王海濤 宋漢明 沈穎洲 黃 錦 石秀麗

安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院消化科，安徽 馬鞍山 243100

大腸息肉是行腸鏡檢查時(shí)經(jīng)常發(fā)現(xiàn)的病變，確診息肉后如果不及時(shí)處理，息肉可發(fā)展甚至惡變?yōu)榘?。目前?nèi)鏡下大腸息肉電凝電切術(shù)是治療絕大多數(shù)大腸息肉的首選方法。但單純行大腸息肉電凝電切術(shù)后，其兩大并發(fā)癥出血與穿孔在臨床上時(shí)有發(fā)生，特別是對(duì)一些體積較大或血管供應(yīng)較豐富的息肉則更容易并發(fā)出血或穿孔。應(yīng)用金屬鈦夾配合內(nèi)鏡下大腸息肉電凝電切來預(yù)防并發(fā)癥是臨床上普遍使用的方法。2007年11月～2010年12月，馬鞍山市人民醫(yī)院對(duì)78例大腸息肉患者采用金屬鈦夾配合內(nèi)鏡下息肉治療，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組78例大腸息肉患者，其中男53例，女25例；年齡24～76歲，平均50.4歲；炎性息肉19例，增生性息肉11例，腺瘤性息肉48例；息肉發(fā)生于升結(jié)腸7例，橫結(jié)腸16例，降結(jié)腸15例，乙狀結(jié)腸21例，直腸9例，結(jié)腸多發(fā)10例，最多一例9枚息肉；息肉直徑0.8～3 cm，共計(jì)112枚。臨床表現(xiàn)以腹痛、腹瀉、下腹部不適就診53例，血便就診25例。

1.2 器械

采用OlympusCV-260SL電子結(jié)腸鏡，ERBE ICC200高頻電發(fā)生器、HX.610.135夾子及OlympusHX-1105QR金屬鈦夾推進(jìn)器 。

1.3 方法

患者入院后術(shù)前常規(guī)查血常規(guī)、血糖、凝血功能、心電圖及胸片等檢查，明確無內(nèi)鏡下息肉治療禁忌證，術(shù)前晚進(jìn)低渣飲食后即開始禁食，約晚8點(diǎn)將番瀉葉10 g放于500 mL溫開水后泡飲，于當(dāng)日晨5點(diǎn)將導(dǎo)瀉合劑溶于3000 mL溫開水中，約每5分鐘飲250 mL，1 h飲完，觀察大便情況，至大便為清水樣為佳。禁用甘露醇灌腸。與患者家屬溝通，家屬同意后簽署內(nèi)鏡治療同意書。操作步驟：常規(guī)循腔進(jìn)鏡到達(dá)回盲部，退鏡到達(dá)息肉部位后，調(diào)整息肉于6點(diǎn)鐘方向，固定腸鏡。腸鏡直視發(fā)現(xiàn)息肉后，首先看息肉形態(tài)、大小，若息肉有亞蒂或長(zhǎng)蒂，則采用電切圈套器套住蒂根部，使用電凝充分后再電切治療；若息肉為廣基，則采用電凝治療；若為分葉狀，可分次電凝電切。息肉切除后根據(jù)創(chuàng)面大小及出血情況使用1～ 3枚金屬鈦夾關(guān)閉創(chuàng)面，預(yù)防出血及促進(jìn)創(chuàng)面愈合。使用鈦夾方法：內(nèi)鏡下確定需要鈦夾治療的位置，經(jīng)鉗道伸入鈦夾持放器，檢查鈦夾功能完好，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道伸出預(yù)先安裝上的鈦夾，打開鈦夾至角度最大，依據(jù)創(chuàng)面位置及形態(tài)，旋轉(zhuǎn)鈦夾角度，以鈦夾與創(chuàng)面呈90°時(shí)的的位置為佳，對(duì)準(zhǔn)創(chuàng)面，輕輕推進(jìn)鈦夾，使鈦夾與創(chuàng)面接觸牢固，助手使用鈦夾持放器收緊鈦夾，當(dāng)聽到“咔嚓”聲時(shí)說明鈦夾已收緊并與持放器自動(dòng)分開，推出持放器，放置完畢，然后根據(jù)鈦夾置放后創(chuàng)面情況看是否需要放置下枚鈦夾，直至關(guān)閉創(chuàng)面。

1.4 術(shù)后處理

常規(guī)低渣飲食、臥床休息并靜脈使用止血、預(yù)防感染治療3 d。連續(xù)1周觀察腹部癥狀體征情況、大便顏色、檢查大便常規(guī)加隱血，必要時(shí)行血常規(guī)及腹部立臥位片檢查；術(shù)后1周出現(xiàn)腹痛并有腹膜炎體征者為術(shù)后穿孔，見血便、仍查見紅細(xì)胞或隱血實(shí)驗(yàn)陽性為術(shù)后出血；術(shù)后1周無腹痛并且無腹膜炎體征者為術(shù)后無穿孔，未見血便、未查見紅細(xì)胞或隱血實(shí)驗(yàn)陰性為術(shù)后未出血。

2 結(jié)果

本組78例大腸息肉患者內(nèi)鏡下電凝電切術(shù)順利， 78例患者無一例出現(xiàn)術(shù)中或術(shù)后出血或穿孔。本組治療78例患者共使用金屬鈦夾147枚，平均每例患者使用鈦夾1.88枚。炎性息肉19例，增生性息肉11例，腺瘤性息肉48例。術(shù)后隨訪3個(gè)月以上，均未發(fā)生出血或穿孔等明顯不良反應(yīng)。

3 討論

金屬鈦夾鉗夾止血方法適應(yīng)于急性消化性潰瘍出血、Mallory-Weiss綜合征、Dieulafoy病、非門脈高壓性胃底靜脈瘤并急性大出血、腫瘤出血一血管殘端可見性出血、息肉切除術(shù)后出血、預(yù)防息肉切除出血等[1]。使用金屬鈦夾止血有其特點(diǎn)：其為一種物理止血方法，原理是金屬夾閉合時(shí)可將出血的血管同臨近的組織一并夾緊“縫合”并持續(xù)保持這一狀態(tài)，從而徹底阻斷血流止血，猶如外科的止血鉗，止血效果牢靠，止血成功后發(fā)生再出血的可能性極小，非常適用于小動(dòng)脈出血；金屬鈦夾又是一種十分精巧的裝置，體積小，操作簡(jiǎn)便，可準(zhǔn)確的鉗夾創(chuàng)面，對(duì)其他組織及血管無損傷；鈦夾置放后不用取出，約1～3周后可自行脫落經(jīng)腸道排出，不會(huì)對(duì)人體造成不良影響。將息肉先行電凝電切，再上鈦夾鉗夾創(chuàng)面、殘蒂及周圍組織，預(yù)防遲發(fā)性出血及穿孔，獲得非常好的臨床效果。體會(huì)：①術(shù)前準(zhǔn)備十分重要。行內(nèi)鏡下大腸息肉電凝電切要求腸道準(zhǔn)備滿意，否則視野不清晰，易造成息肉漏發(fā)現(xiàn)，而且在電凝電切時(shí)影響觀察使操作不當(dāng)致并發(fā)癥發(fā)生。治療前也先檢查鈦夾推送器,安裝好鈦夾,做好準(zhǔn)備工作，以免術(shù)中出現(xiàn)故障[2]。②內(nèi)鏡下大腸息肉電凝電切術(shù)對(duì)操作者要求較高，對(duì)息肉高頻電凝或電切掌握到什么程度，只能依靠操作者的經(jīng)驗(yàn)來判斷[3]，特別是鈦夾要牢固，一定要有較為完整的組織支撐，不能直接鉗夾在創(chuàng)面上，鈦夾與創(chuàng)面的角度要盡量大于等于45°，否則鈦夾易發(fā)生脫落，失去作用，故結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下治療須由內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成，助手和操作醫(yī)師也要默契配合，熟練了解息肉治療過程，熟練掌握金屬鈦夾的型號(hào)特點(diǎn)及使用方法。③息肉電凝電切術(shù)后，由于高頻電凝可導(dǎo)致組織凝固壞死，有的甚至可達(dá)肌層，加上行內(nèi)鏡下治療時(shí)注入氣體使腸內(nèi)壓力增高，易并發(fā)穿孔。應(yīng)用鈦夾夾閉創(chuàng)面并盡量吸除腸腔內(nèi)氣體，可預(yù)防術(shù)后穿孔。④息肉電凝電切時(shí)電凝非常重要，電凝不充分，息肉根部滋養(yǎng)血管未被凝固，術(shù)中及術(shù)后易發(fā)生出血；電凝過分，可使創(chuàng)面變大變深，易發(fā)生穿孔。一般電凝時(shí)每次電凝發(fā)生時(shí)間約1～3 s，一次時(shí)間不宜過長(zhǎng)，可分次短時(shí)間電凝，至息肉根部發(fā)白為佳。而電切時(shí)則要持續(xù)至圈套器將所套息肉完整切除為止，否則息肉由于助手持續(xù)收緊圈套器而被生切，易發(fā)生出血。⑤術(shù)后后續(xù)治療及觀察不容忽視。息肉電凝電切術(shù)后，均要常規(guī)臥床息肉、靜脈用止血預(yù)防感染藥3 d，低渣飲食半月，避免勞累、過重體力勞動(dòng)及劇烈運(yùn)動(dòng)。常規(guī)4周內(nèi)電話隨訪，發(fā)現(xiàn)有出血、穿孔征象者，立即安排住院行急診腸鏡下治療及藥物治療，若治療失敗則應(yīng)行外科手術(shù)。

總之，聯(lián)合運(yùn)用金屬鈦夾行內(nèi)鏡下大腸息肉電凝電切術(shù)安全有效，術(shù)后無明顯出血和穿孔等并發(fā)癥，患者創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，絕大多數(shù)情況下可替代傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療大腸息肉，取得良好的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)效應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]陳杰，陳基東.內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療消化道出血及息肉35例療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué)，2009，20（5）：101-102.

[2]閆秀英.內(nèi)鏡下金屬鈦夾在結(jié)腸息肉切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國藥物與臨床，2010，10（6）：698-699.

[3]陳笑瑜，嚴(yán)衍偉.金屬鈦夾在結(jié)腸息肉內(nèi)鏡切除中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥指南，2009，7（14）：37-38.