王光勝， 王元偉， 陳孝東， 楊同慧， 常春紅， 吳樂懷， 顧漢沛

腦梗死的主要發(fā)病機制是由于各種因素導致血小板活化，繼之血小板聚集，進一步引起血栓事件的發(fā)生，而與血小板活化及血小板聚集關系最密切的因素是血漿溶血磷脂酸(Lysophophaidic acid，LPA)和纖維蛋白原(Fig)。已有多項研究表明，LPA和Fig在缺血性心腦血管病的發(fā)生中起重要作用，缺血性腦卒中后，患者血漿LPA和Fig水平均顯著增高，且與疾病嚴重程度和腦梗死體積呈正相關。本研究通過動態(tài)測定急性腦梗死患者發(fā)病后LPA和Fig水平的變化，觀察依達拉奉和巴曲酶聯(lián)合治療對二者的影響，探討可能的作用機制并作臨床預后評估。

1 對象與方法

1.1 研究對象

系2009年6月～2010年6月于我院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者180例，均符合全國第四屆腦血管病學術(shù)會議修訂的診斷標準，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診，所有病例發(fā)病在24h內(nèi)。排除標準:短暫性腦缺血發(fā)作、既往卒中史且遺留后遺癥者、顱內(nèi)出血、腦腫瘤卒中、嚴重心、肝、腎疾病。隨機分為依達拉奉和巴曲酶聯(lián)合治療組(聯(lián)合治療組)90例、巴曲酶治療組(巴曲酶組)90例和常規(guī)治療組90例。(1)聯(lián)合治療組:男51例，女39例;年齡42～76歲，平均61.53±9.79歲。合并高血壓病82例，2型糖尿病18例，冠心病15例，心房纖顫11例。其中頸內(nèi)動脈系統(tǒng)梗死77例、椎-基底動脈系統(tǒng)梗死13例。神經(jīng)功能缺損程度:輕型36例，中型45例，重型9例。(2)巴曲酶治療組:男50例，女40例;年齡44～76歲，平均62.16±10.43歲。合并高血壓病79例，2型糖尿病19例，冠心病15例，心房纖顫10例。其中頸內(nèi)動脈系統(tǒng)梗死81例、椎-基底動脈系統(tǒng)梗死9例。神經(jīng)功能缺損程度:輕型38例，中型44例，重型8例。(3)常規(guī)治療組:男53例，女37例;年齡44～75歲，平均 60.88±10.01歲。合并高血壓病80例，2型糖尿病17例，冠心病17例，心房纖顫12例。其中頸內(nèi)動脈系統(tǒng)梗死80例、椎-基底動脈系統(tǒng)梗死10例。神經(jīng)功能缺損程度:輕型35例，中型48例，重型7例。3組間性別、年齡、合并癥及病情嚴重程度無顯著性差異。(3)正常對照組:系同期門診健康體檢者90例，男50例，女40例，年齡 41～78歲，平均 56.79±10.67歲，經(jīng)體檢無心腦血管病、高血壓及糖尿病。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 聯(lián)合治療組患者分別予巴曲酶10BU、5BU、5BU加入0.9%氯化鈉250ml靜脈滴注3d，同時加用依達拉奉30mg加入0.9%氯化鈉250ml靜脈滴注，每日2次，連用14d;巴曲酶治療組給予巴曲酶 10BU、5BU、5BU加入 0.9%氯化鈉250ml靜脈滴注3d;常規(guī)治療組僅給予活血化瘀及胞二磷膽堿治療。3組均加用阿司匹林抗血小板聚集、酌情給予脫水劑、降壓藥及對癥治療。

1.2.2 血漿溶血磷脂酸和纖維蛋白原水平的檢測 所有腦梗死患者均于入院時、治療后3d、7d、14d，正常對照組體檢日清晨取空腹靜脈血4ml置于抗凝試管中，1h內(nèi)離心獲取去血小板血漿，取1ml血漿于1h內(nèi)采用無機磷定量法用LPA套裝試劑盒(LPA試劑盒由北京泰福仕科技開發(fā)公司提供)測定LPA。操作步驟參照試劑盒說明書進行。血漿Fib含量用PTFgrinogen試劑盒(美國Instrumentation Laboratory公司)，通過ACL-1000全自動血凝分析儀(美國Coulter公司)檢測。

1.2.3 預后評估 根據(jù)全國第四屆腦血管病學術(shù)會議制定的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準，所有腦梗死患者入院時、治療后3d、7d及14d分別進行臨床神經(jīng)功能缺損程度評分，分為輕型(0～15分)、中型(15～30分)、重型(31～45分)評估臨床病情嚴重程度和預后。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理。計量資料用表示，率的比較采用χ2檢驗，兩組間比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療前后血漿LPA水平的變化

急性腦梗死后患者血漿LPA水平較正常對照組明顯增高(P＜0.001)，3組間治療前血漿LPA水平無明顯差異，但治療后都逐漸下降，14d基本恢復至正常水平，但聯(lián)合治療組在治療后3d和7d下降更為顯著，與巴曲酶組和常規(guī)治療組比較有顯著差異(P＜0.01)。巴曲酶組治療后3d有所下降，但較常規(guī)治療組相比無明顯統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，7d明顯降低，較常規(guī)治療組比較則有顯著差異(P＜0.01)(見表1)。

2.2 3組患者治療前后血漿Fib水平變化

3組患者治療前血漿Fib水平無明顯差異，較正常對照組明顯增高(P＜0.01)，治療后都逐漸下降，但聯(lián)合治療組和巴曲酶組下降更為顯著，治療后3d、7d與常規(guī)治療組比較有顯著差異(P＜0.05)。聯(lián)合治療組比巴曲酶組血漿Fib水平下降更明顯，差異有顯著性(P＜0.05)，3組患者治療后14d血漿Fib水平無差異(見表2)。

2.3 3組患者神經(jīng)功能缺損評分比較

3組患者經(jīng)治療后神經(jīng)功能缺損程度均有改善，但聯(lián)合治療組＞巴曲酶組＞常規(guī)治療組，前者神經(jīng)功能缺損評分3d起有明顯下降，至14d時下降幅度最大，而常規(guī)治療組14d時神經(jīng)功能缺損評分較治療前才有明顯下降。3組間比較治療3d、7d和14d有顯著性差異(P ＜0.05～0.01)(見表3)。

表1 3組患者治療前后血漿LPA水平比較(，μmol/L)

表1 3組患者治療前后血漿LPA水平比較(，μmol/L)

與常規(guī)治療組比較▲P＜0.01;與巴曲酶組比較*P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療后3d 治療后7d 治療后14d聯(lián)合治療組巴曲酶組常規(guī)治療組正常對照組90 90 90 90 7.23 ±2.89 7.20 ±2.65 7.18 ±2.22 1.20 ±0.73 4.48 ±1.87▲＊6.56 ±1.76 6.84 ±1.96 2.89 ±1.48▲＊4.76 ±1.39▲6.34 ±1.88 1.11 ±0.43 1.08 ±0.57 1.56 ±0.78

表2 3組患者治療前后血漿Fib水平比較(，g/L)

表2 3組患者治療前后血漿Fib水平比較(，g/L)

與常規(guī)治療組比較▲P＜0.05;與巴曲酶組比較*P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后3d 治療后7d 治療后14d聯(lián)合治療組巴曲酶組常規(guī)治療組正常對照組90 90 90 90 3.11 ±0.87 3.19 ±0.54 3.15 ±0.79 2.27 ±0.43 1.57 ±0.37▲＊2.05 ±0.56▲3.03 ±0.96 2.06 ±0.78▲＊2.14 ±0.67▲2.85 ±0.76 2.19 ±0.83 2.23 ±0.43 2.27 ±0.49

表3 3組患者神經(jīng)功能缺損評分治療前后結(jié)果比較()

表3 3組患者神經(jīng)功能缺損評分治療前后結(jié)果比較()

與常規(guī)治療組比較▲P ＜0.05，△P＜0.01;與巴曲酶組比較*P ＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后3d 治療后7d 治療后14d聯(lián)合治療組巴曲酶組常規(guī)治療組90 90 90 22.27 ±8.76 21.87 ±8.65 21.56 ±9.08 14.53 ±5.77△＊16.45 ±7.43▲19.81 ±8.68 9.43 ±5.67△＊12.34 ±4.67▲15.53 ±8.65 5.32 ±4.19△＊8.43 ±5.05△12.56 ±9.37

3 討論

急性缺血性腦血管病發(fā)生后，血小板功能被激活，纖維蛋白單體繼而交聯(lián)為纖維蛋白，促進血小板聚集，繼之血栓形成，這必然引起纖維蛋白原的增高，同時活化的血小板產(chǎn)生溶血磷脂酸，因此導致血漿溶血磷脂酸明顯升高，這二者都隨病程、病情程度出現(xiàn)動態(tài)的變化，腦梗死急性期急劇升高，至恢復期逐漸恢復正常，但LPA和Fig既相互作用，共同促進血栓形成，又有不同的產(chǎn)生機制和作用機制。Fib是由肝臟合成的一種Ⅱ類急性期血漿蛋白，作為凝血因子參與血液凝固，也能特異性與血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體相結(jié)合，促進血小板聚集［1］。血漿Fib水平升高可使血液黏稠度增加導致血小板聚集增強，促使血栓形成，另外Fib與梗死后炎癥反應有密切關系，是腦血管病的獨立危險因素。

LPA是一類結(jié)構(gòu)簡單的天然磷脂，具有水溶性，主要存在于正常人體的血漿中，健康人血漿中LPA濃度很低，但在應激狀態(tài)下可顯著升高，在凝血過程中，血小板受凝血酶活化產(chǎn)生LPA，導致LPA水平升高［2，3］。血小板、成纖維細胞、癌細胞、脂肪細胞均可分泌產(chǎn)生LPA，但主要來源于激活的血小板的釋放。體內(nèi)纖溶系統(tǒng)功能正常的情況下一般不會發(fā)生腦血管病，但急性腦梗死發(fā)生后患者血漿LPA水平顯著高于健康人群，與梗死體積、臨床神經(jīng)功能缺失程度呈正相關。LPA的可能作用機制有(1)血栓形成是以血小板激活為基礎，在凝血過程中血小板受到凝血酶刺激后活化，增加磷脂酶活性，使磷脂水解，迅速產(chǎn)生大量LPA;反過來，LPA能明顯促進血小板聚集，并激活血小板使之釋放更多的LPA，從而加速血栓的形成，導致惡性循環(huán)。［4，5］(2)LPA 引起腦血管內(nèi)皮細胞釋放內(nèi)皮素，引起腦血管收縮，LPA可直接和間接的引起腦血管收縮、痙攣，導致腦組織缺血缺氧。(3)LPA與動脈粥樣硬化有明顯的相關性，研究發(fā)現(xiàn)在外科手術(shù)切除的頸動脈粥樣斑塊內(nèi)膜處聚集大量有激活血小板的LPA，其水平較正常血管組織高13倍［6］。LPA聚集于斑塊的脂質(zhì)核心中，成為血栓形成以及栓子脫落的促發(fā)原因。不穩(wěn)定易損斑塊中LPA水平較高，而過高的LPA能加重動脈粥樣硬化的進展，預示斑塊破裂進一步導致血栓形成的高風險［7］。另外，缺血缺氧及氧化應激產(chǎn)生大量溶血卵磷脂，溶血磷脂酶D可水解溶血卵磷脂成溶血磷脂酸，同時可催化細胞膜下的磷脂酸水解生成溶血磷脂酸。被激活的血小板釋放大量的溶血磷脂酸可能進一步激活血小板，引起血小板聚積，導致梗死區(qū)擴展［8］，由于溶血磷脂酸是腦血栓形成最早期所產(chǎn)生和釋放的代謝產(chǎn)物，可以作為指示血栓形成啟動的分子標記物，標示血小板等細胞的活化，預警血栓形成的危險性［9］。

巴曲酶是選擇性纖溶酶原抑制劑，具有降低纖維蛋白原、抑制血小板聚集、改善腦循環(huán)及能量代謝、減少應激性損害因子的產(chǎn)生等作用，因此能抑制血栓的形成，從而防止梗死范圍的擴大。依達拉奉是強效的氧自由基清除劑，抑制脂質(zhì)過氧化，阻止血管內(nèi)皮細胞的損傷，阻止梗死灶周圍缺血半暗帶的擴大，抑制遲發(fā)性神經(jīng)細胞的死亡。本研究發(fā)現(xiàn)，巴曲酶和依達拉奉對腦梗死后過高的LPA和Fig有明顯抑制作用，聯(lián)合應用較單用巴曲酶更具有更強的協(xié)同作用，從而獲得更好的療效，改善預后。另外降低血漿LPA水平既是腦梗死治療的一個目標，又是評價藥物作用效果的客觀指標。總之，血漿LPA和Fig在缺血腦血管病的發(fā)病過程中具有重要作用，腦梗死患者二者明顯升高，血小板處于活化狀態(tài)，提示病情有進展的可能，應盡快采取積極的包括巴曲酶和依達拉奉的治療措施，以盡可能降低血漿LPA和Fig水平，提高臨床療效有更好的實際意義。

［1］.莊曉峰，許朝祥，杜心清.纖維蛋白原與超敏C-反應蛋白、冠狀動脈病變的相關性［J］.福建醫(yī)科大學學報，2006，40(2):150-152.

［2］黃榮寧，李文華，譚曉明，等.血漿溶血磷脂酸和總磷脂酸水平對缺血性腦血管病的診斷價值［J］.廣西醫(yī)學，2008，30(3):332-333.

［3］伍期專.溶血磷脂酸在心腦血管疾病診斷及病因?qū)W中的作用［J］.中華老年心腦血管雜志，2003，5(2):77-79.

［4］Chung SM，Bae ON，Lim KM，et al.Lysophosphatidic acid induces thrombogenic activity through phosphatidylserine exposure and procoagulant microvesicle generation in human erythrocytes［J］.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2007，27(2):414-421.

［5］崔其福.溶血磷脂酸與缺血性腦卒中關系的研究現(xiàn)狀［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學雜志，2009，41(9):1079-1081.

［6］Kronzon I，Tunick PA.Aortic atherosclerotic disease and stroke［J］.Circulation，2006，114(1):63-75.

［7］Aoki J.Mechanisms of lysophosphatidic acid production［J］.Semin Cell Dev Biol，2004，15(5):477-489.

［8］蘇成林.血漿溶血磷脂酸在進展性腦梗死診斷中的應用研究［J］.神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2006，6(2):110-112.

［9］Soga T，Ohishi T.Lysophosphatidylcholine enhances glucose-dependent insulin secretion via an orphan G-protein-coupled receptor［J］.Biochem Biophys Res Commun，2005，326(4):744-751.