周玉英，張紫娟，王學(xué)慶，王妙妙

為了滿足精神科患者生理、心理、社會(huì)多方面的康復(fù)需要，精神科康復(fù)管理模式趨于多樣化，如開放化、家庭化、整體化相結(jié)合。Kopelowicz和Liberman于2003年提出了精神分裂癥的治療康復(fù)一體化或整合治療(integrated treatment)的概念，認(rèn)為精神病學(xué)治療和康復(fù)應(yīng)該是一個(gè)無間隙的過程[1]。康復(fù)管理模式為家庭-社區(qū)-醫(yī)院康復(fù)一體化。在家庭開展系統(tǒng)性家庭干預(yù)，在社區(qū)康復(fù)站及醫(yī)院康復(fù)病房進(jìn)行社會(huì)技能培訓(xùn)。家庭-社區(qū)-醫(yī)院康復(fù)管理模式是滿足精神病患者生理、心理、社會(huì)多方面的需求，使患者在家庭、社區(qū)、醫(yī)院中接受各種康復(fù)訓(xùn)練，減輕精神殘疾，恢復(fù)社會(huì)功能，從而早日回歸社會(huì)的一種理論和實(shí)踐模式。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 在無錫市選擇4個(gè)街道的精神分裂癥患者作為研究病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合“中國(guó)精神障礙分類予診斷標(biāo)準(zhǔn)(第3版)”(CCMD-Ⅲ)精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②年齡28-55歲；③病程≥5年；④入組前曾在本院住院治療6周以上，有較完整的病歷管理資料；⑤患者及其家屬知情并同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①目前仍在住院治療；②器質(zhì)性精神障礙和藥物依賴或酒依賴。根據(jù)樣本大小的差異在0.81，每組樣本不少于40例。將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的110例患者分為：①對(duì)照組(n=60)：男性33例，女性27例；年齡(39.3±8.2)歲；已婚25例，離婚25例，未婚10例；文化程度：小學(xué)2例，中學(xué)44例，大學(xué)及以上14例；病假17例，病退28例，無工作15例；經(jīng)濟(jì)收入(580.4±318.6)元/月；家屬非常關(guān)心20例(33.3%)，有時(shí)關(guān)心28例(46.7%)，不關(guān)心12例(20%)。②家庭-社區(qū)-醫(yī)院康復(fù)管理訓(xùn)練組(訓(xùn)練組)(n=50)：男性27例，女性23例；年齡(38.6+8.9)歲；已婚22例，離婚11例，未婚17例；小學(xué)1例，中學(xué)38例，大學(xué)及以上11例；病假15例，病退25例，無工作10例；經(jīng)濟(jì)收入(600.2±303.4)元/月。家屬非常關(guān)心28例(56%)，有時(shí)關(guān)心16例(32%)，不關(guān)心6例(12%)。除了家屬關(guān)心度訓(xùn)練組高于對(duì)照組外，兩組一般資料相比無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組每月隨訪1次，入組前行量表評(píng)定，不進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，在訓(xùn)練組訓(xùn)練結(jié)束時(shí)與訓(xùn)練組同時(shí)進(jìn)行量表評(píng)定。訓(xùn)練組進(jìn)行家庭-社區(qū)-醫(yī)院康復(fù)。①家庭康復(fù)：醫(yī)生及護(hù)士以患者家庭為醫(yī)療服務(wù)對(duì)象，進(jìn)行包括藥物治療、家庭教育、危機(jī)干預(yù)在內(nèi)的系統(tǒng)性家庭干預(yù)，治療工作的重點(diǎn)集中在患者家庭成員之間的關(guān)系之上[3]，每周上門服務(wù)1次，為期6個(gè)月；②社區(qū)康復(fù)：以理論性學(xué)習(xí)為主進(jìn)行社會(huì)技能訓(xùn)練，包括藥物處置能力訓(xùn)練1個(gè)月，獨(dú)立生活能力訓(xùn)練1個(gè)月，人際交往能力訓(xùn)練2個(gè)月，職業(yè)技能訓(xùn)練2個(gè)月，共6個(gè)月，與家庭康復(fù)同時(shí)進(jìn)行；③醫(yī)院康復(fù)：是實(shí)踐及輔導(dǎo)性就業(yè)為主的社區(qū)康復(fù)內(nèi)容再訓(xùn)練，康復(fù)病房的管理模式是自己管理自己，各項(xiàng)社會(huì)技能在康復(fù)病房可以得到充分的實(shí)地訓(xùn)練，醫(yī)院提供輔導(dǎo)性就業(yè)的崗位，有保潔隊(duì)、縫紉組、小超市、康樂農(nóng)場(chǎng)、洗車隊(duì)、電腦培訓(xùn)班、手工制作等，每月有一定的勞動(dòng)獎(jiǎng)勵(lì)，以代幣券的形式發(fā)放，為期6個(gè)月。訓(xùn)練從2010年1月至2010年12月分別在社區(qū)和醫(yī)院進(jìn)行，各項(xiàng)社會(huì)技能訓(xùn)練有訓(xùn)練手冊(cè)，分為訓(xùn)練者手冊(cè)和受訓(xùn)練者手冊(cè)兩種。每個(gè)項(xiàng)目都以集體授課和分組訓(xùn)練兩種形式進(jìn)行，分組以每組6～8名患者為宜。一般每周集體授課1次，每次1 h。訓(xùn)練期內(nèi)未參加集體培訓(xùn)次數(shù)大于50%者為脫落病例。

1.3 評(píng)定指標(biāo) 在入組前1個(gè)月內(nèi)和訓(xùn)練結(jié)束后1個(gè)月內(nèi)用社會(huì)功能缺陷量表(Social Disability Screening Schedule,SDSS)[4]、總體幸福感量表(General Well-Being Schedule,GWB)[5]、自尊量表(Self-Esteem Scale,SES)[6]對(duì)兩組患者的社會(huì)功能、幸福感、自尊程度同步測(cè)定，并進(jìn)行比較。SDSS評(píng)定社會(huì)功能，共10項(xiàng)，單項(xiàng)評(píng)分0～2分，總分等于單項(xiàng)分之和，分值越高，社會(huì)功能缺陷越重；GWB評(píng)定幸福感，由患者自評(píng)，共24項(xiàng)，總分等于單項(xiàng)分之和，分值越高，幸福感越高；SES評(píng)定自尊水平，由患者自評(píng)，共10項(xiàng)，單項(xiàng)評(píng)分1～4分，總分等于單項(xiàng)分之和，分值越高，自尊程度越高。

用自設(shè)問卷，于入組前3個(gè)月內(nèi)和訓(xùn)練結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)對(duì)兩組患者的服藥依從性、藥物管理形式同步評(píng)定，并進(jìn)行比較。服藥依從性分為：完全依從：及時(shí)主動(dòng)服藥；部分依從：經(jīng)提醒被動(dòng)服藥；不依從：拒絕服藥[7]。藥物管理形式分為自我管理和他人管理。重測(cè)信度系數(shù)為0.85，內(nèi)容效度0.79。

除GWB和SES外，其他量表由兩名主管護(hù)師采用盲法同時(shí)評(píng)定，研究前進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，KaPPa為0.85～0.92。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

所有患者均完成試驗(yàn)。

2.1 社會(huì)功能、幸福感、自尊程度 入組前兩組患者的社會(huì)功能、幸福感、自尊程度比較無顯著性差異(P＞0.05)，訓(xùn)練結(jié)束后1個(gè)月內(nèi)訓(xùn)練組明顯高于對(duì)照組(P＜0.01)。 見表1。

2.2 服藥依從性、藥物自我管理 入組前3個(gè)月內(nèi)兩組患者服藥依從性、藥物管理形式無顯著性差異(P＞0.05)，訓(xùn)練結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)訓(xùn)練組明顯高于對(duì)照組(P＜0.01)。見表2。

表1 兩組患者的社會(huì)功能、幸福感、自尊程度對(duì)照表

表2 兩組患者服藥依從性、藥物自我管理形式比較(n)

3 討論

家庭-社區(qū)-醫(yī)院康復(fù)訓(xùn)練結(jié)束后，訓(xùn)練組患者的社會(huì)功能、幸福感、自尊程度明顯高于對(duì)照組。醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者及家庭成員進(jìn)行系統(tǒng)性家庭干預(yù)，調(diào)解家庭成員間的情感表達(dá)，恢復(fù)或建立正常的家庭關(guān)系，為患者提供了一個(gè)安全、穩(wěn)定的支持系統(tǒng)，是減輕病情，促進(jìn)康復(fù)的有效措施之一[8-10]。社區(qū)康復(fù)由街道、居委會(huì)提供場(chǎng)所，在社區(qū)康復(fù)站開展各項(xiàng)社會(huì)技能訓(xùn)練，幫助患者掌握人際交往的技巧，增進(jìn)人際交往能力。獨(dú)立生活能力訓(xùn)練增強(qiáng)了患者的生活自理能力，職業(yè)技能訓(xùn)練改善了患者的社會(huì)功能。在康復(fù)病房中，患者各項(xiàng)社會(huì)技能得到了充分的實(shí)地訓(xùn)練?？祻?fù)病房的管理模式是自己管理自己。病房設(shè)有洗衣機(jī)、電視機(jī)、儲(chǔ)藏柜、廚房灶具等家庭中必備的設(shè)備，患者學(xué)會(huì)正確使用，以訓(xùn)練獨(dú)立生活能力；醫(yī)院設(shè)有與社會(huì)環(huán)境相同的理發(fā)店、小超市、健身房、體育運(yùn)動(dòng)場(chǎng)館、卡拉OK、電腦培訓(xùn)室、供患者活動(dòng)。組織患者參加運(yùn)動(dòng)會(huì)、文藝晚會(huì)、春游或秋游、培養(yǎng)良好的人際交往能力；部分病室設(shè)有簡(jiǎn)易廚房，獨(dú)立配備廚具、電炒鍋、電飯鍋、微波爐，允許患者自行做飯、做菜。這種家庭式培訓(xùn)增強(qiáng)了患者的家庭功能。醫(yī)院提供各種輔助性就業(yè)的崗位如洗車房、保潔隊(duì)、康樂農(nóng)場(chǎng)、手工制作、縫紉組、報(bào)刊收發(fā)組，并有一定的勞動(dòng)報(bào)酬，每月200～300元，以代幣券的形式發(fā)放，以訓(xùn)練社會(huì)功能。根據(jù)馬斯洛基本需要的理論，滿足了患者自尊和自我實(shí)現(xiàn)的需要。集體生活養(yǎng)成了良好的生活習(xí)慣，集體活動(dòng)增強(qiáng)了人際交往能力，勞動(dòng)中贏得了他人的尊重，勞動(dòng)付出有了回報(bào)，從而提高患者的幸福感和自尊心，社會(huì)功能明顯改善[11]。

家庭-社區(qū)-醫(yī)院康復(fù)訓(xùn)練結(jié)束后，訓(xùn)練組患者的服藥依從性、藥物自我管理能力明顯高于對(duì)照組。藥物處置能力訓(xùn)練幫助患者掌握了所服藥物的相關(guān)知識(shí)，堅(jiān)持正確服藥，學(xué)會(huì)了自我管理藥物的方法。在康復(fù)病房患者自行服藥，自己管理藥物。另外，家屬的關(guān)心度高也是提高患者服藥依從性的因素。所以訓(xùn)練組患者的服藥依從性較高、藥物自我管理能力較強(qiáng)[7]。

家庭-社區(qū)-醫(yī)院康復(fù)管理模式能改善患者的社會(huì)功能，減少精神殘疾，提高患者及家屬的生活質(zhì)量，從而提高了患者的幸福感和自尊心；能提高患者的服藥依從性，預(yù)防復(fù)發(fā)，降低住院率，減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)；同時(shí)也提高了患者的生活自理能力，對(duì)精神疾病的康復(fù)有重要意義。

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