王翠翠，宋寧，馬曉欣

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽(yáng) 110004）

經(jīng)陰道剖開宮頸行肌瘤摘除術(shù)是治療宮頸管內(nèi)黏膜下肌瘤的一個(gè)新方法，在保留子宮、不影響卵巢功能、保存生育能力的同時(shí)切除肌瘤，是一種療效可靠、安全、簡(jiǎn)便的治療手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2008年開始嘗試經(jīng)陰道剖開宮頸摘除宮頸管內(nèi)黏膜下肌瘤，治療至今共30例。嚴(yán)格按照病例入選標(biāo)準(zhǔn)，選擇診斷明確的宮頸管內(nèi)黏膜下肌瘤患者30例，均已婚，年齡23~50歲，平均年齡36.2歲，肌瘤大小1~7 cm，平均3.5 cm，其中有蒂11例，無蒂19例，有生育要求的4例，30例中有28例同時(shí)合并貧血。主訴：主要是經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)，不孕及繼發(fā)貧血。婦科檢查：可見宮頸管略膨大，宮頸前后唇不對(duì)稱，宮口呈“月牙形”，陰式盆腔彩超示：宮頸管部可見均質(zhì)低回聲，呈漩渦狀，有包膜，表面被膜與子宮內(nèi)膜相延續(xù)［1］。手術(shù)方式：宮頸管內(nèi)黏膜下肌瘤經(jīng)陰道剖開宮頸肌瘤摘除術(shù)。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證

近年來，許多宮頸管內(nèi)黏膜下肌瘤都是在宮腔鏡下進(jìn)行分割切除的，本手術(shù)的適應(yīng)證為：（1）無婦科惡性腫瘤可疑者；（2）黏膜下肌瘤在宮頸管口內(nèi)未突出于宮頸外口者；（3）宮頸管內(nèi)肌壁間肌瘤向黏膜下生長(zhǎng)，估計(jì)宮腔鏡下難以徹底切除肌瘤根部，否則有發(fā)生難以抑制的出血、子宮頸部穿孔、甚至陰道直腸瘺的危險(xiǎn)者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，查血糖有無升高，如患者合并糖尿病，術(shù)前請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診；如患者貧血較甚，應(yīng)糾正貧血，化驗(yàn)Hb達(dá)8.0 g/L以上方可手術(shù)；行盆腔三維彩超、宮腔鏡檢查，必要時(shí)診刮及病理檢查以明確診斷，確定經(jīng)陰道手術(shù)可能性。

1.3.2 手術(shù)：采用硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉或全身靜脈麻醉。麻醉滿意后，患者取截石位，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒，鋪無菌巾，消毒外陰、陰道后，留置導(dǎo)尿管，固定小陰唇。放置陰道拉鉤，用兩把單鉤宮頸鉗子分別鉗夾宮頸前、后唇，并向下牽拉子宮。于陰道壁切開部位注射1∶20萬倍的腎上腺素溶液（生理鹽水稀釋）。曲線型橫切開陰道前壁，用兩把直齒鉗子鉗夾切開的陰道前壁并上提，剝離膀胱。膀胱下方放置陰道拉鉤，以上提膀胱。兩把單鉤宮頸鉗子稍向左右兩側(cè)鉗夾宮頸前唇，并向下牽引。于兩把鉗子之間，由子宮外口開始縱向剪開前唇至峽部。必要時(shí)，可向上切開腹膜及子宮前壁至宮體部。將鉗夾宮頸的兩把鉗子盡量向下牽引，以接近肌瘤。鉗子鉗夾肌瘤，牽拉并摘除之。

肌瘤摘除部位用電刀凝固止血，若波及肌層需要縫合時(shí)，可用吸收線縫合。然后縫合表層，最后將切開的陰道黏膜間斷縫合，宮頸注射催產(chǎn)素10 U，留置宮引1枚，陰道紗布2塊，手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié)果

本組30例肌瘤全部徹底摘除，手術(shù)時(shí)間20~31 min，平均24.6 min，術(shù)中出血20 mL左右，術(shù)后給予抗炎、補(bǔ)液、止血治療，術(shù)后當(dāng)天患者清醒，術(shù)后6 h即可進(jìn)食及下地活動(dòng)，復(fù)查血清鉀、鈉、氯及紅細(xì)胞壓積均在正常范圍，無1例子宮穿孔、周圍臟器損傷，亦無1例發(fā)生大出血、感染、尿潴留、子宮翻出、破裂等并發(fā)癥。30例患者均恢復(fù)良好，住院3~5 d，平均3.7 d。于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，了解患者月經(jīng)情況及行B超檢查，必要時(shí)行宮腔鏡檢查，結(jié)果30例患者經(jīng)量增多癥狀均有所改善，肌瘤無一例復(fù)發(fā)，其中4例有生育要求的患者均成功受孕，受孕時(shí)間在術(shù)后6~18個(gè)月。

3 討論

3.1 經(jīng)陰道剖開宮頸行肌瘤摘除術(shù)是治療宮頸管內(nèi)黏膜下肌瘤的優(yōu)良方法

由于宮頸的平滑肌成分遠(yuǎn)較宮體部少，故宮頸肌瘤比較少見，文獻(xiàn)報(bào)道僅占子宮肌瘤的2%～5%，病例占5.2%［2］。部分黏膜下肌瘤在子宮收縮的作用下，突入到頸管中，但仍在宮口內(nèi)，未突出宮頸外口，此時(shí)位于頸管內(nèi)的子宮黏膜下肌瘤，其瘤蒂仍在宮腔內(nèi)，臨床少見。由于黏膜下肌瘤使子宮內(nèi)膜面積增加，影響子宮收縮可使經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)進(jìn)而導(dǎo)致貧血、不孕及早期流產(chǎn)。傳統(tǒng)治療宮頸管內(nèi)黏膜下肌瘤的方法有經(jīng)腹行子宮肌瘤剔除術(shù)和宮腔鏡直視下宮頸管黏膜下肌瘤電切術(shù)。經(jīng)驗(yàn)表明因?qū)m頸管處膨?qū)m介質(zhì)外溢易致宮腔鏡膨?qū)m效果不理想、肌瘤顯示不清、肌瘤蒂部切除不徹底［4］。宮頸管內(nèi)黏膜下肌瘤經(jīng)陰道剖開宮頸肌瘤摘除術(shù)具有美觀不留瘢痕、創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少、手術(shù)簡(jiǎn)單易行且不受設(shè)備影響等優(yōu)點(diǎn)。

3.2 手術(shù)經(jīng)驗(yàn)

（1）術(shù)前評(píng)估：術(shù)前認(rèn)真評(píng)選好適應(yīng)證，查清肌瘤位置，蒂的位置，以便選擇經(jīng)前穹窿或后穹窿入腹。正確選擇切開陰道黏膜的位置及深度，注意避免膀胱、直腸的損傷，暴露子宮頸管時(shí)2把單鉤宮頸鉗子盡量鉗夾肌瘤表面或近肌瘤處以防對(duì)子宮的損傷，勿使用暴力；術(shù)前行陰式B超［5］或?qū)m腔鏡，必要時(shí)做病理活檢明確診斷，確定經(jīng)陰道摘除宮頸肌瘤可能性，除外子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌及癌前病變。（2）預(yù)防出血：黏膜下子宮肌瘤切除一般出血較少，但若累及肌層，縫合不確實(shí)，也可引起出血，為防止子宮出血，可于子宮頸處注射催產(chǎn)素10 U，這樣既可使肌壁間肌瘤盡量?jī)?nèi)突，一次切除干凈，又可以止血。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)大量或鮮紅的出血，應(yīng)警惕有無子宮壁和血管損傷，屆時(shí)應(yīng)仔細(xì)找出出血原因和出血點(diǎn)并處理，必要時(shí)剖腹探查。（3）預(yù)防損傷：此情況多見于過度分離肌瘤被膜和于牽拉瘤蒂基底部剪除腫瘤時(shí)損傷宮頸，引起裂傷，甚至有并發(fā)陰道直腸瘺的報(bào)道［6］，為避免上述情況的發(fā)生，應(yīng)仔細(xì)檢查瘤蒂的位置，并避免過度切除瘤蒂。

［1］羅紅，楊太珠，朱琪.子宮黏膜下肌瘤的陰道超聲診斷分析［J］.中國(guó)南方醫(yī)學(xué)雜志，2005，20（4）：704-705.

［2］曹澤毅，朗景和.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：1318.

［3］Learman LA，Summitt RL Jr，Varner RE，et al.A randomized comparison of total or supracervical hysterectomy：surgical complications and clinical outcomes［J］.Obstet Gynecol Clin North Am，2006，26（1）：39-51.

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［6］陳曉梅.經(jīng)陰道摘除子宮肌瘤術(shù)后并發(fā)陰道直腸瘺的超聲表現(xiàn)1例［J］.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（8）：754.