王江華，余雄武，周 興，孫宏斌

（曲靖市中醫(yī)醫(yī)院 骨科，云南 曲靖 655000）

三踝骨折是踝關節(jié)骨折中較復雜的骨折類型，常合并相應韌帶損傷與關節(jié)脫位，在治療中若處理不當，復位及內固定不理想，常易出踝關節(jié)疼痛和不穩(wěn)等后遺癥。自1998年1月～2008年1月，我院采用閉合復位經皮固定與切開復位內固定治療三踝骨折32例，平均隨訪2年（最短6個月，最長10年），取得較滿意療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法 本組32例，男19例，女13例。年齡22～76歲，平均51歲。扭傷20例，高處墜落傷8例，直接暴力4例。閉合性損傷28例，開放性損傷4例。Lauge-hansen分類：旋前外旋型IV度21例，旋后外旋型IV度9例，旋前外展型III度損傷2例。受傷距手術時間1～20d。

手術方法：采用蛛網膜下腔麻醉或硬膜外麻醉?；颊呷⊙雠P位，內踝若需切開采用弧形切口，外踝采用腓骨后外側縱行切口，后踝骨折可以將內踝切口延長或經外踝切口掀起外踝遠端骨折塊而暴露。根據術前X線片分析，較大的后踝骨折塊復位后用布巾鉗固定或暫用兩顆克氏針固定，然后通過克氏針用兩顆空心釘固定，通過內踝骨折連同三角韌帶向下翻轉而形成的小間隙觀察后踝復位后關節(jié)面光滑度。對于旋前外旋型IV度骨折中發(fā)生于下脛腓聯(lián)合以上的腓骨骨折，外踝與距骨移位1～2mm考慮發(fā)生下脛腓聯(lián)合損[3]，采用解剖鋼板固定腓骨骨折，有利于恢復距骨和腓骨之間的關系，用1～2枚松質骨螺釘經過鋼板孔貫穿固定下脛腓聯(lián)合只要通三層皮質，如果骨折粉碎嚴重，內踝可用較細的克氏針固定；對于旋后外旋型三踝骨折中，外踝在下脛腓聯(lián)合水平以下發(fā)生的螺旋型或短斜行II度骨折，用1～2枚松質骨螺釘自骨折遠端向上約20°～30°斜向脛骨近端干骺部擰入固定，內踝骨折采用1～2枚空心釘垂直于骨折線固定[4]，閉合下在C型臂X線機透視下觀察關節(jié)面情況，尤其是后踝復位后關節(jié)面情況，骨折內固定后，活動踝關節(jié)，了解骨折塊穩(wěn)定后，徹底止血、沖洗，預防碎骨片遺留于關節(jié)腔。逐層縫合切口，放引流條。

術后處理：術后踝關節(jié)前后石膏夾板固定功能位，患肢抬高25～30度抗生素應用一般3～5d，若體溫不高，復查血象正常則停用抗生素，如果體溫升高，血象增高則用到正常為止，但一般不超過10d。同時常規(guī)應用七葉皂甙鈉針或甘露醇脫水消腫，密切觀察局部血液循環(huán)，術后均按照中醫(yī)骨科三期辯證使用中藥內服，早期活血化瘀、消腫止痛，中期活血通絡、接骨續(xù)筋，晚期接骨續(xù)筋、補肝腎等；治療期間鼓勵做足趾活動鍛煉。術后固定6～8周后拆除石膏進行功能鍛煉，術后12～14周取除固定下脛腓聯(lián)合的螺釘，攝X線片了解骨折愈合后逐步負重功能鍛煉。

結 果 踝關節(jié)骨折手術治療療效標準：根據Cedell踝關節(jié)骨折療效評分。優(yōu)：完全恢復工作和多數(shù)運動能力，活動后可出現(xiàn)輕度疼痛、腫脹、僵硬或疲勞感；良：恢復工作和多數(shù)運動能力，活動后可出現(xiàn)中度疼痛、腫脹、僵硬或疲勞感；差：主觀工作能力下降，往往需要改變崗位或工種，從事輕體力勞動，行走能力明顯下降，幾乎喪失運動能力，活動后常出現(xiàn)嚴重疼痛、腫脹、僵硬或疲勞感[5]。另外根據Phillips踝關節(jié)骨折療效評價方法，本組病例療效滿意。本組病例全部隨訪，隨訪時間平均2年。骨折愈合時間平均12～14周，31例X線片示骨折愈合無移位，踝關節(jié)位置及關節(jié)間隙正常，1例術后不足6周自我感覺較好自行解除石膏固定負重行走，骨折稍有移位。31例踝關節(jié)主動活動達到正常范圍，1例輕度背伸受限。30例可無痛行走1000m；2例行走300m即感疼痛，但四年后疼痛癥狀基本消失。根據以上標準優(yōu)26例，良6例。

討 論 三踝骨折多為聯(lián)合應力所至，Lauge-Hansen分型強調踝關節(jié)骨折在不同受傷體位，不同類型暴力的骨折移位病理形態(tài)[6]，醫(yī)生應當仔細詢問患者的受傷病史、損傷機制，來確定外力的特點，外力大小及方向，臨床分型指導診療。尤其是骨折脫位后局部易出現(xiàn)腫脹，因此，若條件許可盡可能早期手術固定，對入院較晚，已出現(xiàn)張力性水泡者，筆者先行手法復位，牽引制動，消腫，同時積極處理局部水泡，待局部皮膚情況許可，創(chuàng)傷反應消退后，再行手術治療，以免出現(xiàn)感染；早期手術固定，可減輕張力，避免出現(xiàn)皮膚損害，如果內踝有分離移位骨折，超過3周不行手術治療，則較容易出現(xiàn)骨質疏松，對日后手術及關節(jié)功能的恢復造成較大的難度。踝關節(jié)復位固定不佳易導致關節(jié)活動度受限、疼痛及創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生，因此踝關節(jié)骨折的解剖對位是關節(jié)功能恢復的重要前提。三踝骨折中比較難以復位內固定的是后踝骨折。由于后踝骨折塊總是通過下脛腓后韌帶及后關節(jié)囊與腓骨骨折遠端移位相關，因此切開復位固定的合理順序是：后踝、外踝、內踝，但我科根據術者充分熟悉解剖、分型以及傷情的前提下，先盡一切可能先恢復腓骨解剖形態(tài)和長度[1]，再根據實際情況處理個案，而不必拘泥于手術的順序。筆者常規(guī)處理順序是：外-內-后。后踝骨折的處理：后1/4以上踝骨折的切開復位內固定主要依據撕脫骨折塊的大小及移位情況?，F(xiàn)一致認為：后踝骨折塊累及脛骨下關節(jié)面25%以上者，應行復位固定，否則有發(fā)生晚期創(chuàng)傷性炎的危險[2]。在臨床中，筆者對累及關節(jié)面25%以上的骨折塊都行切開或C臂下復位空心釘、或切開可吸收螺釘內固定，術后X線片示骨折塊解剖復位，若同時有較小碎骨片可行摘除，否則若固定不牢，碎骨片易進入關節(jié)內形成游離體。手術切口采用經過腓骨后外側的縱切口，分離達脛骨后唇而顯露后踝骨折塊，判斷關節(jié)面是否完全對位光滑，通過將內踝連同三角韌帶向下翻轉或將外踝連同附屬韌帶向下翻轉及向下牽引跟骨后而形成的小空隙，直視關節(jié)面是否完全對位。內固定物可選用空心釘，本組32例選用空心釘自后向前擰入固定骨折塊，我采用兩點固定法，控制骨折塊旋轉，即先在骨折塊上穿上兩枚克氏針。垂直于骨折線。選好進針點，一枚連接電鉆，復位后另一枚克氏針控制旋轉移位，用電鉆打入克氏針，再錘入另一枚克氏針，擰入空心螺釘，在擰入另一枚螺釘，此方法同樣適用于內踝骨折固定。1例因為骨折粉碎嚴重，選用較細的克氏針固定；外踝骨折、內踝骨折的處理：實驗及臨床一再證明，距骨的移位緊隨外踝，外踝向外移動，距骨也隨之外移，故關節(jié)骨折脫位治療的關鍵部位是外踝，這點非常重要，另外筆者在復位腓骨螺旋骨折時采用旋轉腓骨近端對合遠端的方法，感覺相對容易些可供借鑒。選用解剖鋼板內固定腓骨，對斜形骨折，單獨用螺釘固定，對于部分旋前-外旋型IV度骨折中發(fā)生于下脛腓聯(lián)合以上的腓骨骨折，要注意骨折形態(tài)與內固定物之間的關系[1]，若是偏冠狀面骨折內固定相對欠穩(wěn)定，手術時要加入重視。骨折粉碎嚴重，骨折線過長，內踝可在閉合和開放狀態(tài)下選用1～2枚松質骨螺釘空心釘或可吸收螺釘內固定，下脛腓聯(lián)合分離的處理：合并下脛腓聯(lián)合分離的踝關節(jié)骨折，踝穴受到明顯改變，若處理不好，將對踝關節(jié)以后的功能恢復產生嚴重的影響，復位過程中要保護好骨折塊與關節(jié)囊和韌帶的連接。臨床實踐中，對下脛腓聯(lián)合分離筆者均行固定，選用2枚直徑4～5mm半牙松質骨螺釘自腓骨鋼板孔或單獨自腓骨向脛骨貫穿三層骨皮質固定，使下脛腓有輕微活動，利于關節(jié)活動。腓骨骨折根據旋轉暴力的大小和旋轉角度增大骨折面常由矢狀面向冠狀面移行，在復位固定時要加以重視。術后12周在下地負重行走前去掉脛腓聯(lián)合螺釘，避免出現(xiàn)行走后螺釘疲勞性斷裂，給固定取出術增加難度及創(chuàng)傷，其它內固定物9～12個月取出。

[1]王滿宜.功能性足踝重建外科[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：12.

[2]姜保國，張殿英，付中國.踝關節(jié)骨折內固定及術后康復治療[J].骨與關節(jié)損傷雜志,2000,15（11）：436.

[3]張鐵良.踝關節(jié)骨折[J].中華骨科雜志,2004,24（1）：61.

[4]姚太順，孟憲杰.踝關節(jié)外科[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1998：99.

[5]蔣協(xié)遠，王大偉.骨科臨床評價[M].2005：10.

[6]陳孝平，主編.外科學教材[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：3.