吳萍，李麗華

功能性構(gòu)音障礙是指構(gòu)音器官無形態(tài)及運動異常，聽力正常、語言發(fā)育已達4歲水平以上，構(gòu)音錯誤呈固定狀態(tài)，患病率為10%左右[1]。近年來，兒童多吃精細食物，口腔功能發(fā)育不足，口齒不清的兒童有所增加；臨床表現(xiàn)呈多樣性，病因不確定。兒童講話時，因發(fā)音不清造成一系列情緒及行為問題，給兒童的身心健康帶來不良影響。本文分析65例功能性構(gòu)音障礙兒童的不同類型發(fā)音錯誤特點，并通過多種語言治療手段解決錯誤構(gòu)音問題，對家長進行有計劃地正常語言指導(dǎo)性訓(xùn)練。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年～2008年在本院語言科進行語言訓(xùn)練的功能性構(gòu)音障礙兒童65例，詳細詢問病史，包括出生史、生長發(fā)育史、添加輔食情況、語言發(fā)育情況、說話的清晰度，以及社交和家庭語言環(huán)境、疾病史、家族史等。

兒童入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞4歲，采用中國康復(fù)研究中心版S-S法語言發(fā)育遲緩檢查法，語言發(fā)育評價均達到5-2階段[2]，口腔檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)性缺陷；五官科聽力檢查除外聽力損害。

其中男性40例，女性25例；年齡最大12歲，平均5.3歲；臨床表現(xiàn)為自幼說話較晚，吃飯不愿意多咀嚼，用奶瓶時間長，吐字不清，家長語言培養(yǎng)少；其中輕者表現(xiàn)為僅某些字讀不準(zhǔn)，如“一個、哥哥”等；嚴重者說話含混不清，聽不清楚兒童要表達的語義。

1.2 評定方法 ①構(gòu)音障礙評價：采用中國康復(fù)研究中心版構(gòu)音障礙檢查法，了解兒童錯誤構(gòu)音的發(fā)生情況[3]，檢查包括下頜、唇、舌的位置、運動情況等；②兒童智力測試評估：根據(jù)年齡采用Gesell嬰幼兒發(fā)育測試或韋氏學(xué)齡前兒童智力測試；③在與兒童的游戲中觀察其行為，包括眼手協(xié)調(diào)、游戲的技巧、注意力和溝通技能，初步了解認知和語言水平等。

1.3 語言訓(xùn)練方法 在治療師一對一指導(dǎo)下，常規(guī)順序完成口腔功能訓(xùn)練。①口舌鍛練：讓兒童做張嘴、閉口、噘唇、碰唇、唇齒輕咬等鍛練；在發(fā)音時的雙唇控制；伸舌練習(xí)，上下和水平方向的伸舌，以及舌在齒內(nèi)外的左右運動，卷舌運動等[4]；②呼吸訓(xùn)練：進行吹風(fēng)車、培養(yǎng)兒童控制氣息的能力，通過模仿和練習(xí)，發(fā)“哈哈”時，除口型外，體會發(fā)聲時口底肌肉運動的感覺；③靶音訓(xùn)練：按兒童輔音發(fā)育進程，以普通話的讀音標(biāo)準(zhǔn)，讓兒童辨識出聲音的細微差別[5]，并進行模仿學(xué)習(xí)，反復(fù)訓(xùn)練、強化，增強其聽覺分辨和標(biāo)識語音聲音的能力，鼓勵孩子并調(diào)動孩子學(xué)習(xí)的積極性，然后依次進入音節(jié)、單詞、短語和句子等高水平的訓(xùn)練。每周2～3次，每次30～60 min，持續(xù)2～6個月。

2 結(jié)果

2.1 語音評定 兒童功能性構(gòu)音障礙絕大多數(shù)表現(xiàn)為聲母的發(fā)音錯誤，韻母、雙唇、唇齒音發(fā)音錯誤少見。最常見的構(gòu)音障礙錯誤方式為置換，其次為歪曲和省略；錯誤頻率最高為舌尖中音(d、t、l)和舌尖后音(zh、ch、sh)，共53例，其次是舌尖前音(z、c、s)44例，舌面音(j、q、x)38例。見表1。

表1 功能性構(gòu)音障礙異常語音分析

2.2 構(gòu)音器官檢查 年齡小的兒童構(gòu)音障礙?；旌洗嬖?，包括口腔運動功能障礙，舌運動與下頜運動不分離，下頜不穩(wěn)定，舌肌力量、舌運動不協(xié)調(diào)，伴進食慢、咀嚼不充分，喜歡食物偏軟、常含在口中等；用奶瓶時間長者構(gòu)音錯誤以舌根音(g、k)和舌面音(q、x)最常見。

智商邊緣合并語言發(fā)育遲緩5例(7.69%)，在接受語音訓(xùn)練時常表現(xiàn)為理解能力及學(xué)習(xí)模仿能力不足。

2.3 異常構(gòu)音 將兒童按發(fā)音特點進行分類，并根據(jù)發(fā)音錯誤的產(chǎn)生機制制定相應(yīng)的訓(xùn)練治療方案。

2.3.1 非送氣化 當(dāng)發(fā)送氣性塞音、塞擦音等時，沒有明顯氣流伴隨發(fā)音而噴出。訓(xùn)練方法：選定靶音，先采用無聲吹氣方式讓患兒體驗送氣的感覺，逐漸建立起送氣方式，然后漸帶發(fā)出聲音。待靶音發(fā)音技巧掌握后，再擴展到其他送氣性輔音，并按音素s、c音節(jié)－s、c詞組－s、c句的順序完成訓(xùn)練。

2.3.2 塞音化 以塞音方式代替其他方式的輔音發(fā)音。訓(xùn)練方法：利用靶音使患兒建立擦音，塞擦音的發(fā)音方式，再根據(jù)所發(fā)輔音的發(fā)音部位建立正確的輔音發(fā)音方式。

2.3.3 舌后音化 患者發(fā)音部位異常，用舌根與軟腭形成阻礙代替舌前部形成阻礙發(fā)出輔音。訓(xùn)練方法：用壓舌板壓舌根，抵制舌根上抬，以矯正異常部位發(fā)音，再按常規(guī)順序完成訓(xùn)練。

2.3.4 腭化音 患兒發(fā)音障礙與舌后音化相似，只是舌根部與舌面大部分與硬腭廣泛接觸，使所發(fā)輔音略帶一些y的色彩。訓(xùn)練方法：與舌后音化訓(xùn)練方法相似，只是壓舌位置稍靠前。

2.3.5 舌后音鼻腔構(gòu)音 患兒發(fā)舌前音時，舌根與軟腭接觸，同時腭咽口開放，發(fā)出帶鼻音的舌根音。訓(xùn)練方法：指導(dǎo)患者進行舌運動功能訓(xùn)練，壓舌根及抬舌尖等部位接觸訓(xùn)練[5-6]，上抬舌后部位，同時舌前部位下降并遠離上腭。

各種異常構(gòu)音的發(fā)病率見表2。

表2 功能性構(gòu)音障礙的異常構(gòu)音

2.4 治療結(jié)果 通過2～6個月訓(xùn)練，58例兒童全部糾正；其中46例語音清晰度明顯提高，不良發(fā)音習(xí)慣基本得到矯正，能正確地慢速朗讀短句；其中較輕兒童經(jīng)過2個月系統(tǒng)語音訓(xùn)練后，語音清晰度與正常人的音節(jié)發(fā)音完全吻合，未進行語音清晰度的測試；另12例重者，構(gòu)音錯誤混合存在，經(jīng)6個月語音訓(xùn)練后，能正確地以正常速度朗讀短句，偶有發(fā)音障礙。有7例兒童語音訓(xùn)練難以達到滿意效果，于訓(xùn)練前后進行漢語語音清晰度測試錄音對比，按以下公式計算語音清晰度[7]：

語音清晰度＝(正確的音節(jié)數(shù)/所讀音節(jié)的總數(shù))×100%，

再根據(jù)其音節(jié)、詞組的具體情況采取常規(guī)訓(xùn)練或強化訓(xùn)練，訓(xùn)練后，相應(yīng)詞組≥70%以上發(fā)音正確，結(jié)束訓(xùn)練(第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查殘疾標(biāo)準(zhǔn)言語殘疾標(biāo)準(zhǔn))。

3 討論

3.1 功能性語音障礙原因分析 口腔是人類重要的發(fā)音器官，它使來自上呼吸道的氣流通過唇、齒、舌、腭等的相互配合而形成極其復(fù)雜的音聲。舌又是最靈活的發(fā)音器官，舌的形態(tài)和運動異?？梢鸸缠Q腔和氣流方向的變化。發(fā)音器官活動的部位不同，方法不同，產(chǎn)生的聲音也不同。

由于兒童的構(gòu)音存在一定的發(fā)育進程，在診斷功能性構(gòu)音障礙時，應(yīng)參照普通話的音素發(fā)育進程表對兒童作相應(yīng)的語言能力評價，保證診斷的可靠性。

功能性構(gòu)音障礙兒童在語言發(fā)展的開始階段可能存在語言發(fā)育延遲現(xiàn)象[3,8]；有的兒童開始講話的時間不晚但語言發(fā)育的進展緩慢，當(dāng)其獲得語言能力后并沒有語言的理解及表達障礙，只是由于吐字不清造成交流障礙進而出現(xiàn)人際交往困難；有的在上學(xué)后還可能出現(xiàn)學(xué)習(xí)困難。對功能性構(gòu)音障礙的研究與治療具有重要的意義。

3.2 功能性語音障礙分類與訓(xùn)練效果的關(guān)系 功能性構(gòu)音障礙由于其病因不確定，臨床治療往往是針對出現(xiàn)錯誤的音素或音節(jié)進行逐個矯正，不能保證其療效的穩(wěn)定性。本研究從語音障礙發(fā)生特點及機制上尋找規(guī)律，并從語音的基本單位音素這個角度進行語音障礙分類，再根據(jù)不同類型語音錯誤的產(chǎn)生機制設(shè)計相應(yīng)的語音訓(xùn)練方法[4,7]。這種從發(fā)音部位與發(fā)音方式來進行分類及設(shè)計訓(xùn)練的方法使語音訓(xùn)練更具針對性，臨床療效也較佳。

例如非送氣化類型就是典型的發(fā)音方式異常，患兒在發(fā)送氣性輔音(如t、q、c等音)或相應(yīng)音節(jié)時不能將較強氣流隨發(fā)音而噴出，但其發(fā)音部位正常，其發(fā)音錯誤表現(xiàn)具有一定的規(guī)律性，即將x、q發(fā)成y、j；相應(yīng)地也會將音節(jié)qi發(fā)成ji等。由于患者不會使用送氣方式，故訓(xùn)練時應(yīng)首先選出，按靶音素、音節(jié)、詞組順序進行訓(xùn)練，待患者對送氣的發(fā)音技巧熟練掌握后，其他送氣性輔音只需稍加訓(xùn)練即恢復(fù)正常。

應(yīng)當(dāng)指出的是，在既有發(fā)音部位又有發(fā)音方式異常的混合型病例中(如非送氣化+舌后音化)，訓(xùn)練程序及方法的選擇并非兩種治療方法的簡單疊加，而是應(yīng)將兩種療法在靶音訓(xùn)練中相互滲透，并不斷調(diào)整突破點，最終完成靶音訓(xùn)練[7]。

3.3 影響語音訓(xùn)練效果的因素 盡管語音訓(xùn)練的療效肯定，但仍有部分患兒難以達到滿意效果。這其中既有主觀因素，也有客觀存在的不足。

首先應(yīng)考慮患者的智力水平。智力不僅影響患者語音清晰性，還影響語言節(jié)律性，表達能力及邏輯性。這些患者在接受語音訓(xùn)練時常表現(xiàn)為理解能力及學(xué)習(xí)模仿能力不足。本組3例患者經(jīng)智力檢測評定為邊緣智力，其中1例患者在訓(xùn)練途中因家長認為進展太慢而放棄治療；另2例在訓(xùn)練時主要是機械性的模仿，自我反饋調(diào)節(jié)能力較差，訓(xùn)練效果很難鞏固。這提示我們對邊緣智力的兒童進行訓(xùn)練時，應(yīng)充分考慮到這些特點并給予更多的治療時間及耐心，訓(xùn)練頻率也應(yīng)加強。

其次是訓(xùn)練期間的語言環(huán)境。語言是一個學(xué)習(xí)過程，只有反復(fù)強化才可能形成。有的患兒家長片面地認為語音訓(xùn)練只是語音治療師的事，在家中沒有給孩子提供一個反復(fù)刺激、鞏固訓(xùn)練的環(huán)境，使訓(xùn)練效果降低。

此外，兒童年齡、訓(xùn)練時間及頻率的安排也將直接影響到訓(xùn)練療效。個別混合性發(fā)音障礙兒童發(fā)音的矯正，既有發(fā)音部位，又有發(fā)音方式異常；如果訓(xùn)練效果不佳，則應(yīng)更多地在訓(xùn)練方法上找原因。簡單錯誤構(gòu)音的療效明顯好于泛型錯誤構(gòu)音的療效。

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