王 晶,張 黎,劉又會,黃 瑾,王 卓＊

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院藥學(xué)部,上海200433;2.解放軍第273醫(yī)院藥械科,新疆庫爾勒841000)

臨床用藥的安全、有效、經(jīng)濟是衡量醫(yī)療工作質(zhì)量的重要指標(biāo),臨床藥師在臨床藥物治療中發(fā)揮著越來越重要的作用。進一步開展臨床藥學(xué)工作是深化醫(yī)療體制改革,完善基本醫(yī)療服務(wù)體系,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要舉措。近年來,衛(wèi)生部先后頒發(fā)了《醫(yī)院藥事管理暫行規(guī)定》等多個文件,明確提出要逐步推行臨床藥師制。藥師的工作重心發(fā)生了轉(zhuǎn)變,這對傳統(tǒng)藥學(xué)教育提出了新要求,必須在傳統(tǒng)藥學(xué)教育中加快教學(xué)改革的步伐[1,2]。本文對藥學(xué)傳統(tǒng)教學(xué)中存在的問題進行了分析,并介紹了第二軍醫(yī)大學(xué)開設(shè)《臨床藥物治療學(xué)》的實踐經(jīng)驗,以供藥學(xué)教學(xué)改革借鑒。

1 傳統(tǒng)藥學(xué)教育中存在的問題

傳統(tǒng)藥學(xué)教育中設(shè)置了較多的基礎(chǔ)化學(xué)課程,相對于臨床藥師的主要工作職責(zé)來說,其薄弱環(huán)節(jié)主要是缺乏基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識。近年來,衛(wèi)生部試點進行臨床藥師培訓(xùn),推行臨床藥師制,這標(biāo)志著藥學(xué)工作的重心已從“藥品保障供應(yīng)”轉(zhuǎn)向“為臨床提供藥學(xué)服務(wù)”。傳統(tǒng)藥學(xué)教育模式不能為藥學(xué)專業(yè)的學(xué)生(以下簡稱藥學(xué)生)提供必需的知識和技能,也不能很好地滿足開展藥學(xué)服務(wù)、保障公眾健康的社會需要。因此,藥學(xué)教育必須調(diào)整專業(yè)課程,增加醫(yī)學(xué)知識,帶領(lǐng)學(xué)生參加臨床實踐,總而言之,教學(xué)改革勢在必行。

2 《臨床藥物治療學(xué)》的教學(xué)實踐

第二軍醫(yī)大學(xué)為藥學(xué)生開設(shè)了《臨床藥物治療學(xué)》,該課程主要介紹藥物治療疾病的理論和方法。藥物治療是疾病臨床治療中應(yīng)用最廣泛的基本手段,藥物治療學(xué)是運用藥學(xué)專業(yè)(包括藥理學(xué)、臨床藥理學(xué)、生物藥劑學(xué)等)基礎(chǔ)知識,針對疾病的發(fā)病機制和臨床發(fā)展過程,依據(jù)病人的病理、生理、心理和遺傳特征,制定合理的個體化給藥方案,以獲得最佳治療效果。通過該課程的學(xué)習(xí),使藥學(xué)生初步了解藥物治療的基本知識和原則,為將來開展臨床藥學(xué)工作打下基礎(chǔ)[3]。第二軍醫(yī)大學(xué)藥學(xué)院在以往教學(xué)實踐的基礎(chǔ)上大膽創(chuàng)新,于2010年首次將臨床見習(xí)模式引入該課程的教學(xué)中,效果較好,廣受學(xué)生好評。

2.1 《臨床藥物治療學(xué)》的教學(xué)概況 該課程所用教材為本校藥學(xué)院姜遠英教授主編的《臨床藥物治療學(xué)》(第2版),共有21章,授課時講解19章。一學(xué)期總學(xué)時數(shù)為110,其中理論授課80學(xué)時。本教材前9章介紹藥物治療相關(guān)的基本概念和共性規(guī)律,用21學(xué)時(占總課時的19.09%);后12章重點討論在各種疾病狀態(tài)下如何選擇和使用藥物,包括療效評價及用藥注意事項,用53學(xué)時(占總課時的48.18%);考試、復(fù)習(xí)用6學(xué)時(占總課時的5.45%);臨床見習(xí)用30學(xué)時(占總課時的27.27%)。

2.2 臨床見習(xí)的內(nèi)容和考核辦法 學(xué)生通過臨床見習(xí),與病人及其親屬交流,聽取臨床醫(yī)師和臨床藥師介紹、分析病人的病情,結(jié)合病歷資料,并查閱相關(guān)文獻,完成臨床見習(xí)記錄,包括以下5方面內(nèi)容。(1)病人的基本情況;(2)用藥史和藥物不良反應(yīng)(ADRs);(3)用藥方案及其評價;(4)藥學(xué)服務(wù)要點分析;(5)病例學(xué)習(xí)的反思。臨床見習(xí)時間為1周,將學(xué)生分成8個組,每組由1名臨床醫(yī)師和1名臨床藥師帶教,選擇某科室2個典型病例,共用4學(xué)時。學(xué)生在醫(yī)師帶領(lǐng)下進行床邊問診,了解病人的一般情況、病史、用藥史及目前診治情況,用1學(xué)時。之后,學(xué)生在帶教老師的輔導(dǎo)下,閱讀相應(yīng)病例資料并摘錄重要部分,用1學(xué)時。學(xué)生聽老師講解疾病診斷和治療的思路,討論交流,用2學(xué)時。用4 d時間完成4個病區(qū)8個典型病例的學(xué)習(xí)討論。第5天,將8組學(xué)生分成4個大組(在不同科室輪轉(zhuǎn)的2個小組合并成1個大組),由4名臨床藥師指導(dǎo),分別進行組內(nèi)病例報告和討論,完成作業(yè),共計5學(xué)時,并由帶教老師根據(jù)每位學(xué)生在臨床見習(xí)和交流討論中的表現(xiàn)及作業(yè)完成質(zhì)量進行評分。第6天,8個小組每組選1人,應(yīng)用幻燈片的形式向全班同學(xué)匯報本組完成的病例報告,并由多名高年資醫(yī)師和臨床藥師擔(dān)任評委,進行指導(dǎo)、評分。

2.3 建立信息反饋機制 為進一步加強師生交流與互動,老師還建立了信息反饋途徑,以便了解帶教過程中的不足之處,及時改進教學(xué)方法,提高教學(xué)質(zhì)量。在見習(xí)結(jié)束時發(fā)放問卷調(diào)查126份,結(jié)果顯示94.4%的學(xué)生對這種案例教學(xué)方法感覺很好,96.1%的學(xué)生認(rèn)為根據(jù)具體病例教學(xué)比單純上課學(xué)習(xí)理論知識記憶深刻,對疾病診斷和治療方法有了直觀了解,增強了對未來工作的認(rèn)識。但幾乎所有的學(xué)生都認(rèn)為教學(xué)時間安排太緊,部分學(xué)生還提出應(yīng)該在前期理論課中穿插查房及病例討論內(nèi)容,前期理論課由臨床藥師授課等建議。

3 臨床見習(xí)需要注意的問題

《臨床藥物治療學(xué)》教學(xué)及臨床見習(xí)實踐帶教工作尚處于初始階段,需要不斷地探索和總結(jié)經(jīng)驗。作者認(rèn)為,在《臨床藥物治療學(xué)》臨床見習(xí)教學(xué)實踐中,為保證教學(xué)質(zhì)量,必須注意以下幾個方面的問題。

3.1 見習(xí)前期準(zhǔn)備 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生在臨床見習(xí)之前都系統(tǒng)學(xué)習(xí)了診斷學(xué)知識,對問診、視觸扣聽、規(guī)范書寫病歷等都接受了嚴(yán)格的訓(xùn)練。因此,臨床醫(yī)學(xué)生對于與病人交流,疾病的初步診斷以及專業(yè)術(shù)語的應(yīng)用都有一定的了解。而藥學(xué)生在相關(guān)課程中接受的臨床醫(yī)學(xué)理論及疾病知識很有限,對于臨床必需的訓(xùn)練以及專業(yè)術(shù)語,更是知之甚少,與病人交流有一定的困難,對病情的描述也缺乏專業(yè)性[4]。例如,在見習(xí)過程中,經(jīng)常有一組學(xué)生圍著一個病人,不知道該問什么的現(xiàn)象;或者就是照搬課本中的一些醫(yī)學(xué)術(shù)語與病人進行交流,所得結(jié)果自然與要求相距甚遠,這樣會導(dǎo)致學(xué)生的畏難情緒滋長,不能達到深入學(xué)習(xí)的目的。在進行實踐教學(xué)之前,帶教老師要求學(xué)生自學(xué)相關(guān)治療指南,由于內(nèi)容較多,建議重點關(guān)注疾病診斷和治療部分,使其掌握臨床基礎(chǔ)知識。觀看醫(yī)學(xué)查房錄像,學(xué)習(xí)與病人溝通交流的技巧,閱讀病歷資料,能較熟練地理解和應(yīng)用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語,提高臨床基本技能。以上準(zhǔn)備工作均由學(xué)生安排課余時間自行完成,學(xué)習(xí)過程中有疑難問題可向授課老師咨詢。

3.2 臨床見習(xí)重點 為了避免只了解疾病概況,不知道如何根據(jù)疾病及用藥特點對特定病人進行藥物治療和用藥指導(dǎo)等醫(yī)、藥脫節(jié)的現(xiàn)象,除了基本掌握上述必需的臨床基本技能和專業(yè)術(shù)語外,在實踐教學(xué)中,還要專門針對藥學(xué)生的特點,根據(jù)各種疾病的特征及診治指南,重點講述常用藥物的應(yīng)用原則和方法。臨床藥師的主要工作職責(zé)是藥物相關(guān)信息的收集、整理與咨詢,藥物相互作用的研究,給藥方案的設(shè)計與調(diào)整,ADRs的監(jiān)測,以及臨床藥物利用評審等[5]。因此,藥學(xué)生《臨床藥物治療學(xué)》的實踐帶教應(yīng)該與醫(yī)學(xué)生有所區(qū)別,要在關(guān)注疾病鑒別和診斷的基礎(chǔ)上,重點學(xué)習(xí)病人的用藥情況,掌握藥物選擇與使用的基本方法和技能,根據(jù)實際病情分析用藥方案、ADRs以及各種用藥信息,同時能針對特定病情,合理制定和實施個體化藥物治療方案,獲得最佳的治療效果并承受最低的治療風(fēng)險[6]。同時,帶教的臨床醫(yī)師及臨床藥師除了要重點關(guān)注病情及典型病人的用藥,也應(yīng)該介紹其他類似復(fù)雜病人的情況,讓學(xué)生對其疾病診斷及用藥情況進行分析和討論,一方面可以提高學(xué)習(xí)興趣,另一方面也有利于開闊學(xué)生的眼界和思路。

3.3 臨床見習(xí)的組織和實施 臨床見習(xí)的組織和實施其實是管理問題,但組織和實施是否合理高效,也在很大程度上關(guān)系到臨床實踐和整個見習(xí)活動的成效。首先,鑒于藥學(xué)生臨床見習(xí)還是新鮮事物,因此帶教老師在教學(xué)實踐中需要轉(zhuǎn)變觀念,徹底摒棄不愿意帶教的錯誤觀念,積極做好帶教工作,并不斷改進帶教的方式,以取得最好的效果。其次,為保證臨床見習(xí)效果,應(yīng)對見習(xí)的全過程進行周密安排。學(xué)校要指定一名老師專職負(fù)責(zé)臨床見習(xí)工作,并參與每次帶教過程,從而了解見習(xí)效果,及時處理和協(xié)調(diào)見習(xí)中出現(xiàn)的問題,保證見習(xí)計劃順利實施。此外,作者在實踐中體會到,要真正落實臨床見習(xí)計劃,達到預(yù)期的教學(xué)目的,協(xié)調(diào)學(xué)校與醫(yī)院之間、臨床醫(yī)師與帶教藥師之間的關(guān)系,充分發(fā)揮每一位帶教老師的作用十分重要。

《臨床藥物治療學(xué)》既是實踐性學(xué)科,又是應(yīng)用型學(xué)科,其理論教學(xué)要盡量聯(lián)系臨床實際,讓學(xué)生了解藥物臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀和合理用藥進展,要培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。老師在教學(xué)中要勇于嘗試新模式,以多種方式引導(dǎo)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性,提高學(xué)習(xí)興趣,提升學(xué)生思考問題、解決問題的能力,從而提高教學(xué)效果,為培養(yǎng)合格的臨床藥學(xué)人才貢獻力量。

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