張藝瀧，米衛(wèi)東，于德江，傅 強，馮雪辛

解放軍總醫(yī)院 1麻醉手術(shù)中心 2超聲診斷科，北京 100853

頸內(nèi)靜脈穿刺置管技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，尤其是針對危重患者的術(shù)中監(jiān)護、補液及給藥。目前，通常采用的是解剖標(biāo)志定位法行頸內(nèi)靜脈穿刺置管，由于頸內(nèi)靜脈解剖存在變異，可導(dǎo)致穿刺失敗或發(fā)生誤入頸總動脈繼發(fā)血腫等并發(fā)癥。本研究通過超聲直觀地觀察頸內(nèi)靜脈與頸總動脈的關(guān)系、比較解剖標(biāo)志定位法、超聲體表定位和引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈穿刺的成功率及并發(fā)癥，為臨床行頸內(nèi)靜脈穿刺提供參考依據(jù)。

對象和方法

對象 選取2008年至2010年我院擇期非頭頸部手術(shù)的患者150例，年齡18～81歲，美國麻醉師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅲ級，排除有頸部運動受限、凝血機制嚴(yán)重障礙、門脈高壓、血氣胸、心臟病和血管病變等病史患者，計算機隨機號碼表隨機化分為體表解剖標(biāo)志組、超聲體表定位組和超聲引導(dǎo)組，每組50例。

方法 由我院有5年以上頸內(nèi)靜脈穿刺置管經(jīng)驗的主治以上醫(yī)師根據(jù)隨機表分組隨機進行操作。全麻誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管后，患者去枕仰臥位，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)30°，頭低腳高15°，行頸內(nèi)靜脈穿刺置管。體表解剖標(biāo)志組采用傳統(tǒng)的體表解剖標(biāo)志定位，穿刺經(jīng)路取中路法，即進針點位于胸鎖乳突肌三角 (胸鎖乳突肌下端胸骨頭和鎖骨頭與鎖骨上緣構(gòu)成的三角形)的頂點 (對于胸鎖乳突肌標(biāo)志不清楚者可選環(huán)甲膜水平)，用稍稍分開的左手第二、三、四指觸摸到右頸總動脈搏動點定位動脈走向，在搏動點的外側(cè)緣0.5～1 cm點進針，穿刺針體與皮膚約呈30°角，針尖方向與動脈走向平行，直接指向尾端或指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)的后緣，注射器負(fù)壓邊回抽邊進針，進針深度約為1.5～2.5 cm，回抽有暗紅色血液時停止進針。超聲體表定位組消毒鋪無菌單前，應(yīng)用便攜式超聲儀 (SonoSite iLook25，北京漢通睿誠醫(yī)療器械有限公司)于胸鎖乳突肌三角頂點，探頭橫切掃查右頸內(nèi)靜脈 (垂直皮膚并與頸內(nèi)靜脈矢狀軸垂直)，觀察其管徑、深淺、走向及與右頸總動脈關(guān)系，穿刺引導(dǎo)線對準(zhǔn)右頸內(nèi)靜脈中心點，于探頭中點在皮膚表面標(biāo)記頸內(nèi)靜脈中心點體表投影點 (A點)，同樣方法于A點的近、遠(yuǎn)心端2～4 cm處標(biāo)記頸內(nèi)靜脈中心點在體表投影點B、C點。穿刺針體與皮膚約呈30°角，于A點進針，穿刺針沿B、C兩點連線針尖指向近心B點，穿刺時左手指輕觸或不觸及頸總動脈，以免壓扁頸內(nèi)靜脈影響血液回流，注射器負(fù)壓邊回抽邊進針，回抽有暗紅色血液時停止進針。超聲引導(dǎo)組消毒鋪無菌單后，便攜式超聲儀探頭穿套無菌探頭護套 (無菌手套)，護套內(nèi)涂耦合劑、外涂碘伏，于胸鎖乳突肌三角頂點，探頭橫切掃查頸內(nèi)靜脈，觀察其管徑、深淺、走向以及頸總動脈關(guān)系，穿刺引導(dǎo)線對準(zhǔn)右頸內(nèi)靜脈中心點，穿刺針于探頭中點進針，同時觀察穿刺針聲影，確定進針位置，注射器負(fù)壓回抽，見暗紅色血液停止進針。3組均在頸內(nèi)靜脈置管后再次超聲掃查，患者呼吸機吸氣相，于中心靜脈導(dǎo)管進入頸內(nèi)靜脈橫截平面凍結(jié)聲像圖，并記錄各項觀察指標(biāo)。

穿刺置管成功與失敗界定 穿刺置管結(jié)束后均行超聲檢查確定中心靜脈導(dǎo)管是否在頸內(nèi)靜脈內(nèi)。穿刺針于同一個穿刺點一進一退為一次穿刺，頸內(nèi)靜脈橫切面內(nèi)扇形由外至內(nèi)反復(fù)3次以上穿刺仍無法穿刺到頸內(nèi)靜脈，需更換穿刺點，如更換穿刺點超過3次或出現(xiàn)穿刺針誤入動脈繼發(fā)血腫、置管困難等認(rèn)定穿刺置管失敗。

觀察指標(biāo) (1)觀察聲像圖上頸內(nèi)靜脈和頸總動脈水平管徑、兩者位置關(guān)系、頸內(nèi)靜脈和頸總動脈中心點水平距離及中心靜脈導(dǎo)管進入頸內(nèi)靜脈點與頸內(nèi)靜脈、頸總動脈中點水平距離;(2)“頸內(nèi)靜脈安全穿刺范圍”:即頸內(nèi)靜脈體表投影位于頸總動脈體表投影之外可供穿刺的水平距離 (圖1);(3)成功率:包括一、二、三針穿刺成功率;(4)并發(fā)癥:包括誤入頸總動脈導(dǎo)致出血及血腫、誤入其他靜脈血管及發(fā)生血氣胸、神經(jīng)損傷等;(5)穿刺點更換次數(shù)及困難置管。

圖1 頸內(nèi)靜脈安全穿刺范圍Fig 1 The safety range of the internal jugular vein puncture

統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用單因素方差分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一般資料 3組患者性別、年齡、肥胖指數(shù)、血壓、心率差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)(表1)。

右頸內(nèi)靜脈與頸總動脈的關(guān)系 超聲掃查顯示150例患者穿刺橫截平面右頸內(nèi)靜脈與右頸總動脈的關(guān)系可分為:并行 (動、靜脈體表投影無重疊)、部分重疊 (動、靜脈體表投影有部分重疊)、完全重疊(動脈體表投影完全重疊于靜脈體表投影中)三種，其中并行關(guān)系占12.7%，部分重疊占69.3%，完全重疊占18.0%(表2)。在重疊關(guān)系中還包括左右易位 (頸內(nèi)靜脈中心點體表投影位于頸總動脈中心點體表投影的左側(cè))重疊，本研究左右易位部分重疊的1例，左右易位完全重疊的4例。聲像圖上 (橫截面)頸內(nèi)靜脈和頸總動脈內(nèi)徑分別為 (1.60±0.43)和 (0.75±0.15)cm;頸內(nèi)靜脈與頸總動脈中點水平距離平均為 (0.73±0.40)cm;頸內(nèi)靜脈“安全穿刺范圍”為 (1.15±0.47)cm，3組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。穿刺針進入頸內(nèi)靜脈入點與頸總動脈中點水平距離為 (0.76±0.45)cm，3組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);穿刺針進入頸內(nèi)靜脈入點距頸內(nèi)靜脈中點水平距離為 (0.06±0.30)cm，超聲體表定位組穿刺點更偏向靜脈外側(cè)，與其他兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)(表3)。

穿刺的成功率及并發(fā)癥 解剖標(biāo)志組穿刺的一、二和三針成功率分別為22.0%、54.0%和84.0%，明顯低于超聲體表定位組 (一、二和三針成功率分別為78.0%、96.0%和100%)和超聲引導(dǎo)組 (一、二和三針成功率分別為82.0%、98.0%和100%)(P＜0.05);另外，解剖標(biāo)志組8.0%誤入動脈形成血腫、4.0%誤入頸內(nèi)靜脈分支，其他兩組均未出現(xiàn)(P＜0.05);置管失敗發(fā)生率解剖標(biāo)志組為4.0%，其他兩組均為2.0%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 3組患者一般資料Table 1 General information of three groups

表2 右頸內(nèi)靜脈與右頸總動脈的關(guān)系分布 (%)Table 2 Anatomical relationship of the right internal jugular vein and the right common carotid artery(%)

表3 動、靜脈內(nèi)徑、穿刺點位置及安全穿刺范圍 (，cm)Table 3 The inner diameters of arteries/veins，location of needle puncture point，and safety range of puncture(，cm)

表3 動、靜脈內(nèi)徑、穿刺點位置及安全穿刺范圍 (，cm)Table 3 The inner diameters of arteries/veins，location of needle puncture point，and safety range of puncture(，cm)

與解剖標(biāo)志組、超聲引導(dǎo)組比較，aP＜0.05aP＜0.05 compared with the anatomic landmark group and ultrasound-guided group

分組Group頸內(nèi)靜脈內(nèi)徑Inner diameter of the internal jugular vein頸總動脈內(nèi)徑Inner diameter of the common carotid artery頸總動脈、頸內(nèi)靜脈中點水平距離The horizontal distance between the midpoint of the internal jugular vein and the common carotid artery穿刺點距頸總動脈中點水平距離The horizontal distance from needle puncture point to the midpoint of the common carotid artery穿刺點距靜脈中點水平距離The horizontal distance from needle puncture point to the midpoint of the internal jugular vein安全穿刺范圍The safery range of jugular vein puncture解剖標(biāo)志組Anatomic landmark group(n=50) 1.64±0.48 0.74±0.15 0.77±0.36 0.69±0.49 －0.06±0.41 1.23±0.45超聲體表定位組Ultrasonic surface positioning group(n=50) 1.62±0.40 0.73±0.12 0.70±0.38 0.84±0.41 0.15±0.24a 1.14±0.47超聲引導(dǎo)組Ultrasoundguided group(n=50) 1.53±0.42 0.77±0.18 0.71±0.46 0.73±0.44 0.08±0.14 1.08±0.49總計Overall(n=150) 1.60±0.43 0.75±0.15 0.73±0.40 0.76±0.45 0.06±0.30 1.15±0.47

討 論

傳統(tǒng)的頸內(nèi)靜脈穿刺主要依靠可見或可觸及的體表解剖標(biāo)志定位［1］，穿刺的成功與否取決于操作者的技術(shù)與經(jīng)驗，以及患者自身情況。本研究通過對150例患者平臥頭向左旋30°角，于胸鎖乳突肌三角頂點處行超聲掃查，發(fā)現(xiàn)右頸內(nèi)靜脈與頸總動脈為并行關(guān)系 (動、靜脈體表投影無重疊)的僅占12.7%，其余均為重疊關(guān)系，這其中還包含3.3%的動、靜脈左右易位關(guān)系 (頸內(nèi)靜脈中心點體表投影位于頸總動脈中心點體表投影的左側(cè))，這與Gordon等［2］對869例患者觀察發(fā)現(xiàn)有5.5%患者的頸內(nèi)靜脈在頸總動脈內(nèi)側(cè)的結(jié)果很接近。由此可見，按照傳統(tǒng)的體表解剖標(biāo)志定位行頸內(nèi)靜脈穿刺時，穿刺針對穿頸內(nèi)靜脈血管后壁時，僅有12.7%的患者絕對不會誤入頸總動脈，而其余87.3%的患者均存在誤入頸總動脈的可能性。這種情況主要發(fā)生在操作者觸及動脈搏動的手指及穿刺針對頸內(nèi)靜脈形成的壓迫，造成靜脈塌陷，回抽不能及時抽出血液等［3］。Mallory等［4］研究顯示，觸摸頸總動脈使頸內(nèi)靜脈管腔橫截面積從1.48減少至0.82 cm2，進針的壓迫可使頸內(nèi)靜脈管腔橫截面積從1.57減少至0.75 cm2。對于并存凝血功能障礙的患者，穿刺針誤入動脈可繼發(fā)血腫的發(fā)生［5］，血腫對靜脈的壓迫將進一步加大穿刺難度。而對于那些約占3.3%的動、靜脈內(nèi)外易位的患者，則易產(chǎn)生無法穿刺到靜脈或直接誤入頸總動脈的結(jié)果。

Troianos等［6］對1136例患者進行觀察，胸鎖乳突肌三角頂點處，有54%患者動靜脈重疊率超過75%。然而，由于頸內(nèi)靜脈內(nèi)徑差異的懸殊性以及頸內(nèi)靜脈與頸總動脈存在左右關(guān)系易位的可能，單純應(yīng)用動靜脈重疊率并不能完全體現(xiàn)頸內(nèi)靜脈穿刺的難易程度。理論上講，選擇頸內(nèi)靜脈體表投影位于頸總動脈體表投影之外的部分進行穿刺，即便穿刺針對穿靜脈血管后壁，也不至于誤入頸總動脈，本研究將這部分距離稱之為“頸內(nèi)靜脈安全穿刺范圍”(對于動靜脈左右易位的患者，頸內(nèi)靜脈安全穿刺范圍有可能位于頸總動脈內(nèi)側(cè))，可通過公式推算:S=1/2RV+D-1/2RA(S:頸內(nèi)靜脈安全穿刺范圍，RV:超聲聲像圖頸內(nèi)靜脈橫截面體表投影，RA:超聲聲像圖頸總動脈橫截面體表投影;D:頸內(nèi)靜脈與頸總動脈中點水平距離)。本研究150例患者“頸內(nèi)靜脈安全穿刺范圍”為 (1.15±0.47)cm。顯然，無論動靜脈重疊率是多少，頸內(nèi)靜脈安全穿刺范圍越大，穿刺成功率越大，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥就越少，這在超聲掃查可以很直觀地觀察到。然而對于傳統(tǒng)的體表解剖標(biāo)志定位方法，由于操作者觸摸動脈的個體差異性，以及動脈搏動的彌散性、傳導(dǎo)性，造成判斷動脈邊界的誤差，增加了穿刺靜脈失敗及出現(xiàn)并發(fā)癥的概率。有報道采用解剖標(biāo)志定位法導(dǎo)致的失敗率和并發(fā)癥發(fā)生率分別高達(dá)35%和20%［7］。本研究傳統(tǒng)盲穿法并發(fā)癥發(fā)生率為12.0%，而其他兩組均未出現(xiàn);置管失敗發(fā)生率解剖標(biāo)志組為4.0%，而其他兩組均為2.0%。表明應(yīng)用超聲定位穿刺技術(shù)可以有效地減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。

本研究3組1針穿刺的成功率分別為22.0%、78.0%和82%，2針穿刺的成功率分別為54.0%、96.0%和98.0%，可見傳統(tǒng)的盲穿法一次成功率低，這是由于為了躲避頸總動脈，常需要由外至內(nèi)反復(fù)穿刺。有作者認(rèn)為任何大靜脈，尤其是鎖骨下、頸內(nèi)或股靜脈，若連續(xù)穿刺3次未成功，應(yīng)改換其他部位的靜脈進行穿刺，若勉強多次穿刺，可能會造成靜脈損傷或形成血腫、血塊，壓迫及堵塞血管［8］。

本研究通過超聲掃查顯示，除了動、靜脈解剖關(guān)系因素，穿刺置管困難還可以由于頸內(nèi)靜脈纖細(xì)，動、靜脈內(nèi)徑比例倒置造成。Denys等［9］對200例患者觀察顯示，3%頸內(nèi)靜脈非常細(xì)，直徑不隨瓦爾薩爾瓦氏動作而增粗，本研究有2例患者頸內(nèi)靜脈纖細(xì)，靜、動脈之比小于1，分別為0.57/0.82 cm和0.71/1.32 cm。另外，穿刺點過分偏于頸內(nèi)靜脈邊緣，導(dǎo)致置管時導(dǎo)管頂住血管壁，也是造成置管困難的原因之一。由于頸部血管分布的個體差異性，在頸部穿刺橫截面內(nèi)除頸內(nèi)靜脈和頸總動脈之外，有時還存在其他的血管伴行，這也是造成穿刺置管出現(xiàn)并發(fā)癥的原因之一。通過超聲掃查對血管走行、血管受壓變形的判斷來確認(rèn)血管的性質(zhì)，可減少誤入其他血管的幾率。

大量研究表明，超聲實時引導(dǎo)下行深靜脈穿刺置管可直觀地觀察穿刺針在體內(nèi)甚至血管內(nèi)的走向，從而提高穿刺的成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生［10-14］。但由于超聲實時引導(dǎo)下行深靜脈穿刺時需要他人配合，同時還要對超聲探頭采取無菌處理，既耽誤穿刺時間又容易污染術(shù)野，為此，本研究采取超聲體表定位方法進行頸內(nèi)靜脈穿刺置管，結(jié)果顯示，體表定位與超聲實時引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈穿刺比較，除前者由于穿刺針入皮膚的角度、穿刺者回避動脈的心理等因素造成實際穿刺點稍偏向靜脈中點外側(cè)，兩者有著一樣的成功率，同時均可有效地避免并發(fā)癥的出現(xiàn)。故超聲體表定位頸內(nèi)靜脈穿刺置管技術(shù)是一種必要、可行且操作簡便的頸內(nèi)靜脈穿刺置管的輔助手段。

［1］佘守章，岳云.臨床監(jiān)測學(xué) ［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:41-43.

［2］Gordon AC，Saliken JC，Johns D，et al.US-guided puncture of the internal jugular vein:complications and anatomic considerations ［J］.J Vasc Interv Radiol，1998，9(2):333-338.

［3］Mangar D，Turnage WS，Mohamed SA.Is the internal jugular vein cannulated during insertion or withdrawal of the needle during central venous cannulation ［J］?Anesth Analg，1993，76(6):1375.

［4］Mallory DL，Shawker T，Evans RG，et al.Effects of clinical maneuvers on sonographically determined internal jugular vein size during venous cannulation ［J］.Crit Care Med，1990，18(11):1269-1273.

［5］Silva FS.Neck haematoma and airway obstruction in a patient with goitre:complication of internal jugular vein cannulation ［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2003，47(5):626-629.

［6］Troianos CA，Kuwik RJ，Pasqual JR，et al.Internal jugular vein and carotid artery anatomic relation as determined by ultrasonography［J］.Anesthesiology，1996，85(1):43-48.

［7］Hayashi H，Amano M.Does ultrasound imaging before purcture facilitate internal jugular vein cannulation?Prospective randomized comparison with landmark-guided puncture in ventilated patients ［J］.J Cardiothorac Vasc Anesth，2002，16(5):572-575.

［8］謝柏樟.實用麻醉技術(shù) ［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2001:135.

［9］Denys BG，Uretsky BF.Anatomical variations of internal jugular vein location:impact on central venous access［J］.Crit Care Med，1991，19(12):1516-1519.

［10］Patil V，Jaggar S.Ultrasound guided internal jugular vein access in children and infant:a meta-analysis［J］.Paediatr Anaesth，2010，20(5):474-475.

［11］Randolph AG，Cook DJ，Gonzales CA，et al.Ultrasound guidance for placement of central venous catheters:a metaanalysis of the literature ［J］.Crit Care Med，1996，24(12):2053-2058.

［12］Karakitsos D，Labropoulos N，De Groot E，et al.Real-time ultrasound-guided catheterisation of the internal jugular vein:a prospective comparison with the landmark technique in critical care patients ［J］.Crit Care，2006，10(6):R162.

［13］Sibai AN，Loutfi E，Itani M，et al.Ultrasound evaluation of the anatomical characteristics of the internal jugular vein and carotid artery-facilitation of internal jugular vein cannulation［J］.Middle East J Anesthesiol，2008，19(6):1305-1320.

［14］Turker G，Kaya FN，Gurbet A，et al.Internal jugular vein cannulation:an ultrasound-guided technique versus a landmark-guided technique ［J］.Clinics(Sao Paulo)，2009，64(10):989-992.