葛軍娜，于健春，康維明，馬志強，古應超

中國醫(yī)學科學院 北京協和醫(yī)學院 北京協和醫(yī)院基本外科，北京 100730

結腸癌是世界第三大高發(fā)惡性腫瘤，每年新發(fā)病例108070例、死亡病例49960例，分別占消化系統腫瘤的39.84%、36.97%，直腸癌也是常見的消化道腫瘤之一［1］。2004年國家腫瘤登記處統計數據顯示，結腸癌發(fā)病率上升至第5位，并以每年4.2%的速度逐年增長［2］。腫瘤相關性貧血指由腫瘤或腫瘤相關治療引起的貧血，是腫瘤的最常見的并發(fā)癥，80%的腫瘤患者發(fā)生貧血，結腸癌中腫瘤相關性貧血發(fā)生率30% ～50%［3］。貧血不僅影響腫瘤患者的生活質量，而且是腫瘤預后的獨立危險因素之一，并與腫瘤的復發(fā)密切相關［4］。本研究回顧性分析2008至2009年北京協和醫(yī)院結直腸癌住院患者資料，旨在綜合分析結直腸癌患者發(fā)生貧血的相關因素。

對象和方法

對象 選取2008年9月至2009年9月北京協和醫(yī)院普通外科住院結腸癌和直腸癌患者319例，排除淋巴瘤、肉瘤等非上皮來源腫瘤、肛管癌以及已經接受手術住院化療患者，各例均有病理學檢查。

方法 通過病案室的病歷記錄收集手術患者的性別、年齡等一般情況、手術病理學報告以及患者住院期間的血常規(guī)腫瘤標記物等生化檢查的資料。將回盲部及肝曲以下部位成為右半結腸、橫結腸包含肝曲和脾曲，降結腸為左半結腸、乙狀結腸。采用第6版美國癌癥聯合會 (American Joint Committee on Cancer，AJCC)結直腸癌 TNM分期。按美國癌癥中心公布貧血診斷標準共分5組:0級為血紅蛋白(haemoglobin，Hb)在正常范圍內，男性 140.0～180.0 g/L;女性120.0～160.0 g/L;1級 (輕度貧血)Hb 100.0 g/L～正常;2級 (中度貧血)Hb 80.0～99.0 g/L;3級 (重度貧血)Hb 65.0～79.0 g/L;4級(危及生命)Hb＜65.0 g/L。術前血清白蛋白≤35 g/L定義為低蛋白血癥。北京協和醫(yī)院腫瘤標記物正常范圍:癌胚抗原為0～5 ng/ml，糖類抗原19-9為0～37 U/ml，糖類抗原242為 0～20 U/ml。

統計學處理 所有數據分析均采用SPSS 16.0統計軟件包進行處理。推斷兩個總體率或構成比之間有無差異、兩個分類變量之間有無關聯性采用χ2檢驗，連續(xù)型變量采用t檢驗或秩和檢驗。結直腸癌貧血以及圍手術期輸血的相關因素采用Logistic回歸模型。

結 果

一般情況 共有319例患者進入研究，患者平均年齡為 (64.38±11.86)歲 (27～94歲)，中位年齡66.00歲，其中男性184例，占57.90%，急診腸梗阻患者20例，占6.35%。在319例患者中，173例腫瘤為腫物型，占54.20%;137例 (43.10%)患者伴有多發(fā)息肉，其中明確有肝臟轉移22例，占7.11%，有腹膜轉移24例，占7.63%，16例盆腔轉移，占4.91%。合并癥:共有47例患者 (14.70%)合并有糖尿病，33例 (10.50%)合并有冠心病、陳舊性心肌梗死等心臟疾病，17例 (5.33%)合并有慢性支氣管炎等肺部疾病，104例 (32.64%)合并有高血壓，4例 (1.10%)合并有腎功能不全?；孛げ恳约坝野虢Y腸癌127例 (39.90%)、乙狀結腸癌84例 (26.20%)、直腸癌54例 (16.90%)、橫結腸癌以及降結腸癌共54例 (17.00%)。319例結腸癌患者病程 (7.59±1.01)個月，91例 (25.83%)患者查體時能觸及腹部包塊，35.60%的患者查體時有腹部壓痛，7例 (2.19%)患者為1處以上癌變。

結直腸癌貧血發(fā)生率及貧血分級 127例右半結腸癌患者中貧血患者79例，占62.20%，其中1級貧血占27.46%，2級貧血占20.46%，3級貧血占10.24%。直腸癌貧血發(fā)生率為23.82%，橫結腸、降結腸、乙狀結腸貧血的總發(fā)生率為36.23%。319例結直腸癌的總體貧血發(fā)生率為44.20%(表1)。

表1 結直腸癌不同腫瘤部位貧血分級 (%)Table 1 Grading of anemia among colorectal cancer at different locations(%)

貧血相關因素 在貧血組與無貧血組之間，血紅蛋白濃度、紅細胞計數、淋巴細胞絕對值、血清白蛋白、前白蛋白、腫瘤長徑、腫瘤體積、潰瘍面積、腫瘤T分期、黑便、腸道梗阻、腹部包塊、腹部壓痛等因素分布差異具有統計學意義 (P＜0.05)，但在N分期、M分期、臨床分期、病程、腫瘤大體類型中差異無統計學意義 (表2、3)。319例患者中243例術前有癌胚抗原、糖類抗原199、糖類抗原242的檢測記錄，其中癌胚抗原及糖類抗原242高于正常值患者的比例在貧血組中較高。經過逐步多因素Logistic回歸模型分析，心功能不全、低蛋白血癥、T分期、黑便、右半結腸癌是結直腸癌貧血發(fā)生的相關因素，在右半結腸癌低蛋白血癥患者為28.4%，在非右半結腸癌腫為15.3%(表4)。

輸血的相關因素 圍手術期輸血治療與腫瘤分期、性別、年齡等因素無關，低蛋白血癥、貧血、心功能不全、右半結腸癌與輸血治療差異具有統計學意義 (P＜0.05)。進一步多因素逐步Logistic回歸分析顯示低蛋白血癥及貧血是輸血的相關因素，比值比分別是3.004和8.356(表5)。

討 論

隨著生活水平的提高、飲食結構的改變等多因素的綜合作用促使結腸癌發(fā)病率逐年上升，目前結腸癌已成為全球第3位腫瘤，在我國發(fā)病率逐年上升，在廣東地區(qū)成為第三大常見腫瘤［5］，右半結腸癌的發(fā)病亦呈持續(xù)增加趨勢［6］。腫瘤相關性貧血是結腸癌的常見并發(fā)癥，結腸癌誘發(fā)的腫瘤相關性貧血的發(fā)生率在30%～50%。本研究319例結直腸癌住院患者，其中急診腸梗阻發(fā)病的患者有20例，占本年度住院的結直腸癌患者的6.35% ，與文獻 ［7］報道的8%～21%相近;非急性發(fā)病，但存在不全或者完全腸道梗阻的有123例，占41.14%，因此腸梗阻在結直腸癌患者中多見。在319例結直腸癌患者中，以升結腸癌、乙狀結腸癌、直腸癌比例較高。結腸癌總體貧血發(fā)生比例為44.20%，其中右半結腸的貧血發(fā)生率最高，為67.20%，直腸癌的貧血發(fā)生率最低，為22.22%，與文獻 ［3］報道一致。右半結腸癌引發(fā)的腫瘤相關性貧血不僅發(fā)生率高于其他部位結直腸癌，在其誘發(fā)的貧血中，中度貧血所占比例與輕度貧血相近 (27.56% 比20.46%)，重度貧血所占比重明顯高于其他部位腫瘤，可見右半結腸癌不僅容易誘發(fā)貧血，其所引發(fā)的貧血亦加重，因此右半結腸癌誘發(fā)的貧血更應受到重視。

結直腸癌貧血多見，其病因多樣，但多為失血性貧血［8］，結合右半結腸的解剖學特征以及臨床特點，腫瘤T分期、低蛋白血癥、黑便、腫瘤部位為結直腸癌貧血發(fā)生的相關因素。白蛋白是一種反應體內炎癥的指標，與結腸癌的手術后并發(fā)癥及預后相關［9-10］，本研究顯示低蛋白血癥與結腸癌貧血相關，其機制可能為腫瘤作為一種慢性疾病引發(fā)體內的已知許多炎癥因子等引起紅細胞合成障礙造成貧血，已經證實與腫瘤貧血相關的炎癥因子有白介素1、白介素6、腫瘤壞死因子-α等［11］，白蛋白可能是參與結腸癌貧血形成的炎癥因子之一。心功能不全包括陳舊性心肌梗死及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，在心功能不全的患者中約15%合并有貧血［12］，本研究提示心功能不全是結腸癌貧血的相關因素，目前尚缺乏兩者間機制的研究，還需要更多的臨床研究來證實心功能不全與腫瘤性貧血之間的關系及其具體作用機制。

表2 貧血組與無貧血組數值變量均值的比較()Table 2 Comparison of parameters between anemia group and non-anemia group()

表2 貧血組與無貧血組數值變量均值的比較()Table 2 Comparison of parameters between anemia group and non-anemia group()

項目Parameters 貧血組Anemia group(n=141) 無貧血組Non-anemia group(n=178)P年齡Age(year) 66.04±12.67 63.20±11.04 0.102血紅蛋白Haemoglobin(g/L) 96.40±17.69 136.08±11.65 0.000紅細胞Red blood cell(×1012/L) 3.81± 0.52 4.57± 0.38 0.000平均紅細胞體積Mean corpuscular volume(fL) 77.89±12.78 87.33±6.64 0.000平均血紅蛋白濃度Mean hemoglobin concentration(g/L) 318.83±20.00 332.00±45.82 0.016平均紅細胞血紅蛋白含量Mean corpuscle hemoglobin(pg/L) 25.30±4.00 32.24±25.12 0.014丙氨酸氨基轉移酶Alanine aminotransferase(U/L) 11.52±9.43 17.76±13.81 0.001淋巴細胞Lymphocyte(×109/L) 1.37± 0.49 1.85± 1.27 0.001血清白蛋白Albumin(g/L) 36.47±4.58 40.87±5.11 0.000前白蛋白Prealbumin(mg/L) 147.08±53.05 198.74±55.55 0.000空腹血糖Fasting blood-glucose(mmol/L) 5.19±0.86 5.51±1.45 0.126腫瘤長軸Tumor major axis(cm) 5.14±2.14 4.37±2.06 0.017腫瘤短軸Tumor minor axis(cm) 3.74±1.57 3.11±1.21 0.004腫瘤體積Tumor volume(cm3) 47.32±74.75 25.18±50.69 0.007潰瘍面積Ulcer area(cm2) 19.67±15.57 14.25±12.28 0.010病程 (月)Course of disease(mon) 7.76± 9.07 7.47±10.79 0.848輸注紅細胞數量Number of red blood cell transfusion(U)1.60± 2.00 0.37± 1.19 0.000

表3 貧血組與無貧血組分類變量統計結果 (n)Table 3 Comparison of the categorical variables between anemia group and non-anemia group(n)

表4 結腸癌貧血相關因素的Logistic回歸分析結果Table 4 Logistic regression analysis of the risk factors of colon cancer-related anemia

表5 輸血相關因素的Logistic回歸分析結果Table 5 Logistic regression results of blood transfusion-related risk factors

異體輸血不僅可以引起病毒性肝炎、艾滋病的傳播，而且大量回顧性研究結果表明，異體輸血是肝癌等多種惡性腫瘤術后復發(fā)、術后生存期的相關因素［13］。在胃癌患者中按照臨床分期分層后仍然能得出:圍手術期異體輸血是腫瘤生存期的獨立影響因素［14］，在結直腸癌中也得到同樣的結論［15］。本研究提示，術前貧血及低蛋白血癥是結腸癌手術接受輸血的相關因素，改善術前貧血及低蛋白血癥可能減少異體輸血治療，節(jié)約血液制品的應用及花費，同時避免異體輸血帶來的感染性疾病的傳播及對腫瘤患者預后的危害。

本研究貧血組平均紅細胞體積、平均血紅蛋白濃度及平均紅細胞血紅蛋白含量均低于無貧血組，表明在貧血組中存在小細胞低色素性貧血的概率較高，小細胞低色素性貧血的常見原因是缺鐵性貧血，因此，在結直腸癌貧血患者中可能存在缺鐵性貧血，北京市8家三甲醫(yī)院的前瞻隨機對照研究數據表明:結直腸癌誘發(fā)的腫瘤性貧血中缺鐵性貧血發(fā)生率為62.10%［16］。

綜上，結直腸癌中腫瘤相關性貧血的發(fā)生率較高，尤其是在右半結腸癌及低蛋白血癥患者中。貧血作為可以降低患者的生活質量、影響放化療的重要因素之一，應引起臨床醫(yī)師的重視。

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