孫振舜

（福建省屏南縣醫(yī)院藥劑科，福建屏南352300）

2007年，衛(wèi)生部啟動了醫(yī)院臨床藥師制的試點(diǎn)工作，在全國范圍內(nèi)確定了42家試點(diǎn)臨床藥師制的醫(yī)院，正式開始探索適合我國國情的臨床藥師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、配備標(biāo)準(zhǔn)、管理制度、工作模式、崗位職責(zé)以及臨床藥師工作的評價體系等，在這種形勢下非臨床藥師制試點(diǎn)醫(yī)院（以下簡稱非試點(diǎn)醫(yī)院）是否需要開展臨床藥學(xué)工作，工作開展深入到何種程度一直是藥學(xué)工作者關(guān)心的問題。

1 我國臨床藥學(xué)發(fā)展史——存在即合理

我國的臨床藥學(xué)工作于20世紀(jì)60年代開始萌芽，臨床藥學(xué)內(nèi)容被列入“國家科技12年規(guī)劃”的藥劑學(xué)研究課題。1981年，國家衛(wèi)生部批準(zhǔn)了12家重點(diǎn)醫(yī)院作為全國臨床藥學(xué)工作的試點(diǎn)單位，臨床藥學(xué)開始發(fā)展。1989年，國家教委批準(zhǔn)高校試辦臨床藥學(xué)本科專業(yè)，開始培養(yǎng)正規(guī)臨床藥師。1991年，衛(wèi)生部在醫(yī)院分級管理文件中規(guī)定三級醫(yī)院一定要開展臨床藥學(xué)工作[1]。2002年頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》指出醫(yī)院藥學(xué)部門應(yīng)逐步建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，逐步建立臨床藥師制。2005年，衛(wèi)生部在全國設(shè)立了50家臨床藥師培訓(xùn)基地，開始培訓(xùn)臨床藥師。2007年，衛(wèi)生部正式啟動了醫(yī)院臨床藥師制的試點(diǎn)工作，在全國范圍內(nèi)確定了42家試點(diǎn)臨床藥師制的醫(yī)院。2009年，衛(wèi)生部辦公廳頒發(fā)《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（38號文），指出了臨床藥學(xué)工作切入點(diǎn)。2009年4月，新一輪醫(yī)療衛(wèi)生改革方案確立了完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的方針，明確將推進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革，加大政府投入，逐步解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”問題，并提出設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)制度，這些提案都對臨床藥學(xué)發(fā)展起到了推動作用。2010年2月，《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》指出應(yīng)當(dāng)將處方點(diǎn)評結(jié)果作為重要指標(biāo)納入醫(yī)院評審評價和醫(yī)師定期考核指標(biāo)體系。

2 認(rèn)清形勢，形成共識

我國藥物治療技術(shù)的研究進(jìn)展相對現(xiàn)代先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)手段明顯滯后，再加上一些社會因素的影響，就如醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”、舊有的“醫(yī)保制度”，還有醫(yī)生的診療價值比不上一支藥品等，這些因素共同導(dǎo)致了目前不合理用藥的大環(huán)境。以抗菌藥為例，據(jù)統(tǒng)計我國醫(yī)院抗菌藥使用率達(dá)70%左右，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于世界衛(wèi)生組織建議的不超過30%的標(biāo)準(zhǔn)[2]。我國抗菌藥的大量使用（包括畜牧業(yè)），直接導(dǎo)致了全國細(xì)菌耐藥性的迅速出現(xiàn)，10月26日，中國疾病預(yù)防控制中心通報，國內(nèi)發(fā)現(xiàn)3例攜帶NDM-1基因耐藥細(xì)菌病例，再次敲響了應(yīng)該規(guī)范抗菌藥物使用的警鐘。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范用藥勢在必行，那么應(yīng)該由哪個部門，誰來具體開展這項(xiàng)工作呢？通過我國的臨床藥學(xué)發(fā)展史，循著歷史發(fā)展的脈絡(luò)，我們可以看出這個引導(dǎo)規(guī)范用藥的部門必須是最接近患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，開展具體工作的人員，缺少不了熟悉藥物系統(tǒng)知識并了解臨床疾病診療規(guī)范，工作在臨床第一線的臨床藥師。

雖然我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為國家事業(yè)單位，在當(dāng)前的醫(yī)療保險制度下，基本處于行業(yè)性的行政壟斷地位，缺乏競爭對手，但是如果醫(yī)院的發(fā)展跟不上當(dāng)前社會形勢的變化，而做出相應(yīng)的調(diào)整必將受到?jīng)_擊。優(yōu)秀的領(lǐng)導(dǎo)大多具有在自己職權(quán)范圍內(nèi)主動優(yōu)化單位組織結(jié)構(gòu)，不斷增強(qiáng)競爭力的居安思危意識。而從社會、患者的實(shí)際需求出發(fā)，反推回來，最終確定的組織結(jié)構(gòu)就是最優(yōu)的，最具競爭力的。醫(yī)院臨床藥學(xué)機(jī)構(gòu)就是屬于這一類適應(yīng)新社會形勢的組織結(jié)構(gòu)，雖然不能直接產(chǎn)生效益，但是可以讓整個醫(yī)療機(jī)構(gòu)更具有活力，更能發(fā)揮應(yīng)有的功能。

3 統(tǒng)一思想，凝聚力量

有以上這些共識，目前在非試點(diǎn)醫(yī)院也需要開始培養(yǎng)臨床藥師，成立臨床藥學(xué)機(jī)構(gòu)并逐步開展臨床藥學(xué)工作已經(jīng)很明確。不過根據(jù)胡明等[2]在2008年對全國310家醫(yī)院的抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，全國的臨床藥學(xué)工作開展情況并不理想，非試點(diǎn)醫(yī)院的臨床藥學(xué)工作更是舉步維艱。這樣的局面可能是由幾個方面原因照成，統(tǒng)一了思想我們才能團(tuán)結(jié)力量，把臨床藥學(xué)工作真正落到實(shí)處。

第一，體現(xiàn)在國家層面，在立法方面不夠堅(jiān)決，反復(fù)考慮“準(zhǔn)備好了嗎”。如果考慮臨床藥師僅僅是一個工作崗位，只是社會和醫(yī)院日常工作需要的話，問題就簡單了。畢竟再高的文憑、寫再多的文章，也不能讓一個人成為合格的臨床藥師，只有在合法的崗位上，在繁忙的臨床工作實(shí)踐中才能真正成長，只有這樣才能讓傳統(tǒng)的藥師通過不斷的克服缺乏自信、知識層次不夠等自身不足，做到真正融入臨床，而不再是“想來就來，想走就走”。就目前的環(huán)境，非試點(diǎn)醫(yī)院可以暫時不把臨床藥學(xué)的工作重心放在那些會引起醫(yī)療糾紛、會引起互相推諉事故責(zé)任的工作上，比如協(xié)助醫(yī)生擬定治療方案、深入臨床指導(dǎo)患者用藥等[3]。

第二，因?yàn)槟壳皣曳矫鏌o相應(yīng)的臨床藥師法，非試點(diǎn)醫(yī)院要發(fā)展臨床藥學(xué)，需從領(lǐng)導(dǎo)轉(zhuǎn)變意識開始，這也是造成非試點(diǎn)醫(yī)院臨床藥學(xué)發(fā)展參差不齊的原因[4]。畢竟醫(yī)院臨床藥學(xué)組織的建立，臨床藥師人才隊(duì)伍的培養(yǎng)，臨床藥學(xué)工作的開展都需要領(lǐng)導(dǎo)的批準(zhǔn)。除了衛(wèi)生部制定相應(yīng)規(guī)范，上級部門定期檢查監(jiān)督外，臨床藥師可以選擇從領(lǐng)導(dǎo)特別關(guān)注的地方作為工作切入點(diǎn)，以求獲得最大的支持。例如很容易被查到的一類切口預(yù)防用藥，處方點(diǎn)評時指出可能引起醫(yī)療糾紛的配伍禁忌，全院前十名用藥合理性分析，宣傳普及藥理學(xué)知識，還有點(diǎn)出規(guī)范用藥可以提高質(zhì)量管理年活動評分等。

第三，就是目前的“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象阻礙著臨床藥學(xué)發(fā)展。從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度講，任何一項(xiàng)新制度（也適合臨床藥師制）的建立都是從法制層面對原有利益進(jìn)行重新劃分的一種確認(rèn)。臨床藥師在承擔(dān)起減少藥害，節(jié)約資源、保護(hù)用藥者身心健康的社會責(zé)任時，勢必會對某些既得利益予以制約或取消，因而其在實(shí)施中必定會遭到許多阻力[5]。目前國家正在逐步調(diào)整醫(yī)療改革方向，加大公立醫(yī)院政府投入，提高醫(yī)生勞動價值，在這樣的大環(huán)境下非試點(diǎn)醫(yī)院的臨床藥學(xué)工作，可以把工作重心放在安全用藥監(jiān)管上，適當(dāng)規(guī)避經(jīng)濟(jì)學(xué)因素，這樣可以團(tuán)結(jié)最多數(shù)的人（包括院方、醫(yī)生、患者），讓臨床藥學(xué)工作順利開展。

4 結(jié)語

很明顯當(dāng)前非試點(diǎn)醫(yī)院也需要緊跟時代步伐，落實(shí)開展臨床藥學(xué)工作。處于風(fēng)口浪尖的準(zhǔn)臨床藥師們一方面不要妄自菲薄，另一方面也不要把臨床藥師職業(yè)擺上神壇，把臨床藥師看成一門職業(yè)就好，不要怕犯一些小錯誤，只有在這些錯誤中我們才能夠真正成長。醫(yī)院方面要實(shí)事求是，不要把臨床藥學(xué)工作想當(dāng)然，或者把臨床藥學(xué)當(dāng)成一盤“特色菜”，客人來了才端出來，日常工作中應(yīng)注重臨床藥師臨床應(yīng)用與實(shí)踐能力的培養(yǎng)，相信通過統(tǒng)一思想，凝聚力量臨床藥學(xué)事業(yè)一定會蓬勃發(fā)展。

[1]楊世民.試論我國臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀與對策[J].中國藥房，1992，13（3）：23.

[2]胡明，蔣學(xué)華.我國醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)及臨床藥學(xué)開展現(xiàn)狀調(diào)查（二）——臨床藥學(xué)工作開展?fàn)顩r調(diào)查[J].中國藥房，2009，20（13）：1030.

[3]賀德輝.醫(yī)院臨床藥師工作探討[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2008，25（09）：119.

[4]李艷卿，陳歷雄，朱冰.我院臨床藥師開展臨床藥學(xué)服務(wù)的體會[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2009，16（21）.

[5]胡雪梅,馮春雷.藥學(xué)服務(wù)與藥師作用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,(16).