黃聞玲

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014

筆者總結(jié)對(duì)460例腫瘤患者1235個(gè)化療周期預(yù)防化療藥物外滲的經(jīng)驗(yàn),并對(duì)發(fā)生化療藥物外滲的30例患者的處理和防范措施進(jìn)行了臨床觀察,現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)和護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009-01～2011-01,收治中晚期食管癌、肺癌、惡性縱隔腫瘤460例,其中共進(jìn)行輔助或新輔助化療1235個(gè)周期,其中發(fā)生藥物外滲30例腫瘤術(shù)后患者,男18例,女12例。外滲化療藥物種類包括:5-氟尿嘧啶6例,順鉑7例,表阿霉素4例,紫杉醇3例,環(huán)磷酰胺6例,去甲長春花堿4例。

1.2 方法

1.2.1 預(yù)防化療藥物外滲方法:首先選擇最佳的穿刺部位,固定好針頭以防止滑脫;其次要掌握正確的用藥方法,如在聯(lián)合用藥時(shí)先推注刺激性小的藥物,再推注刺激性大的藥物;還要掌握正確的給藥濃度和輸入的速度;同時(shí)在輸液過程中加強(qiáng)巡視,嚴(yán)密觀察并做好健康教育宣傳、消除患者恐懼,爭取患者及家屬全力配合。

1.2.2 藥物外滲后的處理措施:當(dāng)發(fā)現(xiàn)化療藥物外滲時(shí):①立即停止輸液,盡早用1%利多卡因5mL+地塞米松5 mg+0.9%氯化鈉5mL進(jìn)行對(duì)外滲區(qū)進(jìn)行環(huán)形封閉。然后視外滲范圍大小決定封閉次數(shù)。外滲范圍在＜2cm以下者,封閉一次即可;外滲范圍2cm以上者,封閉1次/d,連續(xù)3 d。②局部封閉完后,給予局部冰敷,12～24 h。③24 h用50%葡萄糖硫酸鎂溶液加維生素B12液濕熱敷或土豆片敷患處,連續(xù)敷3 d。

2 結(jié)果

460例腫瘤患者化療1235個(gè)周期,發(fā)生藥物外滲30例次,患者發(fā)生率2.4%。發(fā)生外滲的患者,按照上述方法處理后,均無局部潰瘍發(fā)生,無肢體功能受損,恢復(fù)滿意。

3 病因病理

(1)化療靜脈炎主要是由于化療藥物對(duì)血管的刺激而引起管壁化學(xué)性炎癥。(2)滲出藥物浸潤皮下組織,血管通透性增加,組織炎性滲出,造成受損靜脈皮膚周圍形成水腫。(3)與細(xì)胞DNA結(jié)合的藥物最易引起組織壞死,反應(yīng)可在刺激性藥物撤除后持續(xù)數(shù)周。(4)化療藥物的強(qiáng)酸、強(qiáng)堿或高滲性刺激可誘導(dǎo)增殖細(xì)胞成熟停滯也可導(dǎo)致局部組織毒性,造成內(nèi)皮損傷。(5)配制藥物過程中,不按操作規(guī)程、加藥環(huán)境污染,也可使小毛細(xì)血管的微粒進(jìn)入血管,刺激損傷血管內(nèi)壁,產(chǎn)生組織水腫,形成炎癥。

4 護(hù)理體會(huì)

化療藥物大多都有較強(qiáng)的局部刺激作用。化療藥物滲出至血管外后,首先浸潤至局部皮下組織造成局部腫脹;其次由于其強(qiáng)酸、強(qiáng)堿或高滲等特性可直接造成組織炎癥滲出,加重水腫;同時(shí)由于其阻止、破壞細(xì)胞代謝的藥理特性,還可造成滲出局部組織代謝障礙,進(jìn)而出現(xiàn)組織缺血、壞死、潰爛等。此類潰瘍再生修復(fù)非常緩慢。因此應(yīng)重點(diǎn)做好化療藥物外滲的預(yù)防和及時(shí)治療[1]。

4.1 化療藥物外滲的預(yù)防

4.1.1 首先選擇最佳的穿刺部位:化療時(shí),一般應(yīng)選擇前臂的大靜脈,如果該靜脈24 h內(nèi)被穿刺過,此次靜脈穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇在上次穿刺點(diǎn)的上方穿刺,以免化療藥從前一次穿刺點(diǎn)外滲。另外,穿刺成功后,要正確固定針頭,以防止滑脫、松動(dòng)或刺破血管壁。

4.1.2 掌握正確的用藥方法:聯(lián)合用藥時(shí),應(yīng)先推注刺激性小的藥物,再推注刺激性大的藥物,以減輕藥物對(duì)血管的刺激,減少刺激作用時(shí)間。

4.1.3 掌握正確的給藥濃度和輸入速度:應(yīng)嚴(yán)格按照藥物要求配置濃度。每次推注化療藥物前,應(yīng)先抽回血,已確認(rèn)針頭在血管內(nèi)后,再推注藥物。在靜脈推注時(shí),除非有特殊要求,一般速度不宜太快,并邊推藥邊抽回血,確保藥物在血管內(nèi)。

4.1.4 發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理:化療藥物輸液過程中應(yīng)加強(qiáng)巡視,嚴(yán)密觀察。盡可能做到早發(fā)現(xiàn),及時(shí)給予正確處理,以減少患者的痛苦。對(duì)強(qiáng)刺激性藥物,病人初次用藥時(shí),應(yīng)做好健康教育,消除恐懼,著重強(qiáng)調(diào)藥物的刺激性,如有注射部位疼痛或異常感覺應(yīng)及時(shí)告知護(hù)士,不要勉強(qiáng)忍受,造成組織壞死。

4.1.5 加強(qiáng)宣教,醫(yī)患配合:做好宣教知識(shí),讓病人了解保護(hù)靜脈的重要性及外滲后所產(chǎn)生的后果,并積極配合。告訴患者藥物外滲時(shí)可能出現(xiàn)的癥狀和表現(xiàn),以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)報(bào)告,避免并發(fā)癥的發(fā)生。

4.2 化療藥物外滲的處理 (1)立即停止靜脈的輸液,用1%利多卡因、地塞米松對(duì)外滲區(qū)進(jìn)行環(huán)形封閉。(2)早期局部冰敷12～24 h。(3)24 h后用土豆片敷患處。把薄土豆片用膠布固定在局部,每隔40min更換,5～6次/d?；蛴?0%葡萄糖20mL加50%硫酸鎂10mL和維生素B12500 mg混合液浸濕紗布,將紗布完全覆蓋在化療藥物滲漏處皮膚[2],溫度控制在40～50℃,30min/次,5～6次/d。

4.3 處理化療藥物外滲各種措施的作用機(jī)制

4.3.1 應(yīng)用利多卡因聯(lián)合地塞米松封閉:應(yīng)用利多卡因的目的是使已滲出的化療藥物回滲到血管內(nèi),減輕化療藥物對(duì)局部組織的毒性作用,并有局部止痛的作用。地塞米松為激素類藥物,具有抗炎、抗過敏、抗毒、抗休克等多種藥理作用,局部封閉治療,能穩(wěn)定生物膜,減少外滲藥液的擴(kuò)散,減輕局部腫脹,減輕化療藥物對(duì)局部組織的刺激等作用。利多卡因聯(lián)合地塞米松應(yīng)用,局部封閉,能提高兩種藥物單獨(dú)應(yīng)用的療效,達(dá)到最佳效果[3]。

4.3.2 冰敷:藥物外滲24 h之內(nèi),治療重點(diǎn)為減少局部組織反應(yīng),應(yīng)盡早給予冰敷,冰敷不僅可降低局部組織溫度、降低組織代謝率,還可以減少周圍組織對(duì)藥物的吸收。同時(shí)可以防止化療藥物繼續(xù)向周圍皮下組織擴(kuò)散,減少外滲的范圍。冰敷時(shí),應(yīng)嚴(yán)密觀察冰敷皮膚的顏色,并詢問患者的感覺,防止皮膚凍傷。早期不主張熱敷[4]。

4.3.3 濕熱敷:化療藥物滲漏24 h后,治療重點(diǎn)為促進(jìn)組織恢復(fù)?？捎?0%硫酸鎂濕熱敷。硫酸鎂濕熱敷有消腫止痛的作用。也可使用高滲葡萄糖、硫酸鎂加維生素B12溶液濕熱敷不僅可促進(jìn)局部血液循環(huán),還可減輕局部腫痛等癥狀,且前者可給損傷組織的修復(fù)提供能量,從而有利于損傷恢復(fù)。維生素B12參與體內(nèi)許多化學(xué)代謝反應(yīng),促進(jìn)受損皮膚黏膜上皮細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)、再生,防止傷口感染惡化,可加速新生組織生長及修復(fù)毛囊、汗腺、皮下組織等。溫度為40～50℃,30min/次,間隔 30min再敷,5～6次/d。也可用土豆切成薄片敷于局部,膠布固定,每隔40min更換,5～6次/d。土豆含有膽留烷生物茄堿及龍?jiān)鍓A,具有興奮平滑肌,改善血液循環(huán)的作用,并有抗真菌的作用,也可以減輕水腫,且無任何不良反應(yīng),臨床也有較好的應(yīng)用效果。

5 小結(jié)

化療藥物外滲會(huì)對(duì)皮下組織產(chǎn)生迅速而嚴(yán)重的損害。預(yù)防和及時(shí)處理化療藥物外滲是治療化療中的主要內(nèi)容之一,一旦發(fā)生化療藥物外滲,應(yīng)及時(shí)處理,以減輕對(duì)患者的身心傷害,減輕護(hù)理工作量。采用局部封閉、冰敷及序貫濕熱敷的方法能抑制化療藥物繼續(xù)外滲,減少外滲在皮下組織的擴(kuò)散,不僅減輕局部組織的疼痛,腫脹,還很大程度的降低了化療藥物對(duì)局部組織的毒性作用,并可促進(jìn)了局部組織的修復(fù)[5],避免潰瘍發(fā)生和對(duì)肢體功能的損害。

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[2]周蓮,姜明杰.高滲糖聯(lián)合硫酸鎂和維生素B12用于化療藥滲漏處皮膚[J].中華護(hù)理雜志,2000,35(2):119.

[3]丁愛芳.化療藥物外滲處理的臨床經(jīng)驗(yàn)[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2009,6(27):182.

[4]於姝琳,夏世芳.惡性腫瘤病人靜脈化療外滲的護(hù)理[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2004,6(1):93.

[5]李蕊,劉紹金,李穎.10例化療藥物外滲病人局部封閉治療的觀察和護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理,2004,10(5):447.