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外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫58例診治體會

2011-08-15 00:44:46徐耀端
云南醫(yī)藥 2011年3期
關(guān)鍵詞:挫裂傷遲發(fā)性外傷性

徐耀端

(紅河州第三人民醫(yī)院 神經(jīng)外科,云南 個舊 661000)

外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫(DTIH)在顱腦外傷中較為常見,已成為顱腦損傷致死、致殘的重要因素之一,早期診斷、及時治療可降低DTIH致殘率和致死率。我科2006年1月~2010年1月共收治DTIH患者58例?,F(xiàn)將其診斷、治療體會分析報告如下。

資料與方法 本組患者58例,其中男性38例,女20例;年齡5~82歲,平均41.5歲;>50歲者36例。車禍傷46例,高處墜落傷7例,摔跌傷4例,擊打傷1例。受傷部位額部16例,顳部15例,枕部27例。按照入院時Glasgow昏迷評分(GCS),其中輕型(13~15分)6例,中型(9~12分)9例,重型(3~8分)43例。

臨床觀察:觀察神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征是主要的臨床監(jiān)測方法,意識狀態(tài)惡化是可靠的客觀指標(biāo)。而對可能發(fā)生遲發(fā)性血腫的高?;颊撸瑧?yīng)定時CT復(fù)查,以便早期診斷。

影像學(xué)檢查:本組58例在住院前均經(jīng)過CT掃描,初次掃描時間為傷后30min~6h。初次CT結(jié)果:陰性(或僅示頭皮損傷)7例,單純顱骨骨折10例,腦挫傷16例(其中合并顱骨骨折8例),硬膜外血腫12例(其中合并顱骨骨折6例),硬膜下血腫9例,外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血4例。DTIH位于額顳部35例,位于頂部9例,多發(fā)性血腫14例。幕上血腫45例,幕下血腫13例。根據(jù)多田公式計算血腫量<30ml 19例,30~50ml 26例,>50ml 13例。通過動態(tài)CT提示遲發(fā)血腫出現(xiàn)時間:顱腦外傷后6~24h內(nèi)出現(xiàn)者34例;25~72h內(nèi)有17例;3~7d有6例;10d有1例。

治療方法:臨床癥狀輕,一般情況好,GCS評分13~15分,可采取保守治療,但要嚴(yán)密觀察。多發(fā)傷遲發(fā)性顱內(nèi)血腫,原則上應(yīng)積極手術(shù)治療,特別是病情進(jìn)行性加重,經(jīng)對癥治療未見好轉(zhuǎn)的病例。若顱內(nèi)血腫量>30ml,CT發(fā)現(xiàn)血腫有明顯占位效應(yīng)以及治療觀察中出現(xiàn)意識障礙加重者給予開顱手術(shù)。徹底清除血腫,并在直視下止血;對腦組織明顯腫脹者或術(shù)前已經(jīng)發(fā)生腦疝者同時行去骨瓣減壓術(shù)。本組所有病例中行骨瓣開顱血腫清除術(shù)50例,加去骨瓣減壓14例,保守治療8例。

結(jié) 果 58例患者均獲隨訪,隨訪時間3個月~6個月,平均4.5個月。根據(jù)Glasgow結(jié)果評分(GCS)分級,恢復(fù)良好38例,輕度傷殘8例,中度傷殘5例,重度傷殘2例,植物生存1例,死亡4例。

討 論 DTIH是顱腦外傷后首次CT檢查無血腫,而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)血腫,或在原無血腫的部位發(fā)現(xiàn)新的血腫。外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清除,一般認(rèn)為與下列因素有關(guān):⑴腦挫裂傷:多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[1-3]腦挫裂傷是DTIH發(fā)生的重要基礎(chǔ)和條件,發(fā)病率可達(dá)47.6%。顱腦外傷后腦血管麻痹,毛細(xì)血管擴(kuò)張充血,腦血流減少,導(dǎo)致不同程度的低氧血癥,引起局部CO2和酸性代謝產(chǎn)物堆積,導(dǎo)致血壓升高,毛細(xì)血管通透性增強(qiáng),血細(xì)胞滲出形成周圍血腫。文獻(xiàn)報道4%-80%的DTIH發(fā)生于首次CT掃描為腦挫裂傷的部位[3,4]。⑵外傷性SAH:外傷性SAH可引起血管痙攣,致使小動脈各層組織缺血與壞死,最后血管破裂出血形成血腫。⑶顱內(nèi)壓變化:傷后早期腦細(xì)胞水腫、充血、腦組織腫脹,壓迫了局部腦血管,繼而引起血管痙攣。隨著時間的延長及降顱壓治療后,腦水腫及腦組織腫脹減輕,血管壓迫消退,血管充血、擴(kuò)張,通透性增高,血管壁破裂。從而引發(fā)遲發(fā)性血腫。⑷凝血、纖溶功能異常:顱腦損傷后,腦血管內(nèi)皮損傷激活內(nèi)源性凝血通路,而腦組織損傷釋放大量凝血激酶,激活外源性凝血通路,這兩個通路同時被激活,消耗大量凝血因子,從而引起凝血功能紊亂而造成遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。

文獻(xiàn)報道DTIH預(yù)后較差,病死率高達(dá)25%~55%。本組死亡率6.9%,我們認(rèn)為與積極地CT檢查有關(guān)。認(rèn)識并掌握外傷性顱內(nèi)血腫的CT表現(xiàn),并結(jié)合臨床表現(xiàn)早期診斷疑似病例,使危重病例及潛在危險病例得到良好監(jiān)測和及時外科干預(yù)處理,大大提高患者的預(yù)后。根據(jù)本組病例,傷后30min~6h初次CT結(jié)果:陰性7例,占總例數(shù)12.0%,外傷6h后均出現(xiàn)出現(xiàn)DTIH,腦挫傷16例,占總例數(shù)27.5%。結(jié)合文獻(xiàn),我們認(rèn)為CT動態(tài)掃描觀察的指征為:⑴意識障礙無明顯好轉(zhuǎn)甚至逐漸加重。⑵顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)提示顱內(nèi)壓持續(xù)增高或一度平穩(wěn)后突然升高。⑶觀察或治療過程中出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征特別是一側(cè)瞳孔散大、偏癱、失語,甚至出現(xiàn)急性腦疝征象者。⑷對沖性腦挫裂傷或者減速性腦損傷經(jīng)保守治療無明顯好轉(zhuǎn)甚至加重者。⑸出現(xiàn)局限性癲癇發(fā)作。本組病例外傷后24h內(nèi)出現(xiàn)DTIH共34例,占總例數(shù)的58.6%。筆者認(rèn)為即使臨床癥狀沒有明顯變化,都應(yīng)與24h內(nèi)每4~6h復(fù)查CT,因外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)出血多發(fā)生在24h之內(nèi)[1,2,5,6]。重視此期間的臨床表現(xiàn)及變化對早期治療及改善預(yù)后極為重要。

綜上所述,DTIH是顱腦外傷后顱內(nèi)血腫的重要類型,對其進(jìn)行早期診斷是及時治療,減低DTIH致殘率和病死率的關(guān)鍵,具有極其重要的意義。隨著CT檢查的普及以及臨床醫(yī)師對其認(rèn)識的增強(qiáng)及重視,相信越來越多的病例能夠得到及時有效的治療。

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