李月宏

（曲靖市第一人民醫(yī)院，云南 曲靖 655000）

肝內(nèi)外膽管難取性結(jié)石是膽道外科手術(shù)比較困難的問題，手術(shù)復(fù)雜、取石困難、費時、術(shù)后殘石是目前肝膽管結(jié)石治療困難和預(yù)后不佳的主要原因。因此，如何處理巨大、嵌頓的難取性結(jié)石，減少術(shù)后殘石等遠期并發(fā)癥是膽道外科不斷探索的問題。自2008年3月開始嘗試用輸尿管鏡治療肝膽管難取性結(jié)石，效果滿意。

資料與方法 本組25例中，男10例，女15例；20～60歲，平均40.5歲。全部為開腹手術(shù)。

手術(shù)方法：常規(guī)入腹后，切開膽總管及肝總管，先探查左、右肝管開口處有無狹窄。只要左、右肝管內(nèi)徑為lOF-16F，即可通過輸尿管鏡行探查取石術(shù)；如左、右肝管明顯狹窄，則需行肝膽管狹窄切開成形術(shù)。行輸尿管鏡探查前先用普通取石鉗盡量取凈肝內(nèi)結(jié)石，然后將16F輸尿管鏡鞘置入膽總管內(nèi)作為操作通道，如不能進入16F鏡鞘，可直接進鏡探查取石。輸尿管鏡接灌注泵在鏡鞘引導下進入左、右肝管或三級肝管，用APBL氣壓彈道碎石機擊碎結(jié)石，用鱷魚嘴鉗取出結(jié)石，并灌注沖洗。沖洗時固定鏡鞘，輸尿管鏡在脈沖式灌注下反復(fù)進出鏡鞘，即可將直徑小于16F的結(jié)石沖出體外。不能沖出的結(jié)石，可直接鉗碎后取出，也可再次碎石后沖出。直視下膽總管及肝內(nèi)結(jié)石完全清除干凈后，再將輸尿管鏡向下探查膽總管下端，觀察下端有無小結(jié)石嵌頓及開口情況并相應(yīng)處理。由于輸尿管鏡前端周徑只有F8，生理鹽水灌注下，輸尿管鏡可直接接觸結(jié)石并可處理膽總管壺腹部的嵌頓結(jié)石，輸尿管鏡前端可直接進入十二指腸。

結(jié) 果 全部手術(shù)均獲成功，結(jié)石取凈率100%，輸尿管鏡下取石大大縮短了手術(shù)時間，明顯降低了術(shù)后殘石率。術(shù)后膽道造影示膽總管無殘余結(jié)石，無膽道穿孔、出血、感染及其他近期并發(fā)癥發(fā)生，隨訪1-2年無遠期并發(fā)癥發(fā)生。

討 論 1.輸尿管鏡治療肝膽管難取性結(jié)石的優(yōu)缺點及適應(yīng)癥：筆者認為，輸尿管鏡治療肝膽管結(jié)石的優(yōu)點是：⑴輸尿管鏡管徑細，可置入擴張Ⅱ級以上的膽管；向下常可通過Oddi括約肌進入十二指腸，真正達到了全程可視探查，避免了盲目性，提高了取石效率；⑵鏡鞘內(nèi)徑達16F，具有良好的操作通道，配合氣壓彈道碎石及高壓灌注沖洗，更有利于結(jié)石排出，提高了取石速度；⑶輸尿管鏡下碎石對膽管無熱電效應(yīng)，直視下直接擊碎結(jié)石，碎石快捷，避免了結(jié)石難以取出時的反復(fù)取石；⑷由于是硬鏡，進出肝內(nèi)外膽管反復(fù)探查取石方便快捷，因此常規(guī)取石鉗取石和膽道鏡取石失敗后改用輸尿管鏡探查取石是比較有效的方法。輸尿管鏡探查取石也有一定缺點：⑴因是硬鏡，不能彎曲，探查角度較大的肝管有一定的局限性，如結(jié)石位于Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ段時較為棘手；⑵若肝臟比例失調(diào)、肝門旋轉(zhuǎn)移位角度大，采用輸尿管鏡探查也有一定的局限性和難度；⑶使用輸尿管鏡需另配置影像及光源系統(tǒng)，設(shè)備較貴，操作及準備亦較繁雜，所以要掌握手術(shù)適應(yīng)癥并有效結(jié)合膽道鏡及常規(guī)取石鉗取石，相互彌補不足。

筆者認為，輸尿管鏡探查取石的最佳適應(yīng)癥為：⑴肝膽管探查膽道鏡發(fā)現(xiàn)結(jié)石后難以取出,又不具備肝部分切除或肝實質(zhì)切開取石指征；⑵術(shù)前影像學檢查示肝內(nèi)膽管結(jié)石而術(shù)中結(jié)石無法取出或不能確定結(jié)石是否取凈；⑶術(shù)前檢查及術(shù)中探查不能十分確定肝內(nèi)膽管有無結(jié)石；⑷有膽道鏡探查指征而無膽道鏡卻配置有輸尿管鏡。⑸膽道結(jié)石但膽管擴張不明顯，可直接用輸尿管鏡探查取石。輸尿管鏡探查取石的禁忌癥為：⑴膽道炎癥較重，用輸尿管探查取石易導致膽管撕裂；⑵膽道出血患者；⑶肝硬化導致膽管壁順應(yīng)性差。

2.術(shù)中、術(shù)后需注意的問題[1,2]：⑴熟練掌握軟硬鏡的操作及不同進鏡方式，避免損傷膽道或竇道，探查時一般先軟鏡后硬鏡；⑵操作時應(yīng)找準肝膽管開口，調(diào)整角度緩慢進入，切忌力量過大，角度較大的肝膽管不能強行進鏡，必要時中止探查，以免膽管撕脫；⑶輸尿管硬鏡進入肝內(nèi)外膽管時一般用鏡鞘引導(F16鞘)，鏡鞘要在輸尿管硬鏡監(jiān)視下緩慢旋轉(zhuǎn)進入直達結(jié)石部位；如因膽管較細，亦可直接進鏡探查；⑷施行彈道碎石時，用鏡鞘套住結(jié)石后再碎石，一是防止結(jié)石滑動，二是擊碎結(jié)石后便于碎屑通過鏡鞘被灌洗液沖出體外，防止結(jié)石移位至其他膽管內(nèi)；⑸輸尿管鏡下彈道碎石時，碎石桿不能過于接近結(jié)石，以免沖擊力造成膽管穿孔；⑹灌注沖洗可使視野清晰、膽管擴張，并可借液體壓力沖出結(jié)石；膽道壓力不超過20cm H2O，以免膽道血液回流造成逆行感染；實際操作時壓力可調(diào)至30-50cm H2O，因鏡鞘內(nèi)液體回流可降低灌注液對膽道的壓力并可因回流壓力沖出結(jié)石。

[1]陳安平，高珂，劉安，等.腹腔鏡膽總管探查即時縫合術(shù)434例報告[J].中國實用外科雜志，2005,25（2）：97-98.

[2]王存川，實用腹腔鏡外科手術(shù)學[M].廣州：暨南大學出版社，2002:6.