靳壽華 王海燕

中期妊娠引產(chǎn)是孕婦因計(jì)劃外妊娠或全身性疾病或胎兒畸形等原因而終止妊娠的方法。妊娠中期由于子宮受大量孕激素作用，處于不敏感狀態(tài)，引產(chǎn)手術(shù)難度較大，并發(fā)癥多。依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)是中期妊娠引產(chǎn)的最常用的方法，成功率90% ～100%，但存在著產(chǎn)婦痛苦、流產(chǎn)時(shí)間長(zhǎng)及胎盤胎膜殘留率高的缺點(diǎn)。世界衛(wèi)生組織和皇家婦產(chǎn)科會(huì)推薦使用米非司酮聯(lián)合米索前列醇引產(chǎn)，并指出引產(chǎn)后不必常規(guī)行清宮術(shù)［1］。市站對(duì)孕13～27周要求終止妊娠的婦女用米非司酮頓服配伍米索前列醇陰道給藥引產(chǎn)取得了一定療效，并與傳統(tǒng)的依沙吖啶引產(chǎn)進(jìn)行了對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇市站2009年6月至2011年6月自愿要求終止妊娠的孕婦120例，臨床依據(jù)末次月經(jīng)、B超、宮高測(cè)量等確定孕周為13～27周，均單胎妊娠，凝血功能、肝功能正常，排除內(nèi)科合并癥及瘢痕子宮，無(wú)依沙吖啶、米非司酮及米索前列醇禁忌證，隨機(jī)分為兩組，觀察組采用米非司酮聯(lián)合米索前列醇引產(chǎn)，60例;對(duì)照組采用常規(guī)依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)，60例。

1.2 方法

1.2.1 藥物 米非司酮(北京紫竹藥業(yè)有限公司產(chǎn)品)25 mg/片;米索前列醇片(北京紫竹藥業(yè)有限公司產(chǎn)品)0.2 mg/片;依沙吖啶(廣西河豐藥業(yè)有限公司)50 mg/支。

1.2.2 用藥方法 對(duì)照組：按傳統(tǒng)方法，常規(guī)消毒腹部皮膚鋪巾后行羊膜腔穿刺，抽得羊水后注入依沙吖啶100 mg，術(shù)后記錄時(shí)間，住院觀察引產(chǎn)。觀察組：米非司酮片空腹口服，50 mg/次，2次/d，共2 d;第3天早晨陰道置米索前列醇0.4 mg，3 h后陰道再置米索前列醇0.4 mg，直到出現(xiàn)規(guī)律宮縮，最多不超過(guò)4次。

1.3 觀察指標(biāo)及效果判定標(biāo)準(zhǔn)：①引產(chǎn)成功率：胎兒胎盤自然娩出，無(wú)或部分胎盤殘留(觀察組用米索前列醇后48 h，對(duì)照組注入依沙吖啶后72 h內(nèi))。②宮頸成熟率：宮頸軟，宮頸管消失。③宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間：引產(chǎn)藥物使用(觀察組指首次用米索前列醇，對(duì)照組是指注入依沙吖啶)至出現(xiàn)規(guī)律宮縮的時(shí)間。④產(chǎn)程：從出現(xiàn)規(guī)律宮縮到胎兒娩出的時(shí)間。⑤產(chǎn)后出血量：采用容積法和稱重法測(cè)量產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量。⑥清宮標(biāo)準(zhǔn)：胎兒娩出30 min胎盤仍未娩出及有明顯胎盤胎膜殘留者。⑦用藥不良反應(yīng)：用藥后出現(xiàn)的惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)發(fā)熱、頭痛眩暈、腹痛腹瀉及變態(tài)反應(yīng)等不良反應(yīng)按例次記錄。⑧引產(chǎn)并發(fā)癥：子宮和軟產(chǎn)道損傷破裂。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異朋統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2組孕婦年齡、孕產(chǎn)次、妊娠時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 引產(chǎn)效果 觀察組與對(duì)照組相比，引產(chǎn)成功率無(wú)明顯差異(P＞0.05)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而宮頸成熟率、宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間、產(chǎn)程、產(chǎn)后出血量及清宮率兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 觀察組惡心嘔吐、腹痛腹瀉明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，兩組寒戰(zhàn)發(fā)熱、頭痛眩暈和變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率之間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表1 兩組對(duì)象一般情況比較

表2 兩組對(duì)象引產(chǎn)效果比較

表3 兩組不良反應(yīng)比較(例)

2.4 引產(chǎn)并發(fā)癥 觀察組無(wú)子宮破裂及軟產(chǎn)道裂傷，而對(duì)照組除有1例宮頸裂傷外，無(wú)其他并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

中期妊娠終止時(shí)胎兒及其附屬物排出過(guò)程與足月分娩近似，但中期妊娠引產(chǎn)所引起宮縮與分娩時(shí)生理性宮縮不盡相同，其特點(diǎn)是宮體部分收縮作用明顯，而宮頸開張相對(duì)緩慢，容易發(fā)生不協(xié)調(diào)宮縮，造成宮頸裂傷，宮頸條件對(duì)引產(chǎn)結(jié)局有著重要的影響。

依沙吖啶作為一種安全有效的中期妊娠引產(chǎn)藥物，已經(jīng)廣泛用于臨床，效果也值得肯定。其屬于吖啶雜環(huán)化合物，主要作用于胎盤蛻膜組織及滋養(yǎng)層細(xì)胞，使其變性壞死，釋放大量磷酸酶，產(chǎn)生前列腺素E3，而引起子宮的收縮導(dǎo)致流產(chǎn)，但無(wú)宮頸軟化作用［2］。因此，常存在引產(chǎn)時(shí)間長(zhǎng)，誘發(fā)的宮縮不協(xié)調(diào)，使胎兒從薄弱部位娩出，容易發(fā)生軟產(chǎn)道裂傷、宮頸裂傷甚至子宮破裂等危險(xiǎn)，且胎盤、胎膜殘留率高，多需清宮，增加了患者的痛苦。此外，對(duì)清宮可能導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥還需要進(jìn)一步觀察研究。本研究中對(duì)照組宮頸成熟率為0%，宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間(34.6±5.52)h和產(chǎn)程時(shí)間(14.15±4.78)h明顯長(zhǎng)于觀察組。

米非司酮為受體水平抗孕激素藥，并無(wú)孕激素、雌激素、雄激素及抗雌激素活性，能與孕酮受體及糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，對(duì)子宮內(nèi)膜孕酮受體的親和力比黃體酮強(qiáng)5倍，對(duì)受孕動(dòng)物各期妊娠均有引產(chǎn)效應(yīng)［3，4］，亦可提高宮頸組織內(nèi)白細(xì)胞共同抗原、嗜中性粒細(xì)胞、彈性蛋白酶及基質(zhì)金屬蛋白酶1、8和9的水平，提示米非司酮可能通過(guò)調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞滲入宮頸，分泌趨化因子，使膠原分解加強(qiáng)，促進(jìn)宮頸成熟［5］，使宮頸軟化，易于擴(kuò)張。同時(shí)內(nèi)源性PGF導(dǎo)致脫膜組織變性、水腫、出血、壞死，滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致蛻膜與絨毛膜板分離，胎盤、胎膜易于完全剝離［6］，從而使因胎盤、胎膜殘留導(dǎo)致的清宮率明顯下降。而米索前列醇為前列腺素類似物，近年發(fā)現(xiàn)它同體內(nèi)分泌的前列腺素一樣，能使宮頸結(jié)締組織釋放多種蛋白酶，促使膠原纖維降解，軟化宮頸，同時(shí)引起妊娠子宮收縮而發(fā)動(dòng)分娩，引產(chǎn)時(shí)間長(zhǎng)。而兩藥合用，則能產(chǎn)生協(xié)同作用，軟化宮頸，提早發(fā)動(dòng)宮縮，縮短產(chǎn)程，減少產(chǎn)后出血量及用藥劑量，其用藥方法簡(jiǎn)單、方便、安全、成功率高，組織殘留少、產(chǎn)后出血少，無(wú)需腹壁穿刺及陰道操作，避免了副損傷和醫(yī)源性感染。本文采用米索前列醇放置在陰道后穹窿，有利于藥物對(duì)靶器官發(fā)揮作用，在引起子宮平滑肌收縮的同時(shí)軟化了宮頸，提高了宮口的容受性，增加了引產(chǎn)成功率，使得產(chǎn)程縮短，患者痛苦減輕，起到理想的臨床效果。目前臨床已證實(shí)米索前列醇陰道上藥效果優(yōu)于口服，且用藥量少，同時(shí)降低了口服用藥的胃腸道反應(yīng)。表明米非司酮配伍米索引產(chǎn)效果滿意［7］，兩者的聯(lián)合應(yīng)用，給中期妊娠非侵入性引產(chǎn)提供了新的方法。

本研究顯示，觀察組與對(duì)照組相比，引產(chǎn)成功率無(wú)明顯差異(P＞0.05);而宮頸成熟率、宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間、產(chǎn)程、產(chǎn)后出血量及清宮率兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。以上結(jié)果提示，米非司酮聯(lián)合米索前列醇片在中期妊娠引產(chǎn)中具有宮頸成熟度好、產(chǎn)程短、產(chǎn)后出血量少以及清宮率低的優(yōu)點(diǎn)，效果明顯優(yōu)于利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)術(shù)，該結(jié)論與國(guó)內(nèi)林紅［8］、楊怡［9］的報(bào)道相符。同時(shí)也降低了孕婦引產(chǎn)排胎時(shí)的痛苦，無(wú)論從醫(yī)學(xué)上或社會(huì)心理學(xué)上更有利于孕婦的生理健康，提高孕產(chǎn)婦的身心健康。

總之，由于中期妊娠宮頸成熟度差，宮口擴(kuò)張慢，而依沙吖啶引起的宮縮不是自發(fā)的，易發(fā)生不協(xié)調(diào)性宮縮。對(duì)照組單用依沙吖啶引產(chǎn)則產(chǎn)程長(zhǎng)，腹痛時(shí)間久，產(chǎn)后清宮率高，特別是初產(chǎn)婦，易出現(xiàn)強(qiáng)直性宮縮導(dǎo)致宮頸裂傷或陰道后穹窿裂傷。觀察組利用米非司酮和米索前列醇兩種藥物對(duì)妊娠、宮縮的相互協(xié)同作用，具有無(wú)創(chuàng)傷，胎盤無(wú)殘留，感染機(jī)會(huì)少，療效安全，可靠，使用方便，適宜推廣應(yīng)用。

［1］Gemzell-Danielsson K，Lalitkumar S.Second trimester Medical abortion with mifepristone-misoprostol and misoprostol alone：a review of methods and management.Reproductive Health Matters，2008：162-172．

［2］Fisch JD，Sher G，Adamoviczm，et al.The graduated embryo score predicts the outcome of assisted reproductive technologies better than a sing day 3 evaluation and achieves results associated with blastocyst transfer from day 3 embryo transfer.Fertil Steril，2003，80：1352-1358．

［3］張帝開，羅燕，陳學(xué)煌，等.復(fù)方米非司酮與米非司酮序貫用米索前列醇的藥流效果比較研究.生殖與避孕，2006，26(3)：191-193．

［4］李紅，王清芬.米非司酮配伍米索前列醇終止孕12-22周妊娠臨床觀察. 中國(guó)基層醫(yī)藥，2004，11(10)：42．

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［6］王晨虹.米非司酮在引產(chǎn)中的應(yīng)用.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18(5)：267-268．

［7］岳霞.米非司酮配伍米索前列醇在中期引產(chǎn)應(yīng)用的臨床觀察.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2006，10(6)：99-101．

［8］林紅.米非司酮配伍米索前列醇與利凡諾終止中期妊娠比較.遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，29(4)：343-344．

［9］楊怡.米素前列醇配伍米非司酮、利凡諾用于中期引產(chǎn)臨床觀察們. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，4(2)：56-57．