邢 穎,李 靜(北京積水潭醫(yī)院藥劑科,北京 100035)

臨床藥師在外科工作中經(jīng)常涉及病人圍手術(shù)期高危情況的用藥問題。常見的病情包括:高血壓,糖尿病,肝、腎功能異常,冠心病,肺功能低下等情況;偶爾遇到一些特殊情況,如血小板數(shù)降低、白細(xì)胞缺乏等。本文報(bào)道臨床藥師參與1例血小板數(shù)降低病人在骨科大手術(shù)前對(duì)其進(jìn)行的相關(guān)血液學(xué)治療的體會(huì)。

1 臨床資料

病人,男性,45歲,體重75 kg。因間斷性左上肢疼痛,麻木20 d,以頸椎后縱韌帶骨化癥收入院。既往體健,無血液及相關(guān)疾病病史,否認(rèn)藥物過敏史,吸煙史20年,飲酒史15年。入院擬行“頸后路棘突縱割式椎管擴(kuò)大、人工骨橋成型術(shù)”。術(shù)前2010-03-02檢查血常規(guī):白細(xì)胞7.12×109/L,血紅蛋白 166 g/L,血小板計(jì)數(shù)為56×109/L[正常值為(100～300)×109/L],平均血小板體積14 fl(正常值6.3～13.5 fl),血小板體積分布寬度20.5%(正常值15.5%～18.1%)。ALT45 U/L,AST 24 U/L,肌酐 55 μ mol/L(正常值59～104μ mol/L),尿素氮 7.1 mmol/L(正常值 2.9～8.2 mmol/L)。血小板相關(guān)免疫球蛋白 10%(＜10%),抗核抗體、抗可提取性抗原多肽抗體譜陰性,凝血功能基本正常。2010-03-03,血小板計(jì)數(shù)仍為56×109/L。B超:脾臟無明顯增大。查骨髓穿刺:巨核細(xì)胞177個(gè),幼稚型3個(gè),顆粒型139個(gè),產(chǎn)板型25個(gè),裸核細(xì)胞10個(gè)。血液科醫(yī)師會(huì)診意見為“根據(jù)血常規(guī)及骨髓穿刺檢查,診斷為特發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)”。給予安肽素片1 g/次,tid,口服;肌苷片 200 mg/次,tid,口服,治療后血小板沒有明顯升高。在臨床藥師和血液科醫(yī)師討論下,應(yīng)該采用大劑量丙種球蛋白沖擊療法,提高病人的血小板數(shù)量,保證其能夠安全經(jīng)歷手術(shù)。結(jié)合病人的體重,按照標(biāo)準(zhǔn)給藥劑量(400 mg?kg-1?d-1)用法,應(yīng)該靜脈給予30 g/d。但是臨床藥師提出免疫球蛋白(2.5 g/支)為稀缺藥品,該病人如果按照該劑量使用,應(yīng)用5 d標(biāo)準(zhǔn)療程后,預(yù)計(jì)共使用60支藥品。而治療重癥感染病人使用一個(gè)療程該藥物也只需要12支。為了節(jié)約藥品,藥師查閱了文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)使用小劑量丙種球蛋白 50～60 mg?kg-1?d-1和中劑量200 mg?kg-1?d-1治療 ITP也具有較好的療效[1,2]。因此,藥師建議:適當(dāng)減少丙種球蛋白的用量,由30 g/d減為25 g/d,同時(shí)監(jiān)測(cè)血小板,一旦血小板達(dá)到正常范圍,立即手術(shù),盡量縮短使用丙種球蛋白的時(shí)間,節(jié)約藥品。骨科和血液科醫(yī)師采納了該建議。2010-03-12至2010-03-14給予免疫球蛋白25 g,靜脈滴注,qd,同時(shí)口服潑尼松40 mg,qd。2010-03-15血小板94×109/L,故當(dāng)日手術(shù),手術(shù)過程順利,術(shù)中出血量不大,約300 ml。手術(shù)后醫(yī)師提出,該手術(shù)屬于涉及脊柱這一重要臟器,一旦出現(xiàn)局部滲血,血腫壓迫脊神經(jīng),會(huì)造成截癱等不良后果,所以要求繼續(xù)使用丙種球蛋白2 d,以保證病人血小板數(shù)量和功能穩(wěn)定,使病人擁有良好的凝血功能,臨床藥師也同意上述意見。故手術(shù)后繼續(xù)給予丙種球蛋白25 g,靜脈滴注,qd,治療 2 d。2010-03-17血小板 141×109/L,術(shù)后每天的引流量不多,術(shù)后第3天拔引流管,出院。

2 討 論

該病例為一確診為ITP且需要手術(shù)的病人。ITP是一種由血小板自身抗體所致的血小板減少性疾病,是一類臨床上較為常見的出血性疾病,其特點(diǎn)是血小板壽命縮短,骨髓內(nèi)巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟龆?病人的血清或血小板表面常存在抗血小板抗體。ITP病人的血小板計(jì)數(shù)為(50～99)×109/L,在創(chuàng)傷時(shí)可導(dǎo)致出血,在(20～50)×109/L可以有不同程度的自發(fā)性出血,＜20×109/L常有嚴(yán)重出血[3]。有專家指出,下列臨床過程中血小板計(jì)數(shù)的安全值分別為:口腔科檢查≥10×109/L,拔牙≥30×109/L,補(bǔ)牙≥30×109/L,小手術(shù)≥50×109/L,大手術(shù)≥80×109/L,正常經(jīng)陰道分娩≥50×109/L,剖宮產(chǎn)≥80×109/L。上述安全值已得到國內(nèi)外專家的廣泛認(rèn)同[4]。脊柱外科手術(shù),毗鄰椎管,手術(shù)后即使出現(xiàn)小血腫,引流不及時(shí),也可能導(dǎo)致脊神經(jīng)的嚴(yán)重壓迫,引起截癱或其他嚴(yán)重后果。

2.1 升高血小板數(shù)量的必要性 結(jié)合病人病史、兩次血常規(guī)檢查及骨髓穿刺結(jié)果,排除藥物因素引起的繼發(fā)性ITP的可能,該病人可診斷為ITP(慢性)[5]。血小板56×109/L,屬輕度降低,如果沒有手術(shù)的需要,不需要處理,可口服升血小板藥物治療。但是該病人需要手術(shù),手術(shù)部位涉及脊柱這一重要臟器,出血會(huì)引起嚴(yán)重后果。故需要將血小板數(shù)升高到≥80×109/L的水平,以保證安全。

2.2 合理應(yīng)用免疫球蛋白 在應(yīng)用升血小板的口服藥物無效后,既考慮手術(shù)安全性,亦為了縮短住院治療時(shí)間,醫(yī)師和藥師決定采用免疫球蛋白沖擊療法。按照標(biāo)準(zhǔn)劑量應(yīng)為丙種球蛋白400 mg?kg-1?d-1,該病人應(yīng)該使用 30 g/d。但是該藥物為血液制品,目前市場(chǎng)供應(yīng)非常緊缺,該病人一人5 d的用量為60支,其數(shù)量能夠治療大約5個(gè)重癥感染病人。為了達(dá)到既節(jié)約藥品又能有效治療的目的,藥師查閱了相關(guān)文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)有一些臨床試驗(yàn)報(bào)道了使用小劑量丙種球蛋白也能夠達(dá)到治療ITP的目的,提示小劑量丙種球蛋白升血小板的療效與大劑量相似,血小板上升速度和上升幅度都在臨床可接受的范圍內(nèi)[1]。結(jié)合上述信息,藥師采取了大、小兩個(gè)劑量的結(jié)合,建議醫(yī)師將30 g/d調(diào)整為25 g/d,同時(shí)監(jiān)測(cè)血小板數(shù)量,一旦達(dá)到正常范圍,立即手術(shù)。醫(yī)師采納了該建議。

關(guān)于給藥療程,目前沒有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)該在沖擊用藥5 d后開始手術(shù),還是應(yīng)在血小板達(dá)標(biāo)后即可開始手術(shù)。在2009年的成人ITP診斷治療專家共識(shí)指出,存在嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可靜脈注射大劑量的丙種球蛋白,但是沒有嚴(yán)格限制輸注時(shí)間[5]。該例病人沖擊治療3 d后,血小板數(shù)≥80×109/L,達(dá)到安全范圍,故實(shí)施手術(shù)。這種連續(xù)輸注藥物,實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血小板的方式,血小板一旦達(dá)標(biāo)立即手術(shù),可以最大限度地節(jié)約藥品,同時(shí)又保證了病人的安全。該病人總計(jì)使用丙種球蛋白50支,節(jié)約了10支,節(jié)約的藥品可以再供給一名重癥感染病人使用,使更多的病人受益。該病人手術(shù)涉及重要臟器,為了確保病人術(shù)后安全,術(shù)后繼續(xù)沖擊治療2 d,監(jiān)測(cè)血小板數(shù)高達(dá)141×109/L。這種術(shù)后繼續(xù)沖擊使用丙種球蛋白的方法是因情況而定的。如果不涉及重要臟器,可以不繼續(xù)給藥,監(jiān)測(cè)血小板數(shù)和傷口引流情況即可。

2.3 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 如果時(shí)間允許,應(yīng)該在病人入院前采用口服激素治療,使血小板數(shù)升至正常。如果需要近期手術(shù),也要在時(shí)間允許的情況下,先采用大劑量甲潑尼龍靜脈沖擊3～7 d。如果激素沖擊無效,可以再選擇丙種球蛋白合并激素沖擊的辦法治療。

2.4 緊急手術(shù)中可輸注血小板 在外科重大、可危及生命或緊急手術(shù)中或手術(shù)后根據(jù)出血的情況短期輸注血小板,以使血小板暫時(shí)升高,但不建議經(jīng)常使用,避免誘發(fā)血小板抗體,導(dǎo)致自身血小板大量破壞。

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