帥向華 蘆 惠

杭州市第一人民醫(yī)院兒科 杭州 310006

喂養(yǎng)因素在早產(chǎn)兒的存活和生長發(fā)育中起重要作用，但臨床上常見一些早產(chǎn)兒不能耐受喂養(yǎng)，主要表現(xiàn)為開奶后出現(xiàn)嘔吐、腹脹、胃潴留、血便等。為了探討早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的原因，為早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)提供臨床依據(jù)，我們對2008年1月—2009年12月住院早產(chǎn)兒臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 158例體質(zhì)量＜2 000g的早產(chǎn)兒，給予早產(chǎn)兒配方奶經(jīng)口或鼻飼喂養(yǎng)，出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受40例，占25.3%。體質(zhì)量＜1 500g喂養(yǎng)不耐受者21/43例，＞1 500g喂養(yǎng)不耐受者19/115例；胎齡≤32周喂養(yǎng)不耐受30/78例，＞32周喂養(yǎng)不耐受10/80例。未經(jīng)開奶即死亡或放棄治療者及有明確解剖學(xué)異常不在研究之列，

1.2 喂養(yǎng)不耐受判定標(biāo)準(zhǔn) 喂養(yǎng)不耐受指開始喂養(yǎng)后出現(xiàn)嘔吐、腹脹、胃潴留、血便等癥狀體征中的一項(xiàng)或多項(xiàng)[1-2]。嘔吐指嘔吐次數(shù)≥3次/d；胃潴留指超過前次喂養(yǎng)量的30%，或?yàn)榭Х壬?、膽汁樣物；腹脹?4h腹圍增加＞1.5cm伴有腸型；血便為肉眼血便或大便潛血陽性。

1.3 基礎(chǔ)疾病 新生兒窒息22例，肺透明膜病15例，新生兒肺炎5例，新生兒敗血癥5例，新生兒顱內(nèi)出血8例。

2 治療對策

在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，予以部分腸道外營養(yǎng)，并采取間歇性經(jīng)口（或經(jīng)鼻）胃管喂養(yǎng)。

2.1 早期微量喂養(yǎng) 按照早產(chǎn)兒管理指南[3]營養(yǎng)支持原則進(jìn)行。出生體質(zhì)量＞1 500g，無窒息和肺部疾患的早產(chǎn)兒于生后24h內(nèi)開始喂養(yǎng)；有窒息史或超低出生體質(zhì)量者延遲至48～72h喂養(yǎng)。喂養(yǎng)方案：早產(chǎn)兒配方奶，體質(zhì)量1 000g，1～2mL/kg；體質(zhì)量1 000～1 500g，2～3mL/kg；1 500～2 000g，3～4mL/kg； 2 000g，10mL/kg，不稀釋。每2～3h喂養(yǎng)1次，若能耐受，以后每天每次遞增1～2mL/kg。

2.2 喂養(yǎng)不耐受處理 記錄每天液體出入量、體質(zhì)量，每次喂養(yǎng)量及潴留量，大小便次數(shù)，大便性狀及有無嘔吐，嘔吐物性質(zhì)及量。胃潴留處理：鼻飼奶前用注射器回抽胃內(nèi)容物，記錄其性質(zhì)及量。①如潴留物無膽汁和血，潴留量小于前次喂養(yǎng)量的30%，檢查胃管位置正確后可繼續(xù)喂養(yǎng)，但要密切監(jiān)測；若為喂養(yǎng)量的30%～50%，先將潴留液打回，再將奶補(bǔ)至預(yù)定給予量；若大于50%，則停喂1～2次，并密切監(jiān)測；上述情況下再次開奶后仍出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受，要對全身狀況做一評估，如無異常，可改變患兒體位（從仰臥位到右側(cè)臥位），并停喂12～24h后再次評估；如有異常，停喂24～48h，并仔細(xì)查找原因；②如潴留物為膽汁或血性，則停喂24～48h，查找原因，并予相應(yīng)治療。血便處理：及時送檢大便，同時復(fù)查血常規(guī)有無全身感染的證據(jù)；治療上暫不增加奶量，口服雙歧桿菌；如出現(xiàn)血便（此時往往無腹脹和嘔吐），首先除外敗血癥及新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC），禁食48～72h，再次開奶后從小劑量開始。腹脹處理：確定腹脹需測腹圍。若體檢正常，首先更改喂養(yǎng)計(jì)劃，暫時停喂1次，如果下次喂奶時仍有這種情況，需攝腹部X線平片，觀察胃管位置，并排除NEC。若腹片正常，則繼續(xù)喂養(yǎng)，但奶量應(yīng)減少。若存在NEC，則根據(jù)NEC的程度給予相應(yīng)時間的禁食，同時積極抗感染治療，禁食期間給予全腸道外營養(yǎng)。對于排便困難的早產(chǎn)兒，用開塞露和等量注射用水稀釋后灌腸。在排除胃腸道器質(zhì)性病變后，應(yīng)用小劑量紅霉素，5 mg/(kg.d)，加入10%葡萄糖中靜脈微泵輸入（1mg/mL），療程7天。監(jiān)測生命體征、血?dú)夥治?、血常?guī)、血糖、血電解質(zhì)和肝腎功能。有些早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受同時伴有反應(yīng)差，體重不增，呼吸暫停和心動過緩，應(yīng)考慮有無敗血癥，在及時采取抗感染治療的同時，給予呼吸支持。

2.3 臨床表現(xiàn) 胃潴留25例（62.5%），嘔吐11例（27.5%），腹脹6例（15%），血便5例（12.5%）。

3 討 論

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，早產(chǎn)兒存活率逐漸提高，而喂養(yǎng)不耐受問題日顯突出，本組資料顯示，25.3%的出生體質(zhì)量小于2 000g的早產(chǎn)兒出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受，且出生體質(zhì)量愈低、胎齡愈小，喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率愈高。早產(chǎn)兒食管蠕動隨日齡增加而協(xié)調(diào)，食管下括約肌長度、壓力隨日齡增加而增加；同時，其胃十二指腸的協(xié)同蠕動隨胎齡的增長而不斷完善，小腸動力也隨胎齡的增長而逐漸發(fā)育成熟，其中消化間期移行性運(yùn)動復(fù)合波(migrating motor complex，MMC)為胃腸功能成熟的標(biāo)志[4]。胎齡＜31周的早產(chǎn)兒，MMC呈低幅而無規(guī)律的收縮，幾乎沒有推進(jìn)性活動，＜32周的早產(chǎn)兒十二指腸缺乏消化間期MMC的傳播。隨著胎齡的成熟，MMC蠕動的頻率、振幅和時間逐漸增加，并能向下移行。另外，胃動素呈周期性釋放，在消化間期與胃腸平滑肌細(xì)胞上的胃動素受體結(jié)合，引起胃和小腸產(chǎn)生MMCⅢ相，誘發(fā)胃強(qiáng)烈收縮和小腸明顯的分節(jié)運(yùn)動，對胃腸內(nèi)容物起到一種清掃作用。而早產(chǎn)兒生后胃動素水平低，因此，胎齡越小更易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受。

早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的主要原因是胃腸道功能不成熟[5]。體溫變化、水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、感染、缺氧等均可影響喂養(yǎng)。本組資料顯示窒息早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受率高于無窒息史兒。因?yàn)?，正常腸道功能有賴于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腸道神經(jīng)系統(tǒng)、腸肌的互相配合，而窒息可造成腸黏膜缺氧缺血，甚至腦組織缺氧缺血，進(jìn)而造成胃腸功能紊亂，引起喂養(yǎng)不耐受。

另外，胎齡小、出生體重低、開奶延遲、加奶過快、胎糞排出延遲均可影響喂養(yǎng)耐受性。我們的經(jīng)驗(yàn)是：在生命體征平穩(wěn)的情況下，盡可能早地開始胃腸道喂養(yǎng)，同時積極協(xié)助排出胎便。若出現(xiàn)胃潴留、胃內(nèi)咖啡樣物、嘔吐等癥狀時，謹(jǐn)慎禁食，盡可能保持微量腸內(nèi)喂養(yǎng)；若必須禁食，盡量短時，否則更易加重喂養(yǎng)不耐受。在排除胃腸道器質(zhì)性病變后，可運(yùn)用促胃腸動力藥物。紅霉素是一種胃動素受體激動劑，通過與胃黏膜受體結(jié)合而促進(jìn)有效的胃腸蠕動，增加內(nèi)源性胃動素受體的釋放和刺激小腸前、后神經(jīng)節(jié)膽堿能神經(jīng)纖維，促進(jìn)鈣的釋放，使腸道平滑肌收縮，反應(yīng)性地將營養(yǎng)物質(zhì)向前推進(jìn)，故對全胃腸道均有不同程度的促動力作用。對于早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受者，小劑量紅霉素治療為一種有效安全的方法[6]。

[1] Kuzma-O'Reilly B,Duenas ML,Greeeher C,et al. Evaluation，Development and implementation of potentially better practices in neonatal intensive care nutrition［J］. Pediatrics，2003,111:461-470.

[2] Sankar MJ,Agarwal R,Mishra S,et al. Feeding of low birth weight infants［J］. Indian J Pediatr,2008,75:459-469.

[3] 陳超,魏克倫,姚裕家,等.早產(chǎn)兒管理指南［J］. 中華兒科雜志,2006,44（3）:188-191.

[4] Berseth CL. Neonatal small intestinal motility:motor responses to feeding in term and preterm infants［J］. J Pediatr, 1990, 117: 777-782.

[5] Ng E,Shah VS. Erythromycin for the prevention and treatment of feeding intolerance in preterm infants［J］. Cochrane Database Syst Rev,2008,6:CD001815.