張大權(quán) 肖 東*

(新疆自治區(qū)人民醫(yī)院SICU，新疆 烏魯木齊 830001)

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）已成為臨床治療冠心病的重要手段之一，但對(duì)重癥冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的患者仍存在較大風(fēng)險(xiǎn)。低心輸出量綜合征（低心排）是指心臟手術(shù)后心排血量明顯減少，患者出現(xiàn)低血壓、脈壓較小、少尿、四肢厥冷、青紫等表現(xiàn)的一種病征。心臟CABG手術(shù)圍術(shù)期患者由于各種原因可引起低心排，經(jīng)過調(diào)解血容量、應(yīng)用血管活性及正性肌力藥物治療不能糾正低心排時(shí)，及時(shí)應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）進(jìn)行治療能取得良好的效果。IABP為治療低心排的有效手段，是目前使用最廣泛的心臟機(jī)械輔助方法之一，對(duì)衰竭心臟的療效優(yōu)于藥物治療。1968年Kantrowitz首先將IABP應(yīng)用于臨床治療心源性休克[1]，隨著設(shè)備、球囊、導(dǎo)管及操作技術(shù)的改進(jìn)，目前已作為一種安全有效的定型技術(shù)應(yīng)用于心血管危重病的治療。新疆自治區(qū)人民醫(yī)院SICU自2003年1月至2011年5月共對(duì)41例低心排綜合征患者于圍術(shù)期使用了IABP治療，臨床效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組對(duì)41例低心排綜合征患者于圍術(shù)期使用了IABP治療，男32例，女9例；年齡42～78歲（62.3±8.7歲）；術(shù)前診斷:陳舊性心肌梗死28例，急性心肌梗死4例，不穩(wěn)定型心絞痛9例。心功能分級(jí)（NYHA）Ⅲ級(jí)34例，Ⅳ級(jí)7例。超聲心動(dòng)圖檢查提示：射血分?jǐn)?shù)0.25～0.61（0.45±0.21）；冠狀動(dòng)脈造影顯示：2支血管病變3例，3支血管病變38例；所有患者均在氣管內(nèi)插管全身麻醉體外循環(huán)下行CABG，術(shù)中移植2根旁路血管2例，移植3根13例，移植4根25例，移植5根1例。主動(dòng)脈阻斷時(shí)間60～175min，平均（115.6±42.3）min。因急性心肌梗死于術(shù)前置入IABP 4例，因術(shù)中停體外循環(huán)困難置入IABP 12例，因停體外循環(huán)后發(fā)生低心排血量置入IABP 25例。

1.2 方法

1.2.1 應(yīng)用IABP指征[2]

①心臟指數(shù)＜2.2L/（m2·min）；②平均動(dòng)脈壓＜50mmHg；③聯(lián)合使用2種以上的升壓藥，而多巴胺用量＞20μg/（kg·min）；④不能停止體外循環(huán)或停止循環(huán)后心臟收縮無力；⑤左房壓（或肺小動(dòng)脈嵌入壓）＞20mmHg，中心靜脈壓（CVP）＞11mmHg，尿量＜0.5mL/（kg·h）；⑥嚴(yán)重的心律失常；⑦周圍循環(huán)不良。

1.2.2 IABP

使用美國(guó)產(chǎn)ARROW CATplusTM2型主動(dòng)脈球囊反搏泵，選擇搏動(dòng)良好的一側(cè)股動(dòng)脈，操作前嚴(yán)格檢查球囊是否漏氣、驅(qū)動(dòng)是否正常。4例患者采用局麻，其余37例患者均采用全身麻醉，采用Seldinger法行股動(dòng)脈穿刺術(shù)置入主動(dòng)脈球囊反搏導(dǎo)管，氣囊導(dǎo)管尖端插入至左鎖骨下動(dòng)脈開口下1～2cm左右，常規(guī)床邊X線胸片了解導(dǎo)管位置。主動(dòng)脈內(nèi)氣囊容積40mL。球囊導(dǎo)管到位后根據(jù)患者心電圖或動(dòng)脈壓力選擇觸發(fā)模式，根據(jù)患者心率及血壓狀況選擇反搏比例，根據(jù)主動(dòng)脈內(nèi)有創(chuàng)壓力波形和心電圖波型來調(diào)整反搏時(shí)相。監(jiān)測(cè)IABP前、后患者連續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈收縮壓（SABP）、創(chuàng)平均動(dòng)脈壓（MABP）、CVP、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心率（HR）及尿量。

1.2.3 撤除IABP的參考指征

①多巴胺用量＜5μg/（kg·min），且依賴性小，減藥后對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響?。虎谛呐K排血指數(shù)＞2.5L/（m2·min）；③平均動(dòng)脈壓＞70mmHg；④周圍循環(huán)穩(wěn)定，血容量充足；⑤尿量＞1mL/（kg·h）；⑥已撤除呼吸機(jī)且血?dú)夥治稣！？芍饾u減少反搏頻率，并以1∶1、1∶2、1∶4依次改變，反搏壓大于收縮壓30mmHg時(shí)，同時(shí)減少氣囊的體積，以得到滿意的反搏壓，觀察4～8h后，若患者病情穩(wěn)定，即可完全抽空氣囊內(nèi)氣體，撤出導(dǎo)管，按壓穿刺部位30min，繃帶加壓包扎。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，所有數(shù)據(jù)均以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

41例IABP的患者中死亡14例，總成功率65.9%，死亡原因均為無法糾正的低心排綜合征及其所引起的多臟器功能衰竭。術(shù)前急性心梗使用IABP并行急診CABG的患者死亡2例，術(shù)中預(yù)防性IABP支持患者均順利停機(jī)、恢復(fù)，無1例死亡；術(shù)中因?yàn)闊o法停機(jī)應(yīng)用IABP的12例中，9例順利脫離體外循環(huán)，其中3例仍因無法糾正的低心排綜合征而死亡。術(shù)后25例因低心排綜合征而實(shí)施IABP支持，14例成功恢復(fù)，9例因?yàn)榈托呐啪C合征導(dǎo)致多器官衰竭而死亡。早期采用普通肝素抗凝曾出現(xiàn)個(gè)別患者術(shù)后引流增多，后將ACT降低并改為速碧林抗凝后再未發(fā)生。無1例出現(xiàn)與IABP相關(guān)的肢體缺血壞死等。41例患者IABP輔助治療時(shí)間21～296h，平均（82.1±63.5）h。IABP后4h患者SABP、MABP、PaO2、LVEF較術(shù)前明顯提高（P＜0.05），CVP明顯下降（P＜0.05），HR明顯減慢（P＜0.05）（表1）。同時(shí)，尿排出量增加，周圍循環(huán)逐步得到改善，腎上腺素的用量逐漸減少并停用，多巴酚丁胺＜5μg/（kg·min），多巴胺＜5μg/（kg·min）。水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂逐漸恢復(fù)正常。

表1 IABP前后4 h血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況[（±s），n=41]

表1 IABP前后4 h血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況[（±s），n=41]

注：與IABP前比較，*P＜0.05

HR(次/min)IABP前 81.5±12.6 54.2±11.9 13±2.6 62±16.6 32.1±9.8 101±17 IABP后 95.6±16.1*68.5±16.8*10±2.1*78±21.2*43.2±11.6*95±12*指標(biāo) SABP(mmHg)MABP(mmHg)CVP(mmHg)LVEF(%)PaO2(mmHg)

3 討 論

3.1 IABP適應(yīng)證

隨著心臟介入技術(shù)的推廣，篩選出的搭橋患者都是無法置入支架，冠狀動(dòng)脈多支病變的高?；颊撸加胁煌潭鹊男墓δ懿蝗?，進(jìn)行CABG手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大。心臟CABG手術(shù)經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間的全身麻醉、低溫體外循環(huán)及輸入大量血漿、紅細(xì)胞、晶體、膠體后，體液重新分布，內(nèi)環(huán)境變化劇烈，機(jī)體各器官受到打擊，心肌細(xì)胞受損水腫，對(duì)前、后負(fù)荷的變化非常敏感，循環(huán)極不穩(wěn)定，容易并發(fā)嚴(yán)重低心排。應(yīng)用IABP支持治療可輔助心臟，使心臟有足夠時(shí)間渡過心功能受損期，逐漸恢復(fù)心功能。掌握IABP治療時(shí)機(jī)非常重要，必須在心肌功能不可逆的缺血性損害之前施行IABP，應(yīng)用越早效果越明顯[2]。對(duì)于急性心肌梗死2周內(nèi)、心功能Ⅲ級(jí)以上、左室射血分?jǐn)?shù)＜35%、左室舒張末內(nèi)徑＞60mm、左主干狹窄尤其是合并其他3支重要血管嚴(yán)重狹窄性病變、曾行IABP輔助的高?；颊撸瑧?yīng)提前做好準(zhǔn)備，必要時(shí)術(shù)前就進(jìn)行IABP，國(guó)外很多研究證實(shí)[3-5]，對(duì)于左心室功能不全（LVEF≤0.30）、急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛的低心排綜合征患者術(shù)前置入IABP較術(shù)后置入無論是住院天數(shù)、病死率或并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯下降。國(guó)內(nèi)許多作者也認(rèn)為，在心臟圍術(shù)期應(yīng)積極使用IABP，圍術(shù)期一旦有低心排的臨床表現(xiàn)應(yīng)立即應(yīng)用IABP[6-8]，以支持手術(shù)順利完成。

3.2 IABP參數(shù)的選擇

IABP為一搏動(dòng)性氣壓球囊，通過股動(dòng)脈放置于左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端和腎動(dòng)脈開口上方的降主動(dòng)脈內(nèi)，球囊通過導(dǎo)管和體外裝置相連，在心臟舒張期球囊充氣時(shí)，可迫使主動(dòng)脈內(nèi)的血流向上下兩個(gè)方向運(yùn)動(dòng)。往上方逆向流動(dòng)的血流可增加舒張期主動(dòng)脈根部灌注壓70%，從而增加了冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血流，使心肌灌注明顯增加。在心臟收縮期開始前球囊放氣可減少后負(fù)荷14%～19%，心排量增加10%～40%[9]。心肌血供的增加和前、后負(fù)荷的減輕，有利于心肌細(xì)胞功能的恢復(fù)。低血壓休克的患者不宜用壓力觸發(fā)方式，應(yīng)選用心電觸發(fā)方式，注意電極與皮膚接觸良好，心電圖形清晰穩(wěn)定，有明顯R波的導(dǎo)聯(lián)，根據(jù)心律選用房顫心律、竇性心律、起搏心律等方式觸發(fā)球囊反搏。當(dāng)血壓較穩(wěn)定或心電圖形顯示不清時(shí)，選用壓力觸發(fā)方式。要特別注意球囊充氣和放氣的時(shí)機(jī)，在動(dòng)脈壓力波形降支上有一切跡，此處表明主動(dòng)脈瓣剛關(guān)閉，是充氣的最好時(shí)機(jī)。過早充氣，左心室射血不充分，心搏出量減少；過晚充氣反搏壓較低，冠狀動(dòng)脈灌注將受到影響。球囊放氣的時(shí)間要選在下一次左心室收縮前，在下一個(gè)動(dòng)脈壓力波形開始前，能夠降低主動(dòng)脈內(nèi)的壓力，降低左心室射血的阻力，減輕心臟的后負(fù)荷。過早放氣，減少反搏壓的持續(xù)時(shí)間，冠狀動(dòng)脈灌注會(huì)受到影響；過晚放氣，增加左心室射血的阻力，增加心臟的后負(fù)荷。

3.3 IABP監(jiān)測(cè)與護(hù)理

連續(xù)監(jiān)測(cè)SABP、MABP、PaO2、CVP、SPO2、心率等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，定時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治觯S時(shí)調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)，并及時(shí)調(diào)整正性肌力藥及血管活性藥物的用量，維持水、電解質(zhì)酸堿平衡，根據(jù)每例患者的具體情況調(diào)整和制定治療方案和措施，保證IABP使用能產(chǎn)生最大的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)[10]。使用過程中要監(jiān)測(cè)抗凝效果，使活化凝血時(shí)間（ACT）在180～240s，可以每4～6h靜脈推注肝素100IU/kg。持續(xù)泵入肝素效果較好，尤其是使用IABP時(shí)間較長(zhǎng)的患者，可以使ACT保持穩(wěn)定，隨著機(jī)體功能的改變，肝素的代謝也會(huì)改變，每6h監(jiān)測(cè)ACT，調(diào)整肝素量后2～4h要復(fù)查ACT。

3.4 注意事項(xiàng)和并發(fā)癥

主動(dòng)脈內(nèi)放置反搏球囊導(dǎo)管切開股動(dòng)脈時(shí)導(dǎo)致創(chuàng)面大而深，容易并發(fā)感染，本組1例患者發(fā)生股動(dòng)脈切口感染。經(jīng)皮穿刺通過鞘管放置比較方便，但是鞘管較粗大，局部容易出血，對(duì)該側(cè)下肢血循環(huán)會(huì)產(chǎn)生影響，表現(xiàn)為足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱，皮溫低，甚至發(fā)生發(fā)紺，無鞘管直接經(jīng)皮放置反搏球囊導(dǎo)管可減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組4例患者未用鞘管，患者下肢微屈、側(cè)臥均不受影響，未發(fā)生局部血腫，IABP治療順利。插管過程中所造成的血管內(nèi)膜剝離可繼發(fā)血栓形成，導(dǎo)管放置過深可造成動(dòng)脈壁損傷，形成假性動(dòng)脈瘤。本研究使用40mL的球囊，有的患者使用時(shí)機(jī)器會(huì)報(bào)警，提示存在的問題是球囊過大、卷折，這可能是因?yàn)橛行┗颊叩闹鲃?dòng)脈內(nèi)腔相對(duì)狹小，彎腰時(shí)降主動(dòng)脈彎曲明顯，使球囊不能充分舒展造成。球囊表面與主動(dòng)脈壁貼附，與主動(dòng)脈壁上硬化斑塊接觸，有可能使球囊磨損或破裂[11]，可以調(diào)整球囊的位置或減少每次充氣的體積。使用IABP治療的患者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)呼吸機(jī)使用時(shí)間，以保證患者機(jī)體組織有穩(wěn)定的氧供，特別對(duì)術(shù)前呼吸功能較差的患者尤為重要。同時(shí)要控制患者的體溫，可以使用物理降溫，盡可能減少呼吸做功和機(jī)體代謝，減少心臟的負(fù)擔(dān)，讓心臟充分休息和恢復(fù)。撤離IABP時(shí)，逐漸減少對(duì)心臟的支持，反搏壓超過自主搏動(dòng)壓30mmHg時(shí)，可以先減少球囊的體積，逐漸降低反搏壓，減少對(duì)心臟的支持，由于反搏與心率頻次相同，球囊附著血栓形成的可能性很小，這種方法適用于需要較長(zhǎng)時(shí)間觀察是否能撤除IABP的患者。另一方面可以減少反搏的頻次，按1∶2、1∶4比例逐漸減少，4～8h穩(wěn)定可以撤除球囊。IABP在逆轉(zhuǎn)心臟直視手術(shù)并發(fā)嚴(yán)重低心輸出量綜合征中發(fā)揮了重要作用。但是IABP不能代替常規(guī)療法，當(dāng)原發(fā)疾病病情嚴(yán)重?zé)o法得到有效控制時(shí)，IABP的療效也很有限，只有在心臟具有一定的泵功能和維持一定的血壓的情況下才有效。IABP的效果在很大程度上取決于患者的心臟病基礎(chǔ)情況以及IABP的正確操作和使用時(shí)機(jī)。

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