劉建軍

(河北省邢臺市人民醫(yī)院麻醉科 054000)

急性等容血液稀釋(acute normovolemic hemodilution,ANH)是近年提出的新型血液保護(hù)方法[1],和控制性降壓(controlled hypotension,CH)合用可取得更明顯的效果[2]。與急性高容量血液稀釋相比,ANH具有擴(kuò)容效率高、循環(huán)負(fù)荷增加少等優(yōu)點(diǎn)[3]。本研究通過觀察這一綜合性血液保護(hù)方法對顱腦腫瘤手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)和氧代謝的影響,以評價(jià)該技術(shù)臨床應(yīng)用的安全性和有效性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008～2009年本院收治的顱腦腫瘤手術(shù)患者60例,將患者隨機(jī)分為兩組:ANH聯(lián)合CH組(A組)和單純CH組(B組),每組30例。美國麻醉師協(xié)會(American society of anesthesiologists,ASA)Ⅰ～Ⅱ級,年齡20～60歲,體質(zhì)量46～75 kg。估計(jì)術(shù)中失血量小于血容量的 20%,排除術(shù)前有心、肺、肝、腎和凝血功能障礙,貧血[血細(xì)胞比容(hematocrit,Hct)＜35%]的患者。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg,咪達(dá)唑侖2 mg?；颊呷胧中g(shù)室后行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管輸液和測中心靜脈壓(central renous pressure,CVP),行橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測動(dòng)脈壓和采血測乳酸(lactate,LAC)濃度。麻醉誘導(dǎo)依次靜脈注射芬太尼 5 μ g/kg,丙泊酚 2 mg/kg,羅庫溴銨0.9 mg/kg,行氣管插管,連接麻醉機(jī)機(jī)械通氣,術(shù)中持續(xù)吸入異氟醚維持麻醉,維持其呼氣末濃度為 1%,連續(xù)監(jiān)測呼氣末CO2分壓,并維持在35～40 mm Hg。間斷靜脈注射維庫溴銨維持肌松,術(shù)中留置尿管監(jiān)測每小時(shí)尿量。

1.3 ANH及CH的實(shí)施 患者入室后輸注復(fù)方乳酯鈉注射液8～10 mL/kg,補(bǔ)充術(shù)前禁食所失液量。在全身麻醉后切皮前,A組從橈動(dòng)脈采自體血于枸櫞酸采血袋中常溫保存,采血量達(dá)血容量的10%～15%(400～600 mL)后開始補(bǔ)液,先以等量6%羥乙基淀粉溶液(hydroxyethyl starch,HES)補(bǔ)充采血量,然后輸注10 mL/kg 6%HES及10 mL/kg復(fù)方乳酸鈉(相當(dāng)于血容量20%)行 ANH,輸注速度30 mL/min。B組不行ANH。術(shù)中兩組患者丟失的血液以等量6%HES補(bǔ)充,尿量和術(shù)野蒸發(fā)的液量用等量的復(fù)方乳酸鈉補(bǔ)充,常規(guī)監(jiān)測Hct,Hct＜25%時(shí),B組輸注異體血,A組回輸自體血,如回輸后仍Hct＜25%,則考慮輸異體血?？刂菩越祲翰捎萌鸱姨釓?fù)合異氟醚。采用靶控輸注(target-controlled infusion,TCI)-Ⅰ型輸液泵,瑞芬太尼從Cpt 3 ng/mL開始,應(yīng)用Minto參數(shù)。根據(jù)平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)調(diào)整,每次調(diào)整0.5 ng/mL,直到目標(biāo)血壓并維持30 min,停止輸注瑞芬太尼。降壓期間維持異氟醚呼氣末濃度不變。持續(xù)輸注瑞芬太尼起始用量為0.15 μ g/(kg?min),然后根據(jù)手術(shù)需要,兩組可再進(jìn)行控制性降壓,每次時(shí)間不超過30 min。術(shù)中監(jiān)測血常規(guī),當(dāng)血紅蛋白(Hb)＜80 g/L或Hct＜24%時(shí)輸血。

1.4 監(jiān)測項(xiàng)目 (1)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):用多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測MAP和心率;用經(jīng)食管超聲多普勒連續(xù)心排量監(jiān)測儀(HemosonicTM,Arrow International公司)監(jiān)測心排血量、心臟指數(shù)和外周血管阻力(systemic vascular resistance,SVR)。分別于全麻插管后ANH前(T0)、ANH后CH前(T1)、CH后30 min(T2)、病灶切除后(T3)和術(shù)畢(T4)記錄血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)。(2)氧代謝指標(biāo):在上述時(shí)間點(diǎn)分別抽取中心靜脈血、橈動(dòng)脈血作血?dú)夥治?含Hct),同時(shí)用乳酸測試盒以分光比色法測定LAC(mmol/L)。稱質(zhì)量法測定紗布含血量,計(jì)算術(shù)中總出血量;記錄術(shù)中輸液量、尿量及異體輸血量。按公式計(jì)算氧供;氧耗及氧攝取率(oxygen extraction ratio,ERO2);動(dòng)脈血氧含量(content of arterial oxgen,CaO2)=[(Hb×1.34×SaO2+動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)×0.0031]×10(mL/L);中心靜脈氧含量=[Hb×1.34×中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)+中心靜脈氧分壓(PcvO2)×0.0031]×10(mL/L);氧供=心臟指數(shù)×CaO2;氧耗=心臟指數(shù)×[CaO2-中心靜脈血氧含量(CcvO2)];ERO2=氧耗/氧供。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量數(shù)據(jù)以表示。組間比較采用配對 t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用雙因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者術(shù)中液體出入量、血流動(dòng)力學(xué)的變化和Hct及氧代謝變化,見表 1～3。

表1 兩組患者術(shù)中液體出入量比較(,mL,n=30)

表1 兩組患者術(shù)中液體出入量比較(,mL,n=30)

*:P＜0.01,與B組比較。

組別 出血量 輸液量 異體輸血量 尿量A 組 882±95 2635±376* 152±28* 783±58 B組 867±78 3455±415 309±34 725±62

表2 兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化(,n=30)

表2 兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化(,n=30)

▲:P＜0.05,▲▲:P＜0.01,與B組比較;＊:P＜0.05,＊＊:P＜0.01,與T0比較。

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 T4 MAP(mm Hg) A組 84.0±8.0 95.0±12.0▲＊ 66.0±8.0＊ 64.0±6.0＊ 85.0±11.0 B組 87.0±10.0 86.0±11.0 62.0±7.0＊ 68.0±8.0＊ 82.0±12.0心率(次/min) A組 81.0±13.0 70.0±8.0▲＊ 82.0±11.0▲▲ 84.0±15.0▲▲ 86.0±10.0▲B組 80.0±11.0 79.0±11.0 106.0±16.0＊＊ 98.0±15.0＊＊ 92.0±13.0＊CVP(cm H2O) A組 6.8±0.8 10.2±1.3▲▲＊＊ 8.3±1.3▲▲＊＊ 8.0±1.0▲▲＊ 7.1±0.6▲B組 6.5±0.6 6.7±0.8 5.4±0.7＊ 5.5±0.6＊ 6.2±0.7心排血量(L/min) A組 4.8±0.6 5.5±0.8▲＊ 5.8±1.1▲＊ 5.4±0.6▲＊ 4.9±0.7 B組 4.6±0.4 4.7±0.7 4.5±0.6 4.4±0.5 4.6±0.6心臟指數(shù)[L/(min?m2)]A組 3.4±0.3 4.3±0.4▲＊ 4.6±0.6▲＊＊ 4.3±0.3▲＊ 3.5±0.5 B組 3.2±0.5 3.3±0.3 3.4±0.2 3.1±0.4 3.2±0.4 SVR(dyn?s?cm-5) A組 1565.0±413.0 1147.0±301.0▲▲＊＊ 996.0±342.0▲＊＊ 1079.0±355.0▲＊＊ 1496.0±395.0 B組 1517.0±364.0 1523.0±296.0 1124.0±426.0＊＊ 1138.0±452.0＊＊ 1504.0±414.0

表3 兩組患者Hct及氧代謝指標(biāo)變化(,n=30)

表3 兩組患者Hct及氧代謝指標(biāo)變化(,n=30)

▲:P＜0.05,▲▲:P＜0.01,與B組比較;＊:P＜0.05,＊＊:P＜0.01,與T0比較。

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T 3 T4 Hct(%) A組 37.8±3.6 27.5±2.7▲▲＊＊ 27.3±2.7▲▲＊＊ 36.9±1.8＊ 36.3±2.3＊B組 38.2±3.2 38.4±3.5 37.6±3.1 35.8±2.6＊ 35.5±2.5＊氧供[mL/(min?m2)]A組 564.0±22.0 477.0±23.0▲＊ 502.0±31.0▲＊ 455.0±25.0▲＊ 397.0±22.0▲＊B組 566.0±38 566.0±34.0 551.0±32.0 562.0±35.0 556.0±28.0氧耗[mL/(min?m2)]A組 101.0±13.0 102.0±13.0 98.0±11.0 101.0±6.0 100.0±9.0 B組 96.0±6.0 101.0±9.0 96.0±7.0 99.0±11.0 97.0±6.0 ERO2(%) A組 18.2±0.8 24.6±1.2▲＊ 23.5±1.1▲＊ 24.8±1.4▲＊ 25.1±1.3▲＊B組 18.6±0.9 18.4±1.0 19.1±0.9 19.2±0.8 19.5±1.2 LAC(mmol/L) A組 1.5±0.3 1.8±0.5 1.5±0.5 1.6±0.6 1.7±0.6 B組 1.6±0.5 1.6±0.3 1.6±0.6 1.5±0.3 1.5±0.4

3 討 論

運(yùn)用ANH方法可采集患者自體的高質(zhì)量血。同異體輸血相比,自體輸血術(shù)中出血量減少、輸血后 Hb含量高[4];其擴(kuò)容效果也明顯優(yōu)于急性高容血液稀釋,較少增加循環(huán)負(fù)荷,能在容量負(fù)荷比較安全的范圍內(nèi)達(dá)到理想的稀釋效果[5]。本研究觀察到A組患者CVP雖明顯增高,但在正常生理范圍內(nèi),無循環(huán)超負(fù)荷的表現(xiàn)。心排血量較稀釋前明顯升高,而SVR降低,這主要是由于血液稀釋后Hct下降,血液黏稠度降低,使SVR下降,同時(shí)機(jī)體循環(huán)血量及靜脈回流量均增加,使得心臟前負(fù)荷明顯增加,此時(shí)在一定限度內(nèi),心室舒張末期容積亦增加,機(jī)體通過調(diào)節(jié)機(jī)制(Frank-Starring定律)使 CO升高[6-7]。

硝普鈉是經(jīng)典的控制性降壓藥物,臨床上廣泛使用。但硝普鈉在降壓過程中可引起反射性心率增快。吳曼等[8]比較了硝普鈉和瑞芬太尼的降壓效果發(fā)現(xiàn),應(yīng)用瑞芬太尼行控制性降壓安全、有效,且優(yōu)于硝普鈉。劉建軍[9]也發(fā)現(xiàn),瑞芬太尼復(fù)合異氟醚控制性降壓效果確切,可控性較好,對血流動(dòng)力學(xué)影響較小,是一種較理想的控制性降壓方法。本研究發(fā)現(xiàn),B組患者CH后,由于有效循環(huán)血量相對不足,降壓時(shí)引起反射性心動(dòng)過速,術(shù)中M AP有波動(dòng),而A組經(jīng)ANH后有效循環(huán)血量明顯增加,CH期間心率和MAP較為平穩(wěn)。該結(jié)果表明,術(shù)前ANH可明顯增加機(jī)體循環(huán)血量的儲備,與CH合用可減輕圍術(shù)期循環(huán)功能紊亂,增加血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。

機(jī)體氧供需是否平衡是判斷血液稀釋聯(lián)合CH是否安全可行的“金標(biāo)準(zhǔn)”[10]。氧供、氧耗和 ERO2是反映組織灌注及氧含量的重要生理指標(biāo),機(jī)體氧供需是否平衡,可通過監(jiān)測這3項(xiàng)指標(biāo)和LAC來評價(jià)。中心靜脈氧飽和度(central venous oxygen saturation,ScvO2)被認(rèn)為是反映氧供需關(guān)系的指標(biāo)之一,高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)術(shù)中和術(shù)后低水平ScvO2可引起術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的上升。有研究證實(shí),中度血液稀釋(Hct＞25%)可保證機(jī)體氧供需平衡[11];且對內(nèi)穩(wěn)態(tài)無明顯影響[12]。王曉艷等[13]在家兔的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),Hct 15%～25%是保證家兔小腸和全身氧供安全的血液稀釋范圍。本研究中,A組患者血液稀釋后Hct降至(27.6±2.7)%,已達(dá)中度血液稀釋,LAC在圍術(shù)期沒有發(fā)生明顯變化,表明組織氧合狀態(tài)良好,未出現(xiàn)組織缺氧和無氧酵解現(xiàn)象,但氧供明顯低于稀釋前,聯(lián)合CH后氧供雖有所上升,但仍低于基礎(chǔ)值,這可能是由于血液稀釋時(shí),隨Hct的下降,血液攜氧能力相對降低,心排血量的增加不足以彌補(bǔ)血液攜氧能力降低而致氧供減少。而ANH聯(lián)合CH可使心排血量進(jìn)一步增加,以代償血液稀釋引起的攜氧能力下降,同時(shí)血液稀釋使流入微循環(huán)的血量增加,增加了組織對氧的攝取,通過代償使得ERO2增高,使氧耗在稀釋前后基本保持不變。而單純CH時(shí),隨著血壓下降引起反射性心率增快,加快的心率代償了心搏出量減少引起的心排血量降低,因此,對氧供、氧耗無明顯影響。該結(jié)果提示:術(shù)前ANH聯(lián)合CH,在Hct＞25%、MAP控制在60～70 mm Hg時(shí),對機(jī)體氧代謝不會產(chǎn)生明顯影響。兩組患者術(shù)中出血量雖無明顯差異,但A組圍術(shù)期異體輸血人數(shù)及輸血量均少于B組,表明ANH聯(lián)合CH可明顯減少術(shù)中紅細(xì)胞的丟失,可有效減少術(shù)中出血及輸血,同時(shí)避免了急性容量負(fù)荷過重等不良反應(yīng),增強(qiáng)了術(shù)中循環(huán)功能的穩(wěn)定性。

綜上所述,術(shù)前ANH可增加CH期間血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性,兩者合用可改善組織灌注,降低不良反應(yīng),提高節(jié)約用血效果,且對機(jī)體氧代謝無明顯影響,值得臨床使用。

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