劉家霖 楊鐵建 陸 鵬 鄭英斌 張 宇

鄭州人民醫(yī)院腫瘤外科，河南 鄭州 450053

乳腺癌保乳手術(shù)已逐漸在國內(nèi)開展，但根治術(shù)仍然是乳腺癌治療的最主要和最有效的方法。皮瓣壞死是乳腺癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥，不僅給患者帶來痛苦和增加醫(yī)療費用，而且影響術(shù)后綜合治療的及時開展，從而影響患者的預(yù)后[1]。本研究探討乳腺癌根治術(shù)后創(chuàng)面不加壓包扎對預(yù)防皮瓣壞死的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在科室2005年1月～2010年12月共行乳腺癌根治術(shù)280例，均為女性。年齡28～ 76歲，平均（53.4±13.2）歲；左側(cè)乳癌168例，右側(cè)乳癌112例；腫塊1～7 cm；病理類型：浸潤性導(dǎo)管癌156例，浸潤性小葉癌49例，髓樣癌35例，腺癌27例，黏液癌13例；TNM分期：Ⅰ期36例，Ⅱ期153例，Ⅲ期91例。

1.2 治療方法

行改良根治術(shù)247例，根治術(shù)33例?？v形切口82例，橫形切口198例。均用電刀分離皮瓣、止血、結(jié)扎或縫扎較粗的血管和淋巴管，避免同一部位長時間或反復(fù)的電凝止血。充分保護胸背、胸外側(cè)動脈及伴行的神經(jīng)。環(huán)繞皮瓣基底一周置兩根多側(cè)孔引流管分別自胸骨旁及腋中線處引出持續(xù)負(fù)壓吸引。腋窩皮瓣減張縫合固定于腋窩處胸壁，其余皮瓣再減張縫合固定皮瓣5～6針，縫合皮膚，用負(fù)壓吸引器接于兩根引流管負(fù)壓吸引，同時用大紗墊擠壓游離皮瓣，將游離皮瓣緊貼于胸壁，尤其是腋窩及鎖骨下皮瓣，馬上接負(fù)壓引流器，保持負(fù)壓，不能漏氣。如有漏氣用凡士林紗布覆蓋于漏氣處。280例患者按術(shù)前指示隨機分為創(chuàng)面加壓包扎組與創(chuàng)面加壓不包扎組。創(chuàng)面不加壓包扎組直接紗布包扎即可。創(chuàng)面加壓包扎組另在鎖骨下、腋下、胸壁凹陷下置棉墊，合適的壓力胸帶包扎，使作用到皮瓣上壓力均勻，皮瓣與胸廓相貼為度，切忌壓力過大。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS11.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用t檢驗，計量資料采用x2檢驗。

2 結(jié)果

對出現(xiàn)電刀灼傷、皮緣挫傷或張力所致的點狀、長條狀皮膚壞死（寬度多≤1 cm）不予計數(shù)。另外皮膚壞死均呈片狀，3 cm×2 cm～7 cm×4 cm大小。創(chuàng)面加壓包扎組患者術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死29例，27例經(jīng)積極換藥處理痊愈，2例行植皮術(shù)，壞死發(fā)生率為20.71%；創(chuàng)面不加壓包扎組患者術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死15例，均經(jīng)積極換藥處理痊愈，壞死發(fā)生率為10.71%，兩組患者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2= 5.29 ，P＜0.01）。

3 討論

皮瓣與游離皮片最根本的區(qū)別在于皮瓣必須有獨立的血供，如果這種血供被破壞，皮瓣將無法存活。而游離皮片則不需要獨立的血供，其存活是靠創(chuàng)底的血漿滲透及新生血管生成，因為只需24 h受區(qū)的毛細(xì)血管芽即可長入皮片，48 h血液循環(huán)便逐步形成，1周左右都能建立較好的循環(huán)；而皮瓣與創(chuàng)底建立可靠的血供關(guān)系需要3～4周[2]。然而乳癌患者皮瓣壞死在術(shù)后第3天即可表現(xiàn)出來，1周左右壞死界限已十分明確，這說明1～2周內(nèi)皮瓣的存活并不是靠皮瓣與創(chuàng)底之間建立的血供關(guān)系而是依靠自己獨立的血液循環(huán)，因這種獨立的血供受到破壞而致皮瓣壞死，這是皮瓣壞死的根本原因。

皮瓣壞死亦是乳腺癌術(shù)后較常見的并發(fā)癥。國內(nèi)文獻報道其發(fā)生率為16.6%～60.0%[3-4]，國外文獻報道為10.0%～61.0%[5]。本研究總發(fā)生率為15.71%，與國外文獻報道相仿。筆者認(rèn)為皮瓣壞死的發(fā)生可能與以下因素有關(guān)：①皮瓣設(shè)計不合理，皮瓣游離過少，張力過高，皮瓣保留過多，皮緣血循環(huán)差，均可引起局部缺血壞死；②皮瓣游離過薄，損壞了皮下血管網(wǎng)；③電刀對皮瓣的灼傷； ④引流及術(shù)后管理不當(dāng)。包括引流管未置于最低位或管腔過于細(xì)，管壁過軟。術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引的間歇時間過長致使血凝塊將管腔堵塞，如不及時將血塊沖洗吸出，皮下積液皮瓣將會被漂起而壞死。⑤術(shù)后加壓包扎過緊對皮瓣血運造成影響[6]。筆者所在科室采用不加壓包扎即減少了皮瓣壞死發(fā)生的一個原因。

為預(yù)防乳腺癌術(shù)后早期并發(fā)癥皮瓣壞死的發(fā)生，筆者認(rèn)為應(yīng)注意以下幾個方面：合理設(shè)計皮瓣，張力適中，游離皮瓣時應(yīng)適當(dāng)保留少量皮下脂肪，皮瓣由皮緣向兩旁逐漸略增厚，避免電刀對同一部位反復(fù)燒灼；術(shù)中注意對創(chuàng)面的保護，避免創(chuàng)面長時間直接暴露在干燥的空氣中，并盡量縮短手術(shù)時間；引流管數(shù)目的多少與皮瓣壞死無明顯關(guān)系，應(yīng)正確使用，術(shù)后加強護理，并且創(chuàng)面不加壓包扎。本組病例觀察，皮瓣壞死多于術(shù)后第3天出現(xiàn)。

[1]劉質(zhì)澤，賈振庚.乳腺癌根治術(shù)后防治傷口皮下積液方法的探討[J].中國綜合臨床，2002，18（5）：448-449.

[2]吳在德.外科學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：224-225.

[3]王新民.乳腺癌切除術(shù)后并發(fā)癥的研究[J].中華實驗外科學(xué)雜志，1995，12（4）：11-12.

[4]王振杰.乳腺癌根治術(shù)皮瓣處理體會[J].中國實用外科雜志，1994，14（7）：443-444.

[5]Chilson TR,Chan FD,Lonser RR,et al.Seroma prevention after modified radical mastectomy[J].Am Surg,1992,58(12):750-754.

[6]黃雪梅，袁湘瑜，衛(wèi)襯興，等. 乳腺癌根治術(shù)后病人不舒適原因及護理[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2007，7（9）：88-89.