王忠壯(第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院藥學(xué)部,上海 200433)

近年來,在政府的高度重視和引導(dǎo)下,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)得到快速發(fā)展。大眾健康意識增強(qiáng),自我藥療現(xiàn)象普遍,追求高質(zhì)量的藥品和合理的藥物治療,但缺乏藥學(xué)知識和生活保健知識,用藥依從性差導(dǎo)致社區(qū)藥物治療效果不佳。作者依托解放軍臨床藥學(xué)中心社區(qū)服務(wù)部,在地方和軍隊單位開展大量社區(qū)藥學(xué)服務(wù)(community pharmaceutical care,CPC)工作[1],創(chuàng)建了CPC模式,并初步建立起評價體系,應(yīng)用于90余個軍地單位,惠及150余萬人。

1 社區(qū)藥學(xué)服務(wù)實踐

1.1 開展調(diào)研和探索研究 為了有針對性地開展工作,作者實地走訪上海市衛(wèi)生局、各區(qū)縣的20多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及50余個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點,充分了解CPC的現(xiàn)狀[2],并在門診及CPC實踐和科研過程中,主動詢問大眾對CPC的要求和希望,了解CPC供需雙方的問題,發(fā)現(xiàn)大眾欠缺醫(yī)藥和生活保健科普知識,加強(qiáng)知識教育,提高大眾藥物治療的覺悟和依從性,是解決社區(qū)藥物治療效果差的出路。以高血壓的社區(qū)藥物治療為例,2009-09-30中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會、中國高血壓聯(lián)盟的“中國高血壓控制狀況調(diào)查”結(jié)果:在全國22個城市、100家三甲醫(yī)院的心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科、全科接受治療的5 186位高血壓病人,其血壓達(dá)標(biāo)率僅為31.1%。作者經(jīng)過調(diào)研揭示:由于病人有效就診時間僅3～5 min,醫(yī)師無法交待清楚,大眾不了解高血壓的危害,以及合理用藥和改變生活方式的重要性,存在拒絕藥物治療、自行用藥、間斷服藥、用藥不規(guī)律、服藥時間不對、盲目換藥、因藥品不良反應(yīng)而排斥用藥及不良生活方式等問題,大眾不知道需要小劑量、聯(lián)合而規(guī)律用藥[3],因此藥師負(fù)有合理用藥知識宣教的責(zé)任和義務(wù)。

2006 年在上海市楊浦區(qū)浣紗三村開展“我的血壓我知道”活動,作者發(fā)現(xiàn)900多個社區(qū)中老年人中高血壓發(fā)病率為41.77%,居民普遍缺乏關(guān)于高血壓及其后果、藥物治療和生活保健知識。2009年選擇上海市楊浦區(qū)洪東居委會,開展藥師主導(dǎo)的社區(qū)高血壓藥物治療研究,為居民舉行高血壓醫(yī)學(xué)知識、高血壓藥物治療知識和生活保健知識這3個專題講座,持續(xù)進(jìn)行相關(guān)知識教育和用藥指導(dǎo)干預(yù)1年,結(jié)果:講座完及1年干預(yù)結(jié)束時,病人的同一份知識問卷成績分別為82.05分、97.27分,與講座前的63.41分相比,P值均＜0.01。病人的用藥依從性也得到極大提高,忘記服藥率、自覺癥狀改善后停藥率、自覺癥狀更壞時停藥率分別從 68.97%、41.38%、10.34%下降到0%,不注意服藥率從86.21%下降到3.45%;干預(yù)過程中病人血壓達(dá)標(biāo)率不斷提升,由干預(yù)前的27.59%提高到干預(yù)結(jié)束時的93.10%(詳情將另文發(fā)表)。

1.2 開展用藥知識咨詢 作者加入地方“終身學(xué)習(xí)推進(jìn)員”專家?guī)?先后在上海、廈門、蘭州等60多個軍隊和地方單位,為部隊官兵和社區(qū)居民面對面開展合理用藥和保健知識咨詢服務(wù),指導(dǎo)大眾合理用藥,糾正用藥誤區(qū),回答大眾在社區(qū)藥物治療中出現(xiàn)的疑問,并指導(dǎo)其建立和維護(hù)家庭小藥箱。在第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院門診藥房開設(shè)免費(fèi)用藥咨詢窗口,義務(wù)為大眾和醫(yī)務(wù)人員開展合理用藥和生活保健知識咨詢,回答了5 928位病人咨詢的7 164個問題及244位醫(yī)務(wù)人員咨詢的307個問題[4]。在社區(qū)黨員服務(wù)中心建立CPC工作室,以“藥師關(guān)心您的用藥與健康”為主題,面對面服務(wù)前來咨詢的社區(qū)大眾。為社區(qū)高血壓病人建立藥歷,定期上門隨訪,指導(dǎo)病人及家屬合理用藥,避免藥源性疾病,宣傳生活保健知識,配合社區(qū)藥物治療。以上所做用藥咨詢工作在上海市老干部局、上海市藥學(xué)會、上海市執(zhí)業(yè)藥師協(xié)會、上海市科普協(xié)會、上海市食品藥品監(jiān)督管理局及一些區(qū)縣分局以及第二軍醫(yī)大學(xué)等軍隊單位有較高知名度,受邀參加各種大型義診或醫(yī)藥衛(wèi)生便民服務(wù)活動,服務(wù)市民和部隊官兵。通過與軍地單位合作,先后在上海、蘭州、拉薩等40多個軍地單位,為部隊官兵和社區(qū)居民舉行26個專題的70多次電腦幻燈講座,聽眾超過3萬多人次;充分利用講座間隙回答聽眾的提問;講座后贈送《新編常用藥物手冊》、《大眾醫(yī)學(xué)》、《家庭用藥》等書刊1.2萬多冊。1.3 利用媒介宣傳合理用藥知識 作者所在的第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院藥學(xué)部先后與4個軍營和9個居委會合作,無償為對方提供科普短文360多篇,創(chuàng)辦合理用藥與生活保健知識宣傳專欄,結(jié)合季節(jié)變化、流行疾病的發(fā)生等情況,及時更新內(nèi)容,受到居民好評。為普及合理用藥和生活保健知識,提高大眾的藥學(xué)素養(yǎng),先后在5種科普雜志、6種報紙上發(fā)表180多篇科普文章,出版了114萬字的科普書籍,還編寫5種單行本小冊子,并為《長海藥學(xué)服務(wù)》提供藥訊及合理用藥知識稿件。先后與上海人民廣播電臺、江蘇人民廣播電臺經(jīng)濟(jì)頻道家庭藥師欄目合作,電話接受采訪并直播合理用藥和保健知識,當(dāng)場回答聽眾的問題;與上海市老干部局、《家庭用藥》雜志、上海教育電視臺合作,在上海教育電視臺錄制合理用藥知識宣傳節(jié)目8期,在該臺《常青樹》欄目播出16次。

由于大量撰寫科普文章(網(wǎng)上可查閱),引起各地病人反響,電話回答病人用藥咨詢190多次;回復(fù)用藥咨詢信件72封,并免費(fèi)為一些病人查閱和復(fù)印資料,郵寄作者撰寫的科普書刊;通過電子郵件和網(wǎng)絡(luò)視頻,作者先后為來自中國香港和中國臺灣、美國、德國和俄羅斯的病人解答合理用藥問題,特別是中藥應(yīng)用和保健方面的問題;與上海市衛(wèi)生局、數(shù)字電視運(yùn)營公司合作,錄制合理用藥專題節(jié)目,供大眾網(wǎng)上點播;先后接受新華社、健康報社、上?？萍紙笊缬浾卟稍L,介紹合理用藥知識和CPC理念;為第二軍醫(yī)大學(xué)校報、長海醫(yī)院院報撰寫20多篇稿件,報道開展CPC的進(jìn)展和成果。

1.4 服務(wù)惠及井岡山革命老區(qū) 作者曾在江西省井岡山地區(qū)開展醫(yī)療巡診工作35 d,為老區(qū)人民辦墻報,宣傳合理用藥知識,直接服務(wù)2 600多人次。為整個地區(qū)的藥學(xué)人員傳授藥學(xué)服務(wù)理念,舉辦6次講座和操作演示,培養(yǎng)230多名藥學(xué)專業(yè)人才,并無償為吉安縣人民醫(yī)院開發(fā)3個醫(yī)院制劑(感冒合劑、祛痰口服液、婦樂栓劑)。

1.5 結(jié)合教學(xué),培養(yǎng)人才 在CPC實踐中,注意結(jié)合教學(xué)活動,帶教藥學(xué)本科實習(xí)生及下級藥師,培養(yǎng)其服務(wù)能力和技巧。組織本科實習(xí)生參與野戰(zhàn)醫(yī)療所藥材準(zhǔn)備工作,熟悉藥材籌備流程,培養(yǎng)姓軍為戰(zhàn)、服務(wù)軍隊的意識,提高為軍服務(wù)能力;帶領(lǐng)軍地藥學(xué)實習(xí)生到軍營和地方單位開展藥學(xué)服務(wù),準(zhǔn)備講座材料,回答官兵和大眾的用藥提問,分發(fā)合理用藥宣傳冊;指導(dǎo)學(xué)生撰寫科普文章和書籍,為社區(qū)提供合理用藥知識宣傳欄的文章。在開展CPC和在長海醫(yī)院門診開設(shè)免費(fèi)用藥咨詢窗口過程中,注意吸收低年資藥師、臨床藥學(xué)專業(yè)實習(xí)生加入服務(wù)團(tuán)隊,在實踐中帶教他們?nèi)绾闻c大眾溝通,回答大眾用藥和健康的提問,從而培養(yǎng)臨床藥學(xué)人才。每次活動結(jié)束,組織參加的藥師和實習(xí)學(xué)生總結(jié)服務(wù)情況,查閱資料,克服不足,積累經(jīng)驗。

2 社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的模式及評價指標(biāo)

2.1 服務(wù)模式 由資深藥師主導(dǎo),組織不同技術(shù)職稱的藥師、醫(yī)師、護(hù)士、藥學(xué)專業(yè)實習(xí)生和進(jìn)修生,成立以藥師為主體的CPC團(tuán)隊,經(jīng)軍隊和地方政府官方渠道介紹,進(jìn)入軍營和地方社區(qū),建立CPC平臺,通過平面媒體、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場等多種形式,全方位、多渠道、立體化、分階段、按專題(一段時間集中做一個專題)逐步推進(jìn)以疾病、合理用藥和生活保健知識宣教為核心的CPC,提高大眾用藥依從性,改善其社區(qū)藥物治療效果和生活質(zhì)量。藥師團(tuán)隊作為健康促進(jìn)者,既為社區(qū)大眾提供質(zhì)量合格的藥品,又提供優(yōu)良的藥學(xué)服務(wù),符合1998年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的“藥師在自我保健和自我藥療中的作用”文件。

2.2 評價指標(biāo) 作者初步設(shè)立了CPC效果的評價指標(biāo):CPC團(tuán)隊的構(gòu)成,開展的CPC的質(zhì)量和工作量,社區(qū)大眾對CPC團(tuán)隊的認(rèn)同感和接受程度,社區(qū)大眾合理用藥和生活保健知識水平的提高幅度,社區(qū)病人用藥依從性的提高幅度,社區(qū)病人藥物治療效果和疾病控制情況等。以藥師干預(yù)社區(qū)高血壓病人藥物治療為例,除上述指標(biāo),還包括病人血壓降低幅度、血壓達(dá)標(biāo)率、其他代謝性疾病控制情況等。

3 成果和榮譽(yù)

3.1 成果 目前已經(jīng)發(fā)表有關(guān)CPC實踐和教學(xué)論文10篇。參加全國或全軍藥學(xué)學(xué)術(shù)會議、研討會、論壇6次,聽眾超過1 500多人,在專業(yè)層面宣傳CPC模式和實踐經(jīng)驗。舉辦全國藥學(xué)服務(wù)新進(jìn)展學(xué)習(xí)班4期、上海市執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育班 12期授課,專業(yè)受眾2 600多名。在本院及其他醫(yī)院開展繼續(xù)教育項目6次,聽眾超過400人次。推廣軍地CPC模式,宣傳CPC實踐經(jīng)驗,擴(kuò)大了社會影響力。接受邀請,指導(dǎo)其他醫(yī)療單位,如上海市閘北區(qū)和寶山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和多個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點、居委開展CPC工作及相關(guān)科研,協(xié)助他們申請市級和區(qū)級CPC科研課題,社區(qū)大眾也受益。一些軍隊、地方醫(yī)療單位,特別是一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開始逐步采用該CPC模式,服務(wù)于官兵和大眾的健康,產(chǎn)生社會效益?！督夥跑妶蟆贰ⅰ督】祱蟆返?家報紙介紹軍地CPC實踐經(jīng)驗。上海電視臺新聞綜合頻道《當(dāng)代軍人》欄目至少3次跟蹤報道所開展的CPC模式。

3.2 榮譽(yù) 作者被聘為“井岡山市廈坪鎮(zhèn)榮譽(yù)鎮(zhèn)民”、“廈坪中心衛(wèi)生院榮譽(yù)大夫”;被命名為“2007年五角場鎮(zhèn)優(yōu)秀社區(qū)志愿者”,2007年榮立“第二軍醫(yī)大學(xué)三等功”,被評為“2008年度上海市楊浦區(qū)優(yōu)秀志愿者”;還被讀者評為“優(yōu)秀科普撰稿人”。CPC論文分別于2004年獲得“中華醫(yī)院管理學(xué)會學(xué)術(shù)年會優(yōu)秀論文獎”,2005年獲得“第二屆中華藥學(xué)杯二等獎”,2005年獲得“上海市執(zhí)業(yè)藥師協(xié)會優(yōu)秀論文一等獎”,2007年獲得“第二屆長三角醫(yī)院藥學(xué)管理論壇優(yōu)秀論文獎”,2008年獲“上海市醫(yī)院藥學(xué)學(xué)術(shù)年會三等獎”,2008年獲得“上海市執(zhí)業(yè)藥師協(xié)會優(yōu)秀論文二等獎”。在構(gòu)建CPC實習(xí)平臺,開展臨床藥學(xué)畢業(yè)生CPC實踐過程中培養(yǎng)了7位臨床藥師苗子,與其他資深藥師共同培養(yǎng)了18批130多名臨床藥學(xué)畢業(yè)實習(xí)生。被評為2004、2005、2006年度“長海醫(yī)院優(yōu)秀教員”,2005年度“校教學(xué)先進(jìn)個人”,2007年獲得“校級教學(xué)成果三等獎”,教改課題2009年獲得校基金資助,“藥學(xué)本科實習(xí)新模式的建立和實踐”2010年獲得“第二軍醫(yī)大學(xué)教學(xué)成果三等獎”,還分別被評為蚌埠醫(yī)學(xué)院和徐州醫(yī)學(xué)院“優(yōu)秀帶教教員”。

4 討 論

4.1 與國內(nèi)外比較 國外地方上的藥師不為部隊提供藥學(xué)服務(wù),醫(yī)院藥師僅在醫(yī)院內(nèi)執(zhí)業(yè),不從事CPC。藥店的藥師主要負(fù)責(zé)售藥和咨詢,個別藥師零星參與一些糖尿病、哮喘、高血壓等慢性病控制、篩查等工作[5]。國內(nèi)CPC領(lǐng)域也存在類似問題,藥店是盈利性的,公益性的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥學(xué)工作定位是保障藥品供給,藥師知識結(jié)構(gòu)不合理,無法勝任以藥學(xué)科普教育為基礎(chǔ)、合理用藥為中心的CPC,也不是全科服務(wù)團(tuán)隊成員。全社會對CPC重視不夠,不了解應(yīng)通過什么渠道、開展哪些項目、如何服務(wù)于公眾的社區(qū)藥物治療,CPC的實施尚處于初始階段,零星的、自發(fā)的CPC活動缺乏系統(tǒng)性和模式指導(dǎo)[6]。CPC的質(zhì)量取決于服務(wù)團(tuán)隊的知識水平和業(yè)務(wù)能力,一方面應(yīng)改革院校藥學(xué)專業(yè)設(shè)置,重視臨床藥學(xué)專業(yè),借鑒美國的Pharm.D.和日本的院校培養(yǎng)高層次藥學(xué)服務(wù)人才的經(jīng)驗,另一方面是立足現(xiàn)實,由政府衛(wèi)生職能部門組織對藥店、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥房藥師的培訓(xùn),更新其服務(wù)理念,培養(yǎng)有較高臨床藥學(xué)知識的綜合性藥學(xué)人才隊伍(全科藥師),服務(wù)于大眾的藥物治療。

4.2 模式的意義 軍地CPC模式及實踐于2009年底通過解放軍總后勤部衛(wèi)生部組織的鑒定,專家認(rèn)為該工作處于國內(nèi)、軍內(nèi)領(lǐng)先水平。取得服務(wù)對象、所代表的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、CPC團(tuán)隊三贏的結(jié)局:豐富了部隊官兵、大眾的合理用藥和生活保健知識,大眾在藥物治療之前、中、后都可享受到連續(xù)的、負(fù)責(zé)任的藥學(xué)服務(wù),提高用藥依從性,促進(jìn)合理用藥,改善了藥物治療效果,提升了部隊官兵的戰(zhàn)斗力和大眾的健康水平;強(qiáng)化了軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)為人民服務(wù)的形象,形成服務(wù)特色,創(chuàng)出服務(wù)品牌,獲得了大眾的認(rèn)同感;培養(yǎng)了人才,提升服務(wù)技能,樹立藥師新形象,提高了藥師的社會地位,拓展了藥師的執(zhí)業(yè)空間。

4.3 存在的問題 CPC模式還在修正、完善中,特別是對于開展CPC的具體項目和細(xì)化評價指標(biāo)上,尚需研究完善。目前該模式只能作為大醫(yī)院藥師的活動間斷開展,而不是社區(qū)藥師的日常工作,要想惠及全軍和全國人民,需要政府職能部門牽頭推廣,培養(yǎng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥師,讓他們承擔(dān)起CPC的重任,服務(wù)于大眾。此外,CPC工作屬于公益性的,必須有財政支持,建議國家衛(wèi)生職能部門、醫(yī)保部門能夠仿效美國醫(yī)保及德國的family pharmacy contract[7,8],將CPC納入醫(yī)保范疇,為藥師提供的各種藥學(xué)服務(wù)付酬,體現(xiàn)出按勞付酬、公平的原則,也有助于調(diào)動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及藥師的積極性。

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