覃月秋 黃贊松

右江民族醫(yī)學院消化疾病研究所消化內科，廣西 百色 533000

原發(fā)性肝癌是人類最常見的惡性腫瘤之一，死亡率在消化系惡性腫瘤中居第3位，僅次于胃癌、食管癌。原發(fā)性肝癌發(fā)病原因目前尚未完全明確，主要與肝硬化、乙型和丙型肝炎病毒感染、黃曲霉素、寄生蟲、酒精、飲用水污染等因素有關，約10%左右的肝癌患者發(fā)病原因不明。幽門螺桿菌（helicobacter pylori，Hp）是一種螺旋狀、寄生于消化道的微需氧的革蘭氏陰性菌，于1983年由澳大亞學者Warren和Marshall從慢性胃炎患者胃黏膜中分離并培養(yǎng)出來。全球自然人群中Hp感染率超過50%，我國感染率為40%～90%，平均為59%。Hp與慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌及胃黏膜相關性淋巴樣組織樣（MALT）惡性淋巴瘤發(fā)生的密切聯(lián)系已得到醫(yī)學界的認可，并于1994年被世界衛(wèi)生組織列為Ⅰ類致癌物，而Hp感染與胃腸外疾病的關系也越來越引起醫(yī)學界的廣泛關注，其中Hp感染與肝臟疾病，特別是原發(fā)性肝癌的關系是近年研究的新熱點。近年研究表明Hp感染可能與肝癌的發(fā)生有一定的相關性[1-2]。本研究就Hp感染與原發(fā)性肝癌研究進展作一綜述。

1 Hp感染與原發(fā)性肝癌相關性研究

1.1 國外研究

1994年學者Ward JW、Fox JG等[3-4]從小鼠肝組織分離、檢測發(fā)現(xiàn)肝螺桿菌（Hp）后引發(fā)了人們對肝臟疾病與螺桿菌關系的思考:肝螺桿菌與Hp是否同源？人肝臟組織是否存在Hp？人類肝臟疾病與Hp感染有無相關性？學者們就此展開了大量研究。Avenaud P等[5]應用聚合酶鏈反應（PCR）檢測8例原發(fā)性肝癌、肝內膽管癌組織，結果發(fā)現(xiàn)有螺桿菌16S rRNA基因的存在，陽性率達100%，進一步的測序結果表明與Hp有97～99%的同源性，而對照非肝癌組僅1例陽性，證實人肝癌組織中存在Hp感染，且感染率很高。Nilsson HO等[6]應用PCR及DNA測序檢測16例原發(fā)性肝細胞癌和14例肝內膽管癌標本，發(fā)現(xiàn)75%(12/16）原發(fā)性肝癌組織螺桿菌16S rRNA基因陽性，71.4%(10/14）膽管癌組織螺桿菌16S rRNA基因陽性，而作為對照的20例肝轉移瘤無一例陽性，測序證實與Hp或HH同源性最高，分析后認為Hp感染與原發(fā)性肝細胞癌和原發(fā)性肝內膽管癌的發(fā)生密切相關。Ponzetto A等[7]檢測70名丙肝肝硬化患者血清抗Hp IgG抗體，其中54例陽性，陽性率為77.2%，310例對照組中183例陽性，陽性率為59%，兩者有顯著差異。用PCR方法檢測25例伴有肝硬化的原發(fā)性肝癌患者手術切除標本，92%(23/25）陽性，測序結果與Hp相近，認為Hp在丙肝肝硬化患者和肝癌患者的發(fā)病過程中起重要作用。

1.2 國內研究

范學工等[8]研究96例慢性乙型肝炎患者Hp感染情況，結果乙肝患者感染率為57.3%，而對照組僅42.3%，其中HBeAg、HBV-DNA陽性者Hp感染率高達75.6%，提示Hp感染可能對乙肝病毒的復制有促進作用。黃燕等[9]用PCR檢測38例肝癌患者肝組織中螺桿菌感染情況，結果發(fā)現(xiàn)52.6%(20/38）的肝癌組織中發(fā)現(xiàn)螺桿菌存在，而非肝癌組無一例陽性（P＜0.01），PCR擴增產物測序分析顯示與Hp有99%～100%的同源性。宣世英等[10]應用PCR及原位雜交技術檢測21例肝癌組織，13例標本中證實有螺桿菌16S rRNA存在，而對照組（12例)無陽性檢出（P＜0.01），測序結果顯示，肝癌組織螺桿菌屬16SrRNA序列與Hp的16S rRNA序列97.8%的同源性。鄭盛等[11]采用碳-14呼氣法檢測85原發(fā)性肝癌患者及289健康體檢者幽門螺桿菌感染情況，結果原發(fā)性肝癌患者陽性率達85.5%，而健康體檢者陽性率僅40.4%；用ELISA法檢測幽門螺桿菌抗體（Hp-CagA-IgG），結果原發(fā)性肝癌患者陽性率達85.0%，而健康體檢者陽性率僅22.5%，原發(fā)性肝癌患者存在高的幽門螺桿菌感染率，提示幽門螺桿菌感染與原發(fā)性肝癌有相關性。

國內外研究結果表明，人肝臟組織中存在螺桿菌，該菌與Hp高度同源，提示Hp感染可能與各種肝臟疾病，尤其是肝癌的發(fā)生有一定的相關性。

2 Hp感染肝組織的可能途徑

過去長期認為Hp僅寄生于胃黏膜，但近年來這一觀點受到挑戰(zhàn)。近年研究人員在膽汁、膽道黏膜及肝臟中檢測到Hp的存在，并對其入肝途徑作出推測。Myung SJ[12]用PCR檢測43例肝膽管疾病患者的肝內膽汁、膽管組織、膽石標本，結果以Hp 26 Kda蛋白為引物者陽性率為9.3%（4/43），以Hp尿素酶A基因為引物者陽性率為11.6%（5/43），而對照組均為陰性，陽性患者肝內膽汁PH值較陰性者明顯下降，提示肝內膽汁pH值的降低可能有利于患者Hp的生存。陳東風等[13]用W-S銀染色法和免疫組化染色法檢測524例膽囊炎手術標本石蠟切片，71例（13.55%）鏡下觀察到類似Hp的細菌，37例（7.1%）Hp抗體染色陽性；用Hp尿素酶A、B基因引物對81例慢性膽囊炎手術切除新鮮標本膽囊黏膜DNA行PCR擴增，結果11例（13.6%）尿素酶A、B基因皆陽性，4例僅有尿素酶A基因陽性，7例僅有尿素酶B基因陽性，提示部分慢性膽囊炎患者膽囊內確有Hp存在。目前研究提示Hp可能經(jīng)奧狄氏括約肌逆流至膽道進入肝臟，也可能是Hp通過門靜脈循環(huán)或淋巴循環(huán)到達肝臟，然后進一步排泄到膽汁中。此外，研究還發(fā)現(xiàn)Hp感染有可能導致菌血癥。研究者采用PCR法，在經(jīng)動脈內膜切除的頸動脈粥瘤及動脈粥樣硬化斑塊中檢測出了Hp DNA，提示Hp可以通過菌血癥這一途徑到達肝臟[14-15]。

3 Hp導致肝癌發(fā)生、發(fā)展的機制

Hp導致肝癌發(fā)生、發(fā)展的確切機制尚未明了，目前研究認為Hp在腫瘤發(fā)生中的機制主要包括以下幾個方面:Hp自身及其代謝產物的影響；Hp感染繼發(fā)炎癥過程中釋放多種細胞因子、自由基及一氧化氮等多因素協(xié)同作用[16-18]。張艷等[19]報道，CagA+Hp能夠不同程度地上調體外培養(yǎng)肝細胞的Cyclin D1及增生細胞核抗原（PCNA）的表達，進而引起肝細胞增生動力學的異常。他們的研究還發(fā)現(xiàn)，CagA+Hp可誘導人肝細胞系HepG2原癌基因C-fos表達升高，提示Hp的CagA毒力因子在肝癌的發(fā)生上可能起一定作用[20]。陳仁等[21]利用體外細胞培養(yǎng)技術，將不同濃度的CagA（+）Hp和CagA（-）Hp與肝癌細胞HepG2共同培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)隨著CagA（+）Hp菌液濃度的增大和作用時間的延長，HepG2細胞形態(tài)由貼壁的梭形變?yōu)閳A形，貼壁細胞減少，懸浮細胞增多，并且細胞周圍出現(xiàn)碎片，其殺傷率及HepG2細胞凋亡率隨CagA（+）Hp菌液濃度增加逐漸增強。張福星等[22]研究了180例原發(fā)性肝癌癌組織的石蠟標本，發(fā)現(xiàn)高侵襲性組原發(fā)性肝細胞癌Hp16S rRNA陽性率（86.44%）顯著高于低侵襲性組（58.06%），Hp16S rRNA陽性的原發(fā)性肝癌標本中Transgelin及Integrin2的表達水平均顯著高于Hp16S rRNA陰性標本，認為Hp感染與肝癌的侵襲轉移密切相關，其機制與Hp促進肝細胞Transgelin及Integrinu2的表達有關。

4 Hp感染肝組織的病因學意義

研究認為Hp感染在肝炎向肝硬化、肝癌發(fā)展過程中起橋梁或協(xié)同作用[23]。季尚瑋等[24]應用酶聯(lián)免疫吸附法檢測502例HBV感染患者和429名健康對照者血清抗Hp-IgG。同時56例肝穿刺活檢組織進行PCR擴增，結果發(fā)現(xiàn)HBV感染患者血清抗HpIgG陽性率（63.9%）顯著高于健康對照者（43.4%），其中肝癌組、肝硬化組、慢性乙型肝炎組陽性率分別為80.6%、77.1%、59.5%。56例肝穿刺活檢患者中，35例肝組織中發(fā)現(xiàn)螺桿菌菌屬特異性16SrRNA基因，其中肝硬化組17例，肝癌組7例，慢性乙型肝炎組11例。進一步的擴增結果證實35例中21例為HpDNA。認為螺桿菌在慢性乙型肝炎向肝硬化和肝癌的發(fā)展過程中可能發(fā)揮致病作用。此外他們還用實時熒光定量聚合酶鏈反應(FQ-PCR)方法檢測了慢性丙型肝炎組、丙型肝炎肝硬化組和合并肝癌組HCV-RNA的含量，結果發(fā)現(xiàn)Hp在慢性丙型肝炎組、丙型肝炎肝硬化組和合并肝癌組的感染率（55.5%、76.5%、78.6%）明顯高于健康對照組（43.4%， P＜0.05），Hp感染率與病變嚴重程度呈正相關。認為Hp在慢性丙型肝炎向肝硬化和肝癌的發(fā)展過程中可能與HCV發(fā)揮協(xié)同作用[25]。

肝癌的發(fā)生是多因素長期作用的結果，肝炎病毒感染是肝癌發(fā)生的重要病因之一，Hp可能通過促進肝炎病毒的復制在肝炎向肝癌發(fā)展過程中起橋梁或協(xié)同作用；或者Hp感染有可能本身即是肝癌的另一個獨立致病因素？這尚需進一步研究證實。

5 問題與展望

Hp感染可能對原發(fā)性肝癌的發(fā)生、發(fā)展起著重要的作用。然而目前的研究僅為初步探討，Hp感染與原發(fā)性肝癌之間的確切關系需如何？其作用機制如何？Hp感染與嗜肝病毒在肝癌的發(fā)生過程中的相互關系如何？如何從肝組織中分離培養(yǎng)出Hp并建立相應的動物模型？解決這些問題還將有大量的研究工作有待完成。隨著這些研究的深入開展，Hp感染與原發(fā)性肝癌的關系將進一步明了，這將為抗感染和疫苗注射防治肝癌可能提供理論基礎。

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