周 奕 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州310053

劉時(shí)覺(指導(dǎo)) 溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

劉時(shí)覺論治痹證

周 奕 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州310053

劉時(shí)覺(指導(dǎo)) 溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

痹證 中醫(yī)藥療法 劉時(shí)覺

劉時(shí)覺教授系第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，浙江省名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研三十余載，學(xué)驗(yàn)俱豐。劉老師對(duì)丹溪學(xué)說有一定的研究，臨床擅用丹溪治療痿痹的理論與經(jīng)驗(yàn)，主張腎骨髓腦一體論，相繼提出陰陽燥濕論、辛味獨(dú)陽論等理論觀點(diǎn)。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，受益匪淺，茲就其治療痹證的理論及臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 治痹理論簡介

1.1 推崇丹溪治痹理論經(jīng)驗(yàn) 朱丹溪在痹病的病因?qū)W、治療學(xué)方面都有一定的建樹，自立“痛風(fēng)”(痹證)一門，在《格致余論·痛風(fēng)論》提出，痛風(fēng)原因多是“血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地……”，致“熱血得寒，瘀濁凝澀”;《丹溪心法·痛風(fēng)》曰:“痛風(fēng)者，……大率有痰，風(fēng)熱，風(fēng)濕，血虛”;丹溪認(rèn)為痹證總的病機(jī)是濕痰濁血為病。熱血因寒困而瘀濁凝澀，治療時(shí)用藥多溫通以解除困束之寒濕;然病之本為血虧內(nèi)熱，若病深血虧甚者，溫通燥熱藥會(huì)使陰血愈加劫耗，病情愈加深重，故提倡防燥熱劫陰;陰血虧耗，內(nèi)熱已盛，而瘀濁又凝澀，故又重視養(yǎng)血清熱補(bǔ)虛及活血祛瘀的應(yīng)用。劉老師認(rèn)為，丹溪治痹的理論經(jīng)驗(yàn)對(duì)于痹證活動(dòng)期證屬濕熱型的診治有一定的指導(dǎo)意義，臨證時(shí)常以此理論為基礎(chǔ)辨證用藥。

1.2 主張腎骨髓腦一體論 劉老師尊崇《內(nèi)經(jīng)》，歸納“腎骨髓腦一體論”，常運(yùn)用于內(nèi)科雜病的診治。在痹證的診治中，主要運(yùn)用腎骨髓一體的觀點(diǎn)，以腎臟為根本，髓液為中間物質(zhì)，督脈為聯(lián)系通道，骨骼為絡(luò)屬的靶器官的生理病理認(rèn)識(shí)體系。

《內(nèi)經(jīng)》云:“腎主藏精”、“腎藏骨髓之氣”、“骨者髓之府”、“骨之屬，骨空所以受液而益腦髓者也”，……可見腎、骨、髓有著密切的聯(lián)系。腎主水，受五臟六腑之精而灌注、濡潤、滋養(yǎng)骨骼，而維系腎與骨之間的中間精微物質(zhì)則是髓液。髓液之成，與生俱來，既是先天之精化生，又為后天水谷之氣所轉(zhuǎn)化，“人始生，先成精”、“谷入氣滿，淖澤注于骨”，所以，腎、骨、髓一體，而其根本在于腎。在病理狀態(tài)下，尤其是腎虛時(shí)，“腎脂枯不長，……腎不生則髓不能滿”，髓液虧損焦枯，可導(dǎo)致骨的病損，“骨屬曲伸不利，色夭，……脛酸，耳數(shù)鳴”，“腎氣熱則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”，故腎精不足，髓液枯涸，不能濡潤滋養(yǎng)骨，則發(fā)為骨病，這也是中醫(yī)骨病發(fā)生的病理基礎(chǔ)。

而“督脈者……貫脊屬腎……還出別下項(xiàng)，循肩膊內(nèi)，挾脊抵腰中，入循膂絡(luò)腎”，其屬腎、貫脊，故督脈之經(jīng)氣盛衰，可直接影響髓、骨的生理功能，可以認(rèn)為，督脈為運(yùn)轉(zhuǎn)髓液，維系腎和骨間的重要通道。劉老師認(rèn)為，本虛是痹證發(fā)病的內(nèi)在因素，先天稟賦不足或腎督虧虛，風(fēng)寒濕熱之邪乘虛深侵腎督，筋脈失調(diào)，骨質(zhì)受損則發(fā)為痹證，故可從腎骨髓一體論出發(fā)，以補(bǔ)腎益髓，填精溫督法治療痹證。

1.3 倡導(dǎo)陰陽燥濕論 劉老師認(rèn)為，陰陽的偏盛偏衰在導(dǎo)致寒熱病變的同時(shí)，可以導(dǎo)致燥濕不同性質(zhì)之病，如陽盛則熱而生燥，陰盛則濕多兼寒;陽虛則濕，甚則寒;陰虛則燥，甚則熱。臟腑本身也具有燥濕的不同特性，如腎為水臟喜潤惡燥。而在治療時(shí)，治陽盛則清熱為先，潤燥即在其中;陰虛則潤燥為先，其甚則滋陰降火并行;陰盛則祛寒兼燥濕，陽虛在脾宜溫燥，在腎宜溫潤，且藥物本身有剛?cè)嵩餄欀匦?，故燥濕亦貫穿整個(gè)治療之中。劉老師認(rèn)為，燥濕實(shí)為陰陽的基本特性，陰陽燥濕論可以補(bǔ)充陰陽寒熱論的某些不足，而在臨床診治過程中，以陰陽燥濕論配合陰陽寒熱論，加強(qiáng)從燥濕角度辨證，加強(qiáng)剛?cè)嵩餄櫟乃幮哉J(rèn)識(shí)，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)更為深入全面，治療用藥更為準(zhǔn)確，從而取得更好的療效。劉老師認(rèn)為，痹證臨床常見形瘦骨立，駝背畸形，關(guān)節(jié)腫脹畸形、廢用，癥狀中蘊(yùn)含了髓干、精衰、血少、津枯、液涸等病理機(jī)制，故而不榮、失滋潤、失柔和，所以在治療中應(yīng)兼顧潤燥啟涸的方法，參以燥濕論辨證用藥。

1.4 提出辛味獨(dú)陽論 藥性五味分陰陽，《內(nèi)經(jīng)》云:“辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰，咸味涌泄為陰”。然劉老師認(rèn)為，甘味在很多特性上表現(xiàn)為陰的特征，如甘味能補(bǔ)，入里補(bǔ)五臟，以向內(nèi)凝聚為特性;甘味性緩，沉靜為陰，正與辛味走竄相反;甘味性溫和，無大熱，少寒涼;甘味多潤;從總體上說，甘味與辛味藥性相反，更多地表現(xiàn)出“陰”的性質(zhì)，故提出辛味獨(dú)陽之論。辛以一陽與四陰相對(duì)抗，可見它的功效作用之廣泛，劉老師認(rèn)為這些作用特點(diǎn)是治療痹證必不可少的。辛能祛風(fēng)燥濕、活血通絡(luò)，大凡祛風(fēng)濕類藥物味多辛，性多溫，多有此特點(diǎn);而且其他如辛溫解表藥麻黃、桂枝、羌活、細(xì)辛，也都具辛溫祛痹之功;再如辛溫走竄的全蝎、蜈蚣、僵蠶等有祛風(fēng)通絡(luò)治療頑痹的作用;具辛溫香燥氣味的如蒼術(shù)之類，亦有燥濕治療濕證痹證的作用;行氣活血藥如川芎、紅花、姜黃除活血之外也具辛溫祛痹之功。所以臨證治療痹證，辛味藥的應(yīng)用必不可少，既能以辛燥濕通絡(luò)，又可以辛達(dá)到行氣血而通經(jīng)脈的作用。

2 臨床經(jīng)驗(yàn)舉隅

例1:章某某，男，65歲，2009年3月6日初診。主訴右膝腫痛半個(gè)月?；颊哂诎雮€(gè)月前騎車受涼后出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)腫脹，疼痛，活動(dòng)不利，伴小腿酸脹感，上下樓梯時(shí)明顯，晨起稍有減輕，久行久立后加重，曾于1年前有過類似發(fā)作。查體:右膝關(guān)節(jié)腫脹，皮溫略高，浮髕試驗(yàn)(+)，關(guān)節(jié)內(nèi)外間隙壓痛，麥?zhǔn)险?-)，過伸過屈受限。舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑。診斷:痹證(滑膜炎);證屬濕熱瘀阻;治宜清熱利濕，活血行瘀。擬方:黃柏10g，蒼術(shù)、川牛膝各12g，薏苡仁30g，桂枝6g，草龍膽、木防己各10g，獨(dú)活12g，赤芍、地龍各10g，忍冬藤30g，川芎6g。7劑，1天1劑，水煎分2次服。復(fù)診:(3月13日)右膝關(guān)節(jié)無腫脹疼痛，浮髕試驗(yàn)(-)，關(guān)節(jié)內(nèi)外間隙輕壓痛，屈伸活動(dòng)好，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦滑。

按:本例患者年事已高，因感受風(fēng)寒濕之邪，致氣血運(yùn)行不暢，瘀血濕濁痹阻經(jīng)絡(luò)、骨節(jié)而成;濕瘀郁而化熱，則有關(guān)節(jié)皮溫增高;濕性趨下，其性類水，故多見下肢關(guān)節(jié)疼痛重著積液;治當(dāng)清熱利濕，活血行瘀。全方體現(xiàn)了劉老師以丹溪治痹經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，重視溫行流散，反對(duì)燥熱劫陰，注重活血行瘀的觀點(diǎn);方中注重辛味藥的運(yùn)用，以蒼術(shù)、獨(dú)活、桂枝辛熱燥藥溫通祛濕，并以黃柏、草龍膽、忍冬藤的苦寒制約辛燥，寒熱并用、燥潤互用，有防燥熱傷陰之意;其中黃柏、蒼術(shù)清熱燥濕，草龍膽、忍冬藤清熱瀉火，防已祛濕行水，薏苡仁祛濕除痹健脾燥濕，共治濕與熱;赤芍、川芎活血祛瘀;桂枝、獨(dú)活治風(fēng);牛膝滋補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨以治其虛;地龍清熱通絡(luò);全方共起祛風(fēng)瀉熱利濕、活血行瘀散結(jié)的作用。

例2:陳某某，男，22歲，2008年12月2日初診。主訴雙髖及腰背疼痛3年，加重半年。3年前自覺雙髖隱痛，時(shí)輕時(shí)重，半年后腰背亦痛，伴晨起腰背僵硬感，曾在外院就診，確診為強(qiáng)直性脊柱炎，經(jīng)治療后病情有所穩(wěn)定，但仍有反復(fù)疼痛，未再積極治療;近半年來上癥加重，雙髖屈伸不利，步履困難，腰背肌肉酸痛，僵硬感明顯，常因疼痛難以入睡，畏寒喜暖，納呆，便溏，小便清長，夜尿2～3次，足跟痛。查體:精神軟，面色少華，體型瘦弱，腰骶部僵直，無圓背畸形，Schober試驗(yàn)為3cm，腰骶及雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)壓痛，輕叩痛，雙側(cè)“4”字試驗(yàn)(+);X線片示:雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)局限性侵蝕破壞，血沉34mm/h，CRP 45mg/ L，HLAB27(+)，舌淡有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈沉澀。診斷:腎痹;證屬腎虛督空，兼夾瘀滯;治宜益腎培督，祛痹通絡(luò)。擬方:熟地20g，山藥10g，狗脊30g，山茱萸10g，骨碎補(bǔ)20g，淫羊藿10g，杜仲20g，制附子6g，土茯苓、山慈姑各20g，鹿角片10g，獨(dú)活12g，赤芍、雞血藤各15g，川芎、桃仁各10g。14劑，1天1劑，水煎分2次服。西藥以西樂葆膠囊200mg/d對(duì)癥治療以加強(qiáng)止痛。復(fù)診:(12月16日)疼痛明顯減輕，停服止痛藥也能入睡，畏寒有減，足跟痛亦有減輕，腰背仍覺僵硬，夜尿2～3次，舌脈同前。上方加威靈仙10g，停用西藥。三診:(12月30日)腰背髖僵硬感輕微，夜寐安，夜尿 1～2次;查血沉23mm/h，CRP 10mg/L，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。上方去桃仁，加知母10g，黃芪30g。守方又服1個(gè)月，除腰背髖活動(dòng)欠靈活外，別無所苦。囑患者避潮冷風(fēng)寒，慎起居，適當(dāng)鍛煉，間斷服正清風(fēng)痛寧片及右歸丸善后調(diào)養(yǎng)。隨訪半年上癥未見復(fù)發(fā)。

按:強(qiáng)直性脊柱炎屬于中醫(yī)“痹證”、“骨痹”、“腎痹”范疇。劉老師根據(jù)《素問·生氣通天論》、《素問·痹論》等記載，認(rèn)為該病的發(fā)病是因“陽氣不得開闔，寒氣從之”而形成。督脈為人身陽氣之海，督一身之陽，腰為足少陰腎府又與足太陽相表里;腎督兩虛，寒邪最易入侵，寒邪入侵腎督，陽氣不得開闔，寒氣從之，乘虛而入，深侵腎督，筋骨失養(yǎng)而發(fā)病。劉老師常以補(bǔ)腎培督為主治之;用藥注重參以陰陽燥濕論辨治，溫而不燥，滋而不膩，陰陽兩補(bǔ)以達(dá)補(bǔ)腎益髓溫督的目的。劉老師認(rèn)為，陽虛督空，常陽損及陰，治療時(shí)若以辛熱燥烈的溫陽藥直補(bǔ)其火，必更傷其陰;且腎為水臟喜潤惡燥，故臨證時(shí)提倡治腎應(yīng)溫潤，如肉蓯蓉、淫羊藿、菟絲子、巴戟天等，性雖溫而柔潤，此類藥溫而不燥，用之可收溫不助火以助氣化、滋而不膩以填腎精之功;如若虛寒證象明顯，需用附片之類時(shí)，則應(yīng)以附子與熟地等滋陰劑合用，補(bǔ)陽中得以陰配，益陰中得以陽助，使溫而不燥，以達(dá)散寒凝、利濕邪、蒸津潤燥之效。故其方多用溫潤補(bǔ)腎藥，溫煦柔潤，溫以通陽益督，潤以補(bǔ)液生髓，溫潤相合，剛?cè)嵯酀?jì)，使腎氣復(fù)生而精髓生。本例方中熟地、山藥、山茱萸補(bǔ)肝腎益精血，有陰中求陽之義;狗脊堅(jiān)腎益血、強(qiáng)督脈、利俯仰;骨碎補(bǔ)堅(jiān)骨壯骨、行血補(bǔ)傷;淫羊藿溫壯腎陽、除冷風(fēng)勞氣;杜仲補(bǔ)肝腎能直達(dá)下部氣血，使筋骨強(qiáng)健;方中加入鹿角片以血肉有情之品充養(yǎng)，以栽培人身精血，兼入奇經(jīng)，溫通督脈;少佐剛燥之藥附子，辛熱燥烈、走而不守，借純陽剛烈之性，通精髓、蒸精氣，以為佐使;土茯苓、山慈姑解毒利關(guān)節(jié)、化痰散結(jié)，獨(dú)活搜腎經(jīng)伏風(fēng)，赤芍、桃仁、雞血藤散血滯，知母潤腎滋陰以防燥熱。全方溫潤補(bǔ)腎、祛風(fēng)活血，藥后患者三年所苦基本解除。

2010-11-11