牛劍平， 秦治剛， 朱萬安， 張 環(huán)， 房曉萱

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是腦卒中里病死率和致殘率都較高的疾病，雖然本病僅占首次腦卒中患者的10% ～15%，但30d病死率卻高達(dá)35% ～52%，其中半數(shù)死亡發(fā)生在最初2d內(nèi)［1］。國內(nèi)外多年來一直在探究其有效的治療方法，但至今仍無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。本研究對(duì)近3年來在我院行單純保守治療、開顱血腫清除術(shù)和微創(chuàng)組(CT定位下鉆孔血腫引流術(shù))的基底節(jié)出血的病例進(jìn)行回顧性總結(jié)，比較不同治療方式的有效性。

1 材料及方法

1.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn):(1)頭部CT證實(shí)為基底節(jié)區(qū)腦出血;(2)出血量＞30ml，或GCS評(píng)分≤13分，具有嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙;(3)發(fā)病至入院＜72h;(4)已達(dá)到手術(shù)指征，其中不同意手術(shù)，行保守治療的;排除標(biāo)準(zhǔn):(1)已證實(shí)由動(dòng)脈瘤、腫瘤卒中或血管畸形等導(dǎo)致的出血;(2)初始GCS＜6分;(3)具有其他嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病，并影響預(yù)后的;(4)凝血功能障礙，或嚴(yán)重出血傾向;(5)家屬或患者要求放棄治療。

1.2 一般資料 病例為從2008年1月 ～2010年10月，在我院符合入選及排除標(biāo)準(zhǔn)的患者，共計(jì)123例，男女比例2.84∶1，年齡38～85歲，平均 58.08±3.65歲。臨床表現(xiàn)為突發(fā)局灶性神經(jīng)功能缺損，可伴進(jìn)行性加重或意識(shí)障礙。既往明確原發(fā)性高血壓病史111例(占90.2%)，入院時(shí)高血壓1級(jí)28例，2級(jí)49例，3級(jí)66例。

1.3 方法 按照治療方式分為保守治療組25例、開顱血腫清除術(shù)組40例及微創(chuàng)組58例。內(nèi)科保守治療主要給予降低顱內(nèi)壓、營養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓、抗感染、維持水電解平衡及防治并發(fā)癥等處理;開顱組與微創(chuàng)組除用常規(guī)的內(nèi)科治療方法外，還接受開顱血腫清除術(shù)及微創(chuàng)治療。

2 結(jié)果

2.1 基本情況比較 見表1。參考《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》，根據(jù)GCS評(píng)分將患者意識(shí)分為5級(jí):清醒(Ⅰ，14～15分)，嗜睡 (Ⅱ，13 分)，淺昏迷(Ⅲ，10 ～12 分)，中昏迷(Ⅳ，6～9分)，深昏迷(Ⅴ，3～5分)，其中本次研究未入選深昏迷(Ⅴ)病例。

表1 3組基本情況的比較

2.2 治療2w時(shí)臨床神經(jīng)功能缺損程度比較 經(jīng)過治療2w后保守組例3死亡，開顱組例3死亡，微創(chuàng)組例4死亡。生存113例。對(duì)3組中生存病例治療2w后的臨床神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，并比較治療前情況。分析結(jié)果見表2～表4。

表2 治療2w后3組神經(jīng)功能缺損程度比較

表3 治療前后語言功能比較

表4 治療前后肢體肌力比較

2.3 再出血發(fā)生的情況 共有17例患者住院期間出現(xiàn)同側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫擴(kuò)大或再出血，總體再出血發(fā)生率13.82%。其中，保守組4例發(fā)生血腫再擴(kuò)大，發(fā)生率16.00%，均死亡;開顱組4例發(fā)生再出血，發(fā)生率10.00%，病死3例;微創(chuàng)組9例，發(fā)生率15.52%，病死6例。因?yàn)樵俪鲅录c多種因素相關(guān)，所以建議以更大樣本建立logistic回歸模型，行進(jìn)一步研究。

2.4 治療2d血腫清除量、血腫消失時(shí)間比較 血腫清除量及消失時(shí)間均根據(jù)患者復(fù)查頭部CT情況進(jìn)行計(jì)算得出。保守組血腫消失時(shí)間平均16.9±11.8d;開顱組2d血腫清除量約73.54% ±10.21%，血腫消失時(shí)間3.95 ±0.89d;微創(chuàng)組首次血腫清除量約44.18% ±8.75%血腫消失時(shí)間5.89±0.92d。顯示手術(shù)組及微創(chuàng)組血腫清除量及血腫消失時(shí)間明顯優(yōu)于保守組。

2.5 住院時(shí)間的比較 病例資料中共16例院內(nèi)死亡，包括保守組5例，開顱組4例，微創(chuàng)組7例，其余均以好轉(zhuǎn)或治愈出院。保守組、開顱組及微創(chuàng)組病例平均住院時(shí)間依次為32.50 ±3.98，24.51 ±3.79，22.48 ±4.31d，方差分析得 P＜0.05，行 SNK-q 檢驗(yàn)，保守組與兩手術(shù)組均 P ＜0.05，而開顱組與微創(chuàng)組P＞0.05?？烧J(rèn)為保守組住院時(shí)間長(zhǎng)于兩手術(shù)組。

2.6 隨訪資料的比較 HICH主要轉(zhuǎn)歸指標(biāo)為6個(gè)月的死亡與殘疾(GOS)發(fā)生率［1］，GOS評(píng)分:5分，狀態(tài)良好，能正常工作與生活;4分，輕度缺陷，生活基本自理，能在保護(hù)下工作;3分，重度殘疾，意識(shí)清楚，但生活不能自理;2分，持續(xù)植物生存，長(zhǎng)期處于昏迷、去皮質(zhì)或去大腦強(qiáng)直狀態(tài);1分，死亡。本組123例中共有121例在6月時(shí)得到隨訪，隨訪率98.37%。同時(shí)在隨訪中發(fā)現(xiàn)，發(fā)生血腫擴(kuò)大或再出血的病例中預(yù)后不良16例，病死13例，其不良率與病死率均高于未發(fā)生再出血事件的病例(見表5)。

表5 預(yù)后不良率與病死率的比較

3 討論

3.1 HICH治療方式與時(shí)機(jī)選擇 雖然對(duì)HICH已進(jìn)行了大量的基礎(chǔ)和臨床研究，但針對(duì)具體患者的個(gè)體化治療方案目前仍無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。2010年AHA發(fā)布ICH治療指南［2］推薦:(1)對(duì)已有神經(jīng)功能缺損，及腦干受壓表現(xiàn)或者因腦室梗阻所致腦積水的腦出血患者，應(yīng)盡快行手術(shù)清除血腫。(2)對(duì)于血腫量＞30ml，在腦表1cm之內(nèi)的幕上腦出血應(yīng)考慮標(biāo)準(zhǔn)開顱手術(shù)。(3)利用立體定向及內(nèi)窺鏡進(jìn)行微創(chuàng)血腫清除術(shù)時(shí)使用或不使用溶血栓藥物的有效性不能確定及有待研究。(4)沒有明確的證據(jù)表明，超早期幕上腦出血血腫清除能夠改善功能預(yù)后及降低死亡率。由于增加再出血的可能性，超早期(＜7h)血腫清除是弊大于利的。

臨床實(shí)踐中［3］，開顱手術(shù)常用于腦出血患者達(dá)到手術(shù)指征，出血部位淺，或已有腦疝表現(xiàn)的危重患者;而微創(chuàng)引流術(shù)適用于深部出血，意識(shí)障礙相對(duì)不重的患者;臨床中常認(rèn)為血腫量小、意識(shí)清醒、神經(jīng)功能缺損輕者無需手術(shù);而深昏迷、雙瞳孔散大、生命體征不規(guī)則的病例行手術(shù)亦無明顯幫助［4，5］。

本研究中，主要對(duì)術(shù)式選擇進(jìn)行比較，對(duì)高血壓基底節(jié)出血血腫＞30ml的患者，開顱手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)治療效果明顯優(yōu)于保守組。

3.2 3個(gè)治療組間的比較 兩個(gè)手術(shù)組的病例不論臨床神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)與總體轉(zhuǎn)歸，均優(yōu)于保守組，而且血腫消失較快，所以住院時(shí)間也有縮短。因此對(duì)HICH患者進(jìn)行手術(shù)治療，清除血腫，緩解顱內(nèi)高壓，減輕壓迫與水腫對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的損傷，是必要的。特別是對(duì)于的局灶性神經(jīng)功能缺損，手術(shù)具有積極意義。但對(duì)于已經(jīng)破壞的神經(jīng)元，手術(shù)則無修復(fù)意義，因此盡早清除血腫對(duì)HICH患者是積極的。

微創(chuàng)組治療后的再出血發(fā)生率為15.52%高于開顱組10.00%。理論上，標(biāo)準(zhǔn)開顱血腫清除術(shù)能夠直視下明確止血。微創(chuàng)手術(shù)雖然能夠改善患者的預(yù)后，但其在降低顱壓后不能確切止血，理論上增加了的風(fēng)險(xiǎn)。但是國內(nèi)外的文獻(xiàn)對(duì)此沒有統(tǒng)一結(jié)論。由于這與多種因素相關(guān)，對(duì)于再出血事件進(jìn)一步行更大樣本的研究可能更有臨床意義。

3.3 微創(chuàng)組與單純保守治療組的比較 在入院時(shí)，一些患者初始血腫量中等，且病情平穩(wěn)，意識(shí)障礙輕，可能選擇單純保守治療或微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)。雖然初始病情同等相似，但其治療結(jié)果卻有一定的差異。由于單純保守治療不能迅速清除血腫，故臨床均應(yīng)用于治療血腫量相對(duì)不大，病情進(jìn)展緩和的患者。然而，在臨床神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)(特別是語言與肢體肌力)以及總體轉(zhuǎn)歸方面，微創(chuàng)組皆優(yōu)于單純保守治療組，并且住院時(shí)間相對(duì)縮短。這不僅使患者獲得了好的療效，更為患者節(jié)省了時(shí)間與住院費(fèi)用。

3.4 微創(chuàng)組與開顱組的比較 雖然在短期神經(jīng)功能恢復(fù)與住院治療時(shí)間上，標(biāo)準(zhǔn)開顱血腫清除術(shù)與微創(chuàng)血腫鉆孔引流術(shù)未出現(xiàn)明確差異，但在總體轉(zhuǎn)歸上，微創(chuàng)組的預(yù)后不良率與病死率均低于開顱組。由于顯微手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，開顱后在顯微鏡下血腫清除已是普遍采用的方式，并且臨床研究提示有效［6］。但在理論上，開顱手術(shù)對(duì)患者的腦組織和全身內(nèi)環(huán)境都有較大的損傷，其帶來的病理生理反應(yīng)可能抵消手術(shù)清除血腫比較徹底的優(yōu)越性［7］。而微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)采用局部麻醉，操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，時(shí)間短，術(shù)后腦損傷及腦水腫反應(yīng)相對(duì)輕，可減少醫(yī)源性腦組織損傷，減輕了腦出血后所致的遲發(fā)性神經(jīng)元凋亡等繼發(fā)性腦損傷［8，9］，有利于長(zhǎng)期神經(jīng)功能的恢復(fù)，所有總體轉(zhuǎn)歸優(yōu)于開顱手術(shù)。但開顱血腫清除術(shù)可以較快的去除血腫占位效應(yīng)。因此，開顱手術(shù)更適合于出血量大，或已出現(xiàn)高顱壓危象的患者。

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