周林太

食管胃交界部腺癌(AEG)是指位于食管胃連接線(齒狀線)上下5 cm范圍內(nèi)的腺癌統(tǒng)稱為食管-胃結(jié)合部腺癌，據(jù)癌腫主體部位與齒狀線的關(guān)系將AEG分為Siewert分型I、Ⅱ、Ⅲ型。近年來，AEG的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，選擇我院2006年2月至2010年3月收治的(Siewert分型II/Ⅲ型)AEG患者78例，分別行經(jīng)腹根治術(shù)與經(jīng)胸根治術(shù)，對(duì)臨床效果進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男40例，女38例，年齡46～74歲，平均53歲。所有患者術(shù)前都行上消化道造影檢查和胃鏡檢查取病檢證實(shí)為AEG(Siewert分型Ⅱ/Ⅲ型)患者，排除Ⅰ型病例。病理類型:中高分化腺癌58例，低分化腺癌20例，印戒細(xì)胞癌12例，管狀腺癌3例，黏液腺癌3例，乳頭狀腺癌2例。經(jīng)胸手術(shù)12例，胸腹聯(lián)合手術(shù)22例，經(jīng)胸手術(shù)病例均需輸血，每例400～800 ml，平均600 ml。經(jīng)腹手術(shù)34例，均連續(xù)硬膜外麻醉，僅有4例需術(shù)中輸血，每例400 ml。

1.2 手術(shù)方式 本組手術(shù)均經(jīng)口氣管全麻下進(jìn)行，經(jīng)左胸第8肋間緊貼第9肋上緣或胸腹聯(lián)合，近端胃大部切除22例，全胃切除17例。其中3例同時(shí)切除脾臟;經(jīng)腹手術(shù)病例中，近端胃大部切除15例，全胃切除24例，其中5例切除脾臟。消化道重建方式均采用吻合器進(jìn)行。近端胃大部者小彎側(cè)封閉，留大彎側(cè)與食管對(duì)端吻合，全胃切除者行食管空腸吻合，其中空腸代胃袢式吻合22例，空腸P型代胃ROUXEN-Y吻合16例。

1.3 經(jīng)左胸第8肋間緊貼第9肋上緣或胸腹聯(lián)合治療，術(shù)后并發(fā)癥手術(shù)后一個(gè)月內(nèi)死亡1例，1例因出現(xiàn)心功能衰竭死亡。經(jīng)腹部手術(shù)無死亡病例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，數(shù)據(jù)應(yīng)用均數(shù)±平均值(±s)表示，并對(duì)計(jì)數(shù)單位和計(jì)量單位應(yīng)用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

表1 胸組和經(jīng)腹組手術(shù)及術(shù)后觀察指標(biāo)結(jié)果比較

3 討論

自上個(gè)世紀(jì)70年代中期以來，胃遠(yuǎn)端部位腺癌發(fā)病率和死亡率呈逐年下降的同時(shí)，食管胃結(jié)合部腺癌(AEG)的發(fā)病情況呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，特別是在西方國家，其增長(zhǎng)趨勢(shì)尤為迅速，美國發(fā)病率呈5～6倍的增長(zhǎng)，年增長(zhǎng)率為4% ～10%，而在英國和西歐國家的發(fā)病趨勢(shì)呈同樣升高的趨勢(shì)，年增長(zhǎng)率為5% ～10%［1-2］。相比于胃遠(yuǎn)端癌和食管上段癌，AEG具有特殊的生物學(xué)行為，且5年存活率較低，學(xué)術(shù)界傾向?qū)⑵淞袨橐活惇?dú)立類型的腫瘤［3］。目前，最常用的AEG的分型是德國醫(yī)生Siewert提出的Siewert分型(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型)。不同的Siewert亞型的AEG患者接受手術(shù)方式有所不同，對(duì)于Ⅰ型AEG行經(jīng)胸近端胃及部分食管切除已無異議。長(zhǎng)期以來有關(guān)分型Ⅱ、Ⅲ型AEG根治術(shù)的手術(shù)徑路一直存在爭(zhēng)議。采用左胸一切口徑路之一治療Ⅱ、Ⅲ型AEG，然而，經(jīng)胸手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，且若不作腹部輔助切口則難以徹底清掃胃周淋巴結(jié)影響手術(shù)的根治性和術(shù)后存活率。應(yīng)用左胸腹聯(lián)合切口能提供更好的顯露，縱膈和胃周淋巴結(jié)清掃均較徹底，左胸腹聯(lián)合切口創(chuàng)傷更大，手術(shù)并發(fā)癥和圍手術(shù)期病死率均較高，影響患者的預(yù)后。吻合口瘺是消化道腫瘤術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，吻合口的愈合與一般組織愈合的區(qū)別在于其術(shù)后就擔(dān)負(fù)消化液的儲(chǔ)存及輸送功能，而胸腔內(nèi)吻合口還受到負(fù)壓影響，因而經(jīng)胸手術(shù)的吻合口瘺發(fā)生率遠(yuǎn)高于經(jīng)腹手術(shù)［4］。Siewert分型II/Ⅲ型AEG在生物學(xué)行為上更接近于胃癌，遵照胃癌的處理規(guī)范，同時(shí)切除部分食管［5］。經(jīng)腹徑路不但能完整廓清胃周淋巴結(jié)，充分游離胃周韌帶，并可以經(jīng)食管裂孔進(jìn)入胸腔，切除食管下段，在縱膈內(nèi)完成胃-食管吻合，由于該術(shù)式避免開胸，降低術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其減少了術(shù)后胸痛和胃食管反流的發(fā)生，提高了生活質(zhì)量。文獻(xiàn)認(rèn)為在能夠完整切除腫瘤的情況下，(絕對(duì)根治手術(shù)，RO切除)，行經(jīng)腹或經(jīng)胸手術(shù)患者的預(yù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。AEG經(jīng)胸手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高，生活質(zhì)量差卻是事實(shí)［6］。經(jīng)腹組術(shù)后總生存時(shí)間、無瘤生存時(shí)間和5年存活率均明顯優(yōu)于經(jīng)胸組，兩組術(shù)后5年存活率分別為52.3%和37.9%［7］。經(jīng)本組手術(shù)觀察經(jīng)腹切口手術(shù)中時(shí)間縮短，輸血量明顯減少，患者術(shù)后發(fā)熱時(shí)間短，術(shù)后引流量減少，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯低于經(jīng)胸組，對(duì)心肺功能的影響較小，術(shù)后無一例心肺并發(fā)癥死亡病例，因此，縮短住院時(shí)間，醫(yī)療花費(fèi)減少，是一種良好的手術(shù)路徑，值得進(jìn)一步推廣。

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