周小青

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手術(shù)室,廣西 百色 533000 E-mail:xiaoqingym@163.com)

壓瘡又稱為壓力性潰瘍,是患者長(zhǎng)時(shí)間臥床使機(jī)體局部軟組織受壓引起血液循環(huán)障礙、缺氧及組織營(yíng)養(yǎng)缺乏,導(dǎo)致的皮膚組織破損、潰爛或變性壞死。外科手術(shù)患者為了滿足術(shù)中需要,往往被放置成各種體位以配合手術(shù)的順利進(jìn)行,此時(shí)壓力、摩擦力及潮濕等因素使手術(shù)患者成為急性壓瘡的高危群體,加上外科手術(shù)患者的被動(dòng)性極大限制了手術(shù)護(hù)理的干預(yù),更增加了術(shù)中壓瘡的發(fā)生率。壓瘡已成為臨床護(hù)理工作的非常棘手的問(wèn)題,并嚴(yán)重威脅手術(shù)患者的生命安全。現(xiàn)就術(shù)中壓瘡的危險(xiǎn)因素及護(hù)理干預(yù)措施綜述如下,旨在提高壓瘡護(hù)理水平。

1 術(shù)中壓瘡形成的相關(guān)因素

1.1 力學(xué)因素 垂直壓力、剪切力和摩擦力構(gòu)成壓瘡的基本病因,而且往往是由其中的2或3種力的共同作用的結(jié)果。垂直壓力是平面力學(xué)因素中最主要的致病因素,來(lái)源于機(jī)體自重及附加于機(jī)體的力,垂直壓力可造成局部缺血及周邊血管擴(kuò)張反應(yīng),任何部位在受到足夠壓力并有足夠長(zhǎng)的時(shí)間,均有可能發(fā)生潰瘍。毛細(xì)血管在受外部壓強(qiáng)超過(guò)4kPa就可影響局部組織的微循環(huán),而組織在9.3kPa壓力下持續(xù)受壓＞2h就能造成不可逆組織細(xì)胞損害[1]。術(shù)中體位不當(dāng)、護(hù)墊過(guò)硬、約束帶過(guò)緊等均可加大局部組織受壓,使壓瘡發(fā)生率增加。剪切力作用于深層而引起組織相對(duì)位移,其危害性比垂直壓力更大,骨科手術(shù)的牽引、捶打或術(shù)中臥位角度的改變等均可加大剪切力,實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)剪切力持續(xù)超過(guò)30min即可造成深部組織的不可逆損害[2]。另外由于床單、約束帶、體位墊等表面不平,移動(dòng)患者時(shí)產(chǎn)生的摩擦力會(huì)擦除外層保護(hù)性角化皮膚,提高皮膚對(duì)壓瘡的敏感性,術(shù)中患者震動(dòng)過(guò)大或體位擺放時(shí)的拖拉可使患者受壓部位產(chǎn)生明顯的摩擦力及剪切力,增加壓瘡的發(fā)生概率。

1.2 濕度、溫度 術(shù)中血液、體液、大小便失禁及大量沖洗液造成的液體外溢和術(shù)中患者出汗引起受壓部位的皮膚潮濕刺激增加,造成皮膚浸漬、松軟、酸堿度改變及抵抗力下降,皮膚角質(zhì)層的屏障作用減弱,皮膚表面容易受腐蝕,有利于細(xì)菌繁殖和組織發(fā)炎,使皮膚上皮組織更容易被剪切力、摩擦力所傷,引起壓瘡的發(fā)生。外科手術(shù)中使用消毒液或消毒液合并其他引起潮濕的因素時(shí),皮膚損傷的危險(xiǎn)性明顯增高。體溫變化也是引起壓瘡的重要因素,體溫升高合并組織持續(xù)受壓缺血造成高代謝需求,提高了壓瘡的易感性,應(yīng)用加溫床墊或加溫毯均可增加組織氧耗,壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)性增高。體溫過(guò)低可引起末梢血液循環(huán)減少、外周血運(yùn)不良,受壓局部組織血供下降容易發(fā)生皮膚壓瘡。

1.3 麻醉 受麻醉藥的影響,病人反應(yīng)遲鈍或暫時(shí)喪失了對(duì)身體某些部位不適的反應(yīng),麻醉藥的組織作用使受阻部位以下血管擴(kuò)張、血流下降,受壓部位血液循環(huán)發(fā)生異常,以上因素可加重皮膚組織缺氧、無(wú)氧代謝產(chǎn)物排除障礙,極易發(fā)生壓瘡[3]。資料報(bào)道[4]55%手術(shù)患者在術(shù)中麻醉期間發(fā)生低氧血癥,β受體拮抗劑可引起組織血流下降20%～30%,均可增高壓瘡的危險(xiǎn)性。

1.4 手術(shù)時(shí)間 正常情況下皮膚血流量遠(yuǎn)大于組織代謝所需的基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)量,只有在皮膚受壓過(guò)大或持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí),才會(huì)引起血液循環(huán)障礙,而手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng),受壓部位處于低灌注或缺血狀態(tài)的時(shí)間也越長(zhǎng),受壓局部組織表皮體溫下降越多,越容易發(fā)生損傷[5]。資料報(bào)道手術(shù)時(shí)間大于2.5h是壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)指數(shù),手術(shù)時(shí)間4h以上時(shí),每延長(zhǎng)30min壓瘡發(fā)生增加33%。

1.5 自身因素 包括年齡、體型、伴發(fā)病、情緒及營(yíng)養(yǎng)等因素。資料統(tǒng)計(jì)顯示壓瘡發(fā)生率與年齡呈正相關(guān),40歲以上患者患者壓瘡發(fā)生率較40歲以下高出6～7倍[6]。與中青年人相比,老年人身體機(jī)能退化、反應(yīng)遲緩、營(yíng)養(yǎng)狀況差、免疫力下降、自主活動(dòng)能力降低等因素導(dǎo)致局部組織在持續(xù)受壓后更容易引起血液循環(huán)障礙而發(fā)生壓瘡。壓瘡承受的壓力主要為自身體重,體重增加壓力也增加,體型肥胖會(huì)造成患者體重增加,研究發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥30kg/m2的Ⅱ度和Ⅲ度肥胖與壓瘡發(fā)生具有相關(guān)性,相同病情下肥胖患者壓力、摩擦力及剪切力均增加[7]。而病人極度體弱或消瘦可導(dǎo)致皮下缺乏脂肪組織保護(hù),亦容易引起壓瘡。糖尿病、心血管疾病、低氧蛋白血癥、惡性腫瘤及發(fā)熱患者是壓瘡的高危人群,其中糖尿病患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性是非糖尿病者的3倍左右[8]?；颊咔榫w緊張狀態(tài)下腎上腺素、糖皮質(zhì)激素生成增加,情緒激動(dòng)時(shí)膠原蛋白合成受抑制,組織容易受分解,而當(dāng)患者處于痛苦、悲觀、情緒低落等負(fù)性心理狀態(tài)下,免疫系統(tǒng)功能受抑制,細(xì)胞活性白介素-1β水平下降使創(chuàng)口愈合延遲。另外營(yíng)養(yǎng)不良也會(huì)引起免疫力的下降及傷口的愈合延遲,增加壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)。

2 術(shù)中預(yù)防及護(hù)理

2.1 重視術(shù)前干預(yù),建立壓瘡評(píng)估體系 多數(shù)手術(shù)患者出于對(duì)病情、手術(shù)等多方面的擔(dān)心而產(chǎn)生緊張和恐懼心理,前面提到情緒影響腎上腺素生成、蛋白質(zhì)合成及組織分解等,誘發(fā)或加重現(xiàn)有疾病,是手術(shù)壓瘡形成的重要因素,而緊張和恐懼心理可使患者處于僵硬甚至震顫狀態(tài)而發(fā)生皮膚破損,極易引起壓瘡的產(chǎn)生。術(shù)前、術(shù)中適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù),給予患者安慰、鼓勵(lì)、加強(qiáng)心理支持,穩(wěn)定患者緊張情緒,對(duì)壓瘡防護(hù)起著積極作用。術(shù)前護(hù)士對(duì)患者常規(guī)訪視的同時(shí)對(duì)其身體情況進(jìn)行綜合評(píng)估,了解患者術(shù)中可能發(fā)生壓瘡的高危因素,尤其是針對(duì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、體質(zhì)較差及老年等高?；颊?進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)估,內(nèi)容包括手術(shù)部位、體位、方式及患者心理狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況等,實(shí)施預(yù)見(jiàn)性防護(hù)。同時(shí)加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)士專科知識(shí)學(xué)習(xí),提高護(hù)士在術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及抗風(fēng)險(xiǎn)能力,盡可能降低術(shù)中壓瘡的發(fā)生率。

2.2 正確擺放手術(shù)體位 患者手術(shù)體位的擺放既要符合人體力學(xué)要求,又要考慮手術(shù)操作的需要,正確的體位應(yīng)有利于術(shù)野暴露、防止血液回流受阻、避免過(guò)度牽拉組織、盡可能降低壓力[9]。擺放時(shí)機(jī)盡可能選在患者麻醉前的清醒狀態(tài),爭(zhēng)取主動(dòng)配合。外科手術(shù)發(fā)生壓瘡的患者中 52.9%發(fā)生在足跟部,15.7%發(fā)生在骶尾部[10],因此應(yīng)重點(diǎn)做好骶尾部和足跟部等人體承受力較大的骨突部位的擺放,合理使用體位墊。側(cè)臥時(shí)應(yīng)注意兩膝間墊枕增加下肢壓力,俯臥時(shí)注意耳廓位置,避免不正確體位的擺放而造成壓瘡。術(shù)中移動(dòng)患者時(shí)避免推、拉、拖,用力一致、協(xié)調(diào),防止摩擦力、剪切力的產(chǎn)生,同時(shí)盡量保持床單、體位約束帶、墊枕的柔軟、干燥和平整,消除壓瘡產(chǎn)生的不利因素。

2.3 改進(jìn)手術(shù)床墊,合理擺放體位護(hù)理器具 加厚手術(shù)床墊有利于分散重力,減輕接觸面垂直壓力,手術(shù)床加墊1層6cm厚、大小與手術(shù)床一致的減壓海綿墊,有助于預(yù)防術(shù)中床中后部的圓洞邊緣對(duì)身高較高患者側(cè)臥時(shí)髂脊的損傷[11]。傳統(tǒng)海綿墊通透性差、長(zhǎng)時(shí)間適應(yīng)易形成凹陷,容易引起病人局部組織淤血和皮膚濕潤(rùn),增加壓瘡發(fā)生率,應(yīng)用新型體位墊如YQP型壓瘡墊可減輕5.07～6.00kPa的垂直壓力,保持手術(shù)床的透氣干燥。3L靜脈營(yíng)養(yǎng)袋改制的體位墊充水后可提高患者舒適感,減輕局部組織壓力[12],且價(jià)格低廉。另外4cm厚的溫度活性黏彈樣泡沫墊有利于分散身體各部位壓力,明顯減少壓瘡的發(fā)生[13]。注重體位護(hù)理器具的擺放位置,各支撐物和襯墊物的著力點(diǎn)、支撐點(diǎn)、固定點(diǎn)應(yīng)考慮患者和手術(shù)的需要,保證手術(shù)順利進(jìn)行的同時(shí)避免患者神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸功能受損害,著力點(diǎn)盡可能將壓力降至最低,而體位約束帶也需加墊,注意松緊度,防止局部皮膚組織的損傷,降低壓瘡的發(fā)生率。

2.4 局部受壓皮膚的保護(hù)和護(hù)理 賽夫潤(rùn)、凡士林、安普貼或透明敷貼[14～16]等的顯著作用已被臨床實(shí)踐所證實(shí),將其預(yù)先涂于或貼于骨突處、關(guān)節(jié)處、受壓皮膚處,可在受壓皮膚處形成一層油性、柔軟的保護(hù)膜,有效減少皮膚直接受壓,同時(shí)阻止外界水分或滲液與皮膚的直接接觸,保持皮膚干燥,明顯降低術(shù)中壓瘡的發(fā)生率,價(jià)格也便宜。擺放體位時(shí)操作規(guī)范,動(dòng)作輕巧、柔和,避免對(duì)支撐點(diǎn)、著力點(diǎn)的壓迫,防止受壓部位皮膚的損傷,護(hù)士應(yīng)在體位安放好后對(duì)患者皮膚完整性再次評(píng)估。研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)超過(guò)1h、在不影響手術(shù)的情況下,對(duì)受壓部位進(jìn)行按摩可減少局部受壓、增加手術(shù)患者舒適感及促進(jìn)血液循環(huán)。但也有觀點(diǎn)不支持按摩受壓部位,認(rèn)為按摩會(huì)升高皮膚溫度,增加組織細(xì)胞代謝及耗氧量,使細(xì)胞缺血或缺血情況惡化。

2.5 加強(qiáng)術(shù)中皮膚狀況的觀察 巡回護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)術(shù)中患者皮膚顏色、膚溫等的觀察,及時(shí)了解患者的局部皮膚受壓情況,在不影響手術(shù)的前提下每2h放松約束帶以改善局部血液循環(huán)。對(duì)局部受壓部位出現(xiàn)早期壓瘡反應(yīng)時(shí)可根據(jù)具體情況進(jìn)行適當(dāng)干預(yù),如0.25%奴夫卡因局部注射、75%乙醇紗布局部濕敷等措施可預(yù)防壓瘡進(jìn)一步惡化。

2.6 患者術(shù)中體溫的護(hù)理 患者低溫可引起軀體的血液循環(huán)不良、抵抗力下降,應(yīng)采取措施避免受壓部位表皮溫度下降增加,減少術(shù)中壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素。手術(shù)中手術(shù)室溫度應(yīng)控制在25℃左右,除手術(shù)部位外的軀體使用棉被、毛毯等保溫物遮蓋以保持患者的體溫,術(shù)中沖洗腹腔應(yīng)使用溫?zé)嵘睇}水或蒸餾水,術(shù)中需輸血時(shí)應(yīng)先自然復(fù)位或放入37℃水中復(fù)溫后再輸入,大量輸入液體也需將術(shù)野復(fù)溫至室溫后再輸,以防止患者體溫的下降而繼發(fā)壓瘡。

3 小結(jié)

綜上所述,術(shù)中壓瘡是由多方面原因引起的,而術(shù)中壓瘡的發(fā)生率是評(píng)估手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo),只有從多角度、多層次全面認(rèn)識(shí)壓瘡,才能有效制定相應(yīng)措施以避免或減少術(shù)中壓瘡的發(fā)生。術(shù)前對(duì)患者尤其是高危人群進(jìn)行全面詳細(xì)地評(píng)估,運(yùn)用護(hù)理理論針對(duì)患者情況制定相應(yīng)預(yù)防計(jì)劃,如患者體位的擺放、術(shù)中體位護(hù)理物品的合理選用、受壓部位的保護(hù)及術(shù)中體溫的控制等,盡可能控制壓瘡的危險(xiǎn)因素。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)術(shù)中患者的觀察,及時(shí)發(fā)現(xiàn)壓瘡的早期癥狀,改善相關(guān)危險(xiǎn)因素,積極采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理綜合措施進(jìn)行干預(yù),避免壓瘡加重和惡化。而護(hù)士對(duì)壓瘡預(yù)防的積極態(tài)度以及對(duì)壓瘡知識(shí)的充分了解,也是降低術(shù)中壓瘡發(fā)生率的重要因素。

[1]秦紅云,茹學(xué)芹,毛雪梅.術(shù)中壓瘡的預(yù)防和護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士,2010,8(2):19.

[2]萬(wàn)德森,朱建華,周志偉,等.造口康復(fù)治療理論與實(shí)踐[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2006:264-271.

[3]嚴(yán)秀英.術(shù)中壓瘡的相關(guān)因素與預(yù)防護(hù)理[J].中國(guó)現(xiàn)代臨床護(hù)理學(xué)雜志,2008,3(5):425-426.

[4]杜心平.術(shù)中急性壓瘡相關(guān)因素研究進(jìn)展[J].天津護(hù)理,2010,18(5):305-306.

[5]田建英,杜俊芳.外科術(shù)后病人發(fā)生壓瘡的因素分析及護(hù)理[J].家庭護(hù)士,2008,6(1):136.

[6]彭均,王穎.壓瘡危險(xiǎn)因素及護(hù)理干預(yù)的研究進(jìn)展[J].解放軍護(hù)理雜志,2010,27(7A):987-989.

[7]佟金諭,吳志萍,王麗燕.壓瘡發(fā)生高危險(xiǎn)者相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素分析[J].護(hù)理研究,2011,25(5):1289-1292.

[8]Armstrong D,Bortz P.An integrative review of pressure relief in surgical patients[J].AORN J,2001,73(3):645-674.

[9]翟永華,柴穎,劉琳.術(shù)中患者急性壓瘡形成因素分析及護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2007,23(10):50-51.

[10]Schonhoven L,Defloor T,Grypdonck MH.Incidence of preddure ulcers due to surgery[J].Clin Nurs,2002,11(4):479-487.

[11]茅偉青,盧惠娟.預(yù)防術(shù)中壓瘡的護(hù)理進(jìn)展[J].上海護(hù)理,2007,7(2):54-56.

[12]胡軍,閆素芝,張巧娥,等.自制水袋預(yù)防壓瘡93例的護(hù)理[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2010,10(35):8696.

[13]Feuchtinger J,De Bie R,Dassen T,et al.A 4cm themoactive viscoelastic foam pad on the operating room table to prevent pressure ulcer during cardiac surgery[J].Clin Nurs,2006,15(2):162-167.

[14]胡素華.賽膚潤(rùn)預(yù)防皮膚壓瘡的臨床應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)雜志,2010,8(2):60.

[15]王艷,許春鳳.安普貼薄膜在脊柱外科壓瘡預(yù)防和護(hù)理中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2011,24(3):351-352.

[16]李霞.3M透明敷貼在預(yù)防壓瘡中的應(yīng)用[J].護(hù)理管理雜志,2010,10(9):648.