趙伏華

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科急、危重癥，其發(fā)生率占分娩總數(shù)的2～3%[1]，而剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血發(fā)生率達(dá)19.8%[2]，其主要原因?yàn)樽訉m收縮乏力及胎盤(pán)因素。一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重，甚至危及生命。近年來(lái)，我院采用剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生大出血時(shí)，特別是前置胎盤(pán)、胎盤(pán)粘連等胎盤(pán)因素引起的出血病例，給予子宮補(bǔ)丁縫合術(shù)，止血效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2009年1月至2009年6月，半年內(nèi)共在我院分娩621例，其中剖宮產(chǎn)手術(shù)296例，術(shù)中發(fā)生大出血者34例，8例給予子宮補(bǔ)丁縫合術(shù)。8例患者年齡24～37歲，平均29.75歲;G1P0-G5P2;孕周26～42周;初產(chǎn)婦5例，經(jīng)產(chǎn)婦3例;手術(shù)指征:重癥子癇前期并胎盤(pán)早剝、死胎2例，中央性及部分性前置胎盤(pán)3例，羊水少1例，雙胎1例，持續(xù)性枕后位1例;有人工流產(chǎn)史≥2次者6例。我院采用標(biāo)重法及容積法共同進(jìn)行出血量估計(jì)。

1.2 出血情況及原因8例患者術(shù)中共出血在800～2700 ml，出血量大于1000 ml者4例，伴有血壓下降、心慌、頭暈現(xiàn)象。3例胎盤(pán)前置患者胎兒胎盤(pán)娩出后出現(xiàn)胎盤(pán)剝離面嚴(yán)重出血，繼之宮縮乏力，余5例均在胎兒胎盤(pán)娩出后子宮軟如袋，色鮮紅。

1.3 治療方法3例前置胎盤(pán)患者因伴有不同程度的胎盤(pán)粘連及小部分淺植入，立即給予肌內(nèi)注射催產(chǎn)素的同時(shí)，快速采用子宮補(bǔ)丁縫合術(shù)，在胎盤(pán)著床部位給予縫合，止血效果滿意。余5例患者在行子宮補(bǔ)丁縫合術(shù)前均采用不同的止血方法。包括:按摩子宮，應(yīng)用催產(chǎn)素米索前列醇，出血部位“8”縫扎，結(jié)扎子宮動(dòng)脈術(shù)等，其中3例采用B-lynh縫合術(shù)，均效果差出血不止，而采用子宮補(bǔ)丁縫合術(shù)，出血控制。具體縫合方法如下:將子宮提出腹腔，確定胎盤(pán)附著部位或?qū)m體肌層，確定縫合面積后，用1號(hào)可吸收縫合線從漿膜層進(jìn)針近垂直入肌層達(dá)宮腔，走過(guò)約1 cm距離從肌層出針，再間隔1～2 cm再進(jìn)針縫合，將縫線圍成一個(gè)“□”形，最后緩緩牽拉二個(gè)縫合線頭，逐漸拉緊縫線，輕輕擠壓肌層，助手可以幫助擠壓肌層，打結(jié)，此個(gè)補(bǔ)丁已形成?？梢栽趯m體、宮底、子宮下段的前后壁多處縫合，縫合的同時(shí)觀察子宮出血，確保出血停止，觀察30 min后無(wú)異常，常規(guī)縫合子宮切口。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)子宮補(bǔ)丁縫合術(shù)結(jié)束后，療效判定:①有效:子宮出血停止，生命體征平穩(wěn)，術(shù)后24 h無(wú)發(fā)生大出血。②無(wú)效:子宮不收縮，出血繼續(xù)，生命體征不平穩(wěn)，或產(chǎn)后24 h內(nèi)繼發(fā)大出血。

2 結(jié)果

本組病例經(jīng)子宮補(bǔ)丁縫合術(shù)后，均有效止血，血壓上升，生命體征平穩(wěn)，術(shù)后24 h內(nèi)無(wú)一例繼發(fā)再出血，尿量正常。第1例病例為重度子癇前期，胎盤(pán)早剝，死胎患者，術(shù)中出血多，常規(guī)方法處理無(wú)效，給予B-lynch縫合術(shù)，仍出血不止，共出血約2700 ml，血壓下降，患者煩躁，無(wú)奈決定行子宮切除術(shù)，在與家人溝通時(shí)，想到子宮補(bǔ)丁縫合術(shù)，采用試著的態(tài)度，在子宮體前后壁，B-lynch縫線間縫合了二塊補(bǔ)丁，出血控制，效果十分好，手術(shù)結(jié)束觀察24 h子宮收縮好，出血不多。所有病例均術(shù)后傷口Ⅰ期拆線，甲級(jí)愈合。隨訪2～6個(gè)月，2例未哺乳者于產(chǎn)后2月、3月月經(jīng)來(lái)潮，半年內(nèi)月經(jīng)正常，6例哺乳者產(chǎn)后2月B超檢查子宮復(fù)舊正常，附件正常，現(xiàn)正在隨訪之中。

3 討論

子宮出血目前仍是基層孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，在剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生大出血主要是子宮收縮乏力和胎盤(pán)因素，且二者常相伴發(fā)生。常規(guī)子宮出血的止血方法是:按摩子宮，宮縮劑應(yīng)用，宮腔填塞、子宮動(dòng)脈縫扎術(shù)等。近幾年B-lynch縫合術(shù)在產(chǎn)后出血中發(fā)揮了很大作用，但在臨床上對(duì)于子宮下段引起的出血，前置胎盤(pán)、胎盤(pán)粘連伴部分植入引起局部嚴(yán)重出血，B-lynch縫合術(shù)效果不佳，我院5年來(lái)應(yīng)用B-lynch縫合術(shù)后子宮出血不止無(wú)奈子宮切除的病例存在。

子宮補(bǔ)丁縫合術(shù)是2008年底瀏覽中國(guó)婦產(chǎn)科網(wǎng)站上產(chǎn)后出血課件，協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科主治醫(yī)師龔曉明講到的，是由韓國(guó)的一位教授報(bào)導(dǎo)12例效果不錯(cuò)而得以認(rèn)識(shí)。考慮到它因在子宮體局部局塊縫合，如同縫衣的補(bǔ)丁而得名。其實(shí)是一種改良的局部縫合法。子宮肌層分為外層、中層、內(nèi)層，宮體肌層內(nèi)有血管穿行，肌纖維收縮，壓迫子宮血管，能有效地制止出血[3]。利用這子宮特殊的止血原理，補(bǔ)丁縫合術(shù)靠人力縫合線來(lái)擠壓肌層，達(dá)到擠壓血管，血竇關(guān)閉，從而有效止血。B-lynch縫合術(shù)也是使子宮呈縱向壓縮狀，使交織于肌纖維間的子宮血管有效擠壓從而止血的。B-lynch縫合術(shù)是整體擠壓，子宮補(bǔ)丁縫合術(shù)是分處擠壓，效果優(yōu)于B-lynch縫合術(shù)，特別是對(duì)于前置胎盤(pán)、胎盤(pán)粘連等因素引起的局部出血者，特別適合，對(duì)于子宮下段處出血的止血，是它的優(yōu)勢(shì)。該術(shù)式簡(jiǎn)單易行，安全有效，持久，術(shù)后不影響身體恢復(fù)，不影響月經(jīng)及生育。該術(shù)式在工作中應(yīng)用感到應(yīng)用越早越好，特別是胎盤(pán)因素引起的，只要臨床發(fā)現(xiàn)出血傾向，即可立即使用，這樣可以避免大部分輸血反應(yīng)，醫(yī)源性感染等各種并發(fā)癥的發(fā)生，該術(shù)式的要點(diǎn):①用1號(hào)可吸收縫合線縫合時(shí)一定穿透肌層，盡量垂直進(jìn)針出針，間隔以1～2 cm為宜，拉線時(shí)用力均勻，補(bǔ)丁中央肌層同樣受到擠壓，縫結(jié)不宜過(guò)緊，以提起縫結(jié)能伸入手指為宜。②縫合時(shí)可靈活掌握，面積根據(jù)縫合部位可大可小，可布滿子宮體、子宮底及宮頸處，以避開(kāi)子宮血管及輸卵管開(kāi)口處。

對(duì)本組8例剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血患者，及時(shí)有效地行使子宮補(bǔ)丁縫合術(shù)，無(wú)一例因繼發(fā)子宮出血或子宮缺血壞死而子宮切除的，為產(chǎn)婦保留了生育功能，因此子宮補(bǔ)丁縫合術(shù)是一種安全、有效、簡(jiǎn)單的子宮止血方式，特別適合于胎盤(pán)因素引起出血的治療，適于基層推廣。

[1]程海東，產(chǎn)后出血，張惜陰主編.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:454-460.

[2]南京市國(guó)家期保健協(xié)作組.1999年南京市剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)后出血等情況分析.中華婦產(chǎn)科雜志，2001，36(12):731-733.

[3]豐有吉，沈鏗主編.婦產(chǎn)科學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:7-8.