學(xué)模式是多學(xué)科相互交叉、滲透的系統(tǒng)工程，在應(yīng)用PDCA循環(huán)進(jìn)行護(hù)理不良事件管理時(shí)，必須建立專項(xiàng)目標(biāo)管理系統(tǒng)，責(zé)任明確，各項(xiàng)規(guī)章制度完善，確保計(jì)劃和目標(biāo)落實(shí)到實(shí)處，對(duì)實(shí)施的效果采用科學(xué)的考核辦法來(lái)查檢評(píng)價(jià)，最終達(dá)到護(hù)理人員形成以“患者安全文化”為核心的服務(wù)理念，主動(dòng)報(bào)告不良事件，使管理者能夠全面、多方位獲取不良事件綜合信息，并對(duì)其進(jìn)行分析，將經(jīng)驗(yàn)廣泛傳播，使各護(hù)理單元各級(jí)護(hù)理人員能得到預(yù)警和借鑒，從而保障護(hù)理安全，更好的為患者服務(wù)。

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