孫荻娜,孫江川,劉 建

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科 400010)

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP)是孕婦妊娠中、晚期的特發(fā)性疾病,其生化改變以血清膽汁酸水平升高為主,伴有輕度轉(zhuǎn)氨酶異常,部分伴有膽紅素水平的升高。對母體而言是良性疾病;對胎兒危害嚴(yán)重,可致胎兒宮內(nèi)窘迫、突發(fā)胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)、新生兒窒息和死產(chǎn)[1-2]?，F(xiàn)將本院住院分娩的ICP孕婦伴膽紅素水平升高21例圍產(chǎn)兒的預(yù)后報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2010年12月本院住院分娩的ICP孕婦伴膽紅素水平升高21例為治療組,平均年齡28.3歲,平均孕周37.4周;ICP孕婦膽紅素水平正常56例為對照組,平均年齡27.78歲,平均孕周37.26周。按照參考文獻(xiàn)[3]為診斷標(biāo)準(zhǔn),兩組年齡、孕周、胎次及分娩方式等差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 比較兩組圍產(chǎn)兒的結(jié)局發(fā)生率,包括羊水胎糞污染、胎兒窘迫、早產(chǎn)、新生兒窒息及死胎(或死產(chǎn))的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組圍產(chǎn)兒預(yù)后見表1。

表1 兩組圍產(chǎn)兒預(yù)后比較[n(%)]

3 討 論

ICP孕婦中,圍產(chǎn)兒的不良預(yù)后以胎兒宮內(nèi)窘迫最常見。胎兒宮內(nèi)窘迫是胎兒在宮內(nèi)有缺氧征象及危及胎兒健康和生命而引起的一種綜合征。表現(xiàn)為胎動、胎心率的改變、胎兒肌張力減弱、呼吸運動減弱或消失、羊水胎糞污染等,其中胎心率的改變和羊水胎糞污染最為常見,是圍產(chǎn)兒死亡的主要原因[4]。Roncaglia等[5]研究發(fā)現(xiàn),胎兒的預(yù)后與羊水胎糞污染密切相關(guān),羊水胎糞污染的發(fā)生率升高可能是膽酸刺激胎兒胃腸道,使結(jié)腸蠕動增強,肛門括約肌松弛所致;同時羊水中高濃度的膽汁酸可使胎盤絨毛表面血管痙攣,絨毛靜脈血管阻力增加,胎盤血液灌注減少,胎盤的儲備功能降低而導(dǎo)致胎兒缺氧。Zecca等[6]研究發(fā)現(xiàn),ICP孕婦生產(chǎn)的新生兒中有28.6%發(fā)生呼吸窘迫綜合征,其中發(fā)生呼吸窘迫綜合征的新生兒支氣管肺泡灌洗液檢測均提示高膽汁酸。ICP孕婦有脂肪吸收障礙,多為不飽和脂肪酸攝入不足,可導(dǎo)致胎、嬰兒腦及神經(jīng)髓鞘發(fā)育延遲,引起嬰兒猝死[7]。最近有報道指出,當(dāng)母體血清膽汁酸水平大于40 μ mol/L時,每升高 1 μ mol/L,自發(fā)性早產(chǎn)、窒息及羊水胎糞污染的發(fā)生率就升高1%～2%[8]。常淑芳等[9]研究顯示,母體血清膽紅素升高與ICP孕婦新生兒窒息有關(guān)。由此可見,ICP孕婦膽汁酸升高與胎兒及新生兒的缺氧窒息密切相關(guān)。而Carli等[10]研究發(fā)現(xiàn),在中度缺氧缺血性腦病(hypoxic ischemic encephalopathy,HIE)的患兒,其死亡、腦癱及伴有發(fā)育遲緩的發(fā)生率均增高。因此,在ICP孕婦的新生兒遠(yuǎn)期預(yù)后還有待深入研究。膽紅素與臍血紅細(xì)胞培養(yǎng)可引起紅細(xì)胞膜三磷腺苷酶(adenosine triphosphatase,ATPase)活性降低,細(xì)胞的氧化磷酸化抑制,ATP酶生成減少[11],因此,推測ICP時母體高濃度的膽紅素可通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi),影響胎兒紅細(xì)胞膜上的Na+-K+-ATP酶活性,降低其攜氧能力而導(dǎo)致胎兒窘迫。膽紅素和膽汁酸對胎兒的不良影響有協(xié)同作用[12],因此,伴膽紅素水平升高者圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的發(fā)生率增高。

Germain等[13]研究發(fā)現(xiàn),子宮肌束以膽汁酸孵育24 h后對縮宮素的敏感性增加;子宮肌細(xì)胞以膽汁酸孵育24 h后縮宮素受體的mRNA和蛋白表達(dá)增強。Rioseco等[14]研究發(fā)現(xiàn),ICP孕婦的子宮肌對縮宮素的反應(yīng)性增強,高水平的膽汁酸能促進(jìn)前列腺素的釋放,誘發(fā)子宮收縮而導(dǎo)致早產(chǎn)。此外,因ICP導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫而提前終止妊娠,也是早產(chǎn)的原因之一。

大多數(shù)研究認(rèn)為,母血膽酸和膽紅素水平、臍血膽酸水平與胎兒預(yù)后呈現(xiàn)明顯的正相關(guān)。本研究結(jié)果提示,ICP孕婦有無膽紅素升高與胎兒預(yù)后密切相關(guān),其血清膽紅素水平能真實地反映和預(yù)測其妊娠不良結(jié)局的可能性。這可能是由于膽紅素增加了膽汁酸與磷脂的比率,從而增加膽汁酸對細(xì)胞的毒性作用,使膽汁酸的毒性更大[15]。因此,動態(tài)監(jiān)測其水平可用以評估ICP孕婦圍產(chǎn)兒預(yù)后。

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