程偉波，丁 杰

(皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 超聲科，安徽 蕪湖 241000)

輸尿管結(jié)石是很常見的泌尿外科疾病之一。受前方腸道氣體的干擾，輸尿管中下段顯示率不高，主要是中下段小結(jié)石診斷困難，所以如何更好顯示中下段輸尿管是提高輸尿管中下段結(jié)石診斷率的重要環(huán)節(jié)。我科采用加壓旋轉(zhuǎn)掃查法及附加檢查法掃查輸尿管中下段結(jié)石，明顯提高了輸尿管中下段結(jié)石的檢出率，檢出率達(dá)92.7%(267/288)?，F(xiàn)將我院2009年1月～2010年6月用此法檢查并經(jīng)臨床證實(shí)的267例輸尿管中下段結(jié)石的超聲診斷結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2009年1月～2010年6月在我院門診及住院患者267例，其中男性186例，女性81例，年齡11～72歲，平均年齡(35.1±11)歲。本組中39例次為術(shù)前靜脈腎盂造影及外科手術(shù)證實(shí)，82例次體外碎石證實(shí)，153例次為藥物排石治療證實(shí)。臨床主要表現(xiàn)為:突發(fā)單側(cè)或雙側(cè)腰背部疼痛、尿頻、尿急、尿痛伴部分血尿。

1.2 儀器 使用 GE LOGIQ7、GE LOGIQ 200 PRO超聲診斷儀，探頭頻率2.5～5 MHz。

1.3 檢查方法 患者膀胱適度充盈，取仰臥位，先經(jīng)側(cè)腰部掃查:觀察雙腎有無積水及積水程度，上段輸尿管有無擴(kuò)張及擴(kuò)張程度。然后采用加壓旋轉(zhuǎn)掃查法檢查輸尿管中下段。加壓旋轉(zhuǎn)掃查法，主要以輸尿管與周圍臟器的解剖關(guān)系為基礎(chǔ)，為了顯示輸尿管中下段，先用探頭在髂血管前方橫切顯示跨過髂血管前方的管腔，再以輸尿管管腔為中心作90°旋轉(zhuǎn)加壓，可顯示輸尿管中段部分，繼續(xù)加壓并根據(jù)輸尿管走行作弧形跟蹤掃查，可一直顯示輸尿管中下段到膀胱開口處。若髂血管前方輸尿管顯示欠佳，可以先沿膀胱壁內(nèi)段長軸掃查，顯示膀胱壁內(nèi)段及開口處輸尿管，然后固定探頭一側(cè)(左側(cè)輸尿管固定探頭右側(cè)，右側(cè)輸尿管固定探頭左側(cè))，把探頭向左(右)順(逆)時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)加壓，可顯示輸尿管中下段，一直向上跟蹤掃查到髂血管處(圖1)。掃查過程中重點(diǎn)觀察髂血管處，輸尿管與輸精管(女性為闊韌帶)交叉部，膀胱壁內(nèi)段及膀胱開口處。對于輸尿管不擴(kuò)張或擴(kuò)張不明顯的患者，給予飲水500～800 ml或利尿劑幫助輸尿管顯像，有利于輸尿管中下段結(jié)石的檢出。適當(dāng)調(diào)節(jié)增益有利于輸尿管膀胱壁的外緣及膀胱入口處結(jié)石的檢出。

2 結(jié)果

267例輸尿管中下段結(jié)石患者，左側(cè)134例，右側(cè)127例，雙側(cè)6例。以輸尿管進(jìn)入膀胱壁外段和膀胱壁內(nèi)段多見，分別為69例和146例，占25.8%和54.7%。輕度腎積水187例，中度腎積水55例，重度腎積水3例，無腎積水22例。最小結(jié)石4 mm×3 mm，最大結(jié)石21 mm×12 mm，平均大小7 mm×4 mm。結(jié)石長徑＞10 mm者31例，6～10 mm者123例，＜6 mm者113例，輸尿管單個(gè)結(jié)石260例，兩個(gè)及以上結(jié)石7例，其中1例為上段輸尿管結(jié)石體外碎石后在輸尿管進(jìn)入膀胱壁處形成“石街”，見圖1～6。輸尿管中下段狹窄部位、結(jié)石大小及結(jié)石分布見表1。

表1 輸尿管中下段狹窄部位、結(jié)石大小及結(jié)石分布

3 討論

輸尿管結(jié)石原發(fā)性甚少，一般均由腎結(jié)石向下移動(dòng)進(jìn)入輸尿管而成［1］?，F(xiàn)在認(rèn)為輸尿管有5個(gè)生理性狹窄:①腎盂輸尿管連接處;②輸尿管跨越髂血管交叉處;③輸尿管與男性輸精管或女性闊韌帶交叉處;④輸尿管進(jìn)入膀胱外緣;⑤輸尿管膀胱壁內(nèi)段。輸尿管中下段即自髂血管至膀胱出口間的輸尿管，而第二狹窄屬于輸尿管上段，為輸尿管腹部，其上下端分別是輸尿管的第1、2狹窄部［2］。輸尿管中下段結(jié)石約占70%，多比較小，長徑多為5～8 mm［3］，這和 5 個(gè)生理狹窄有關(guān)［4］。

輸尿管中下段結(jié)石，常因肥胖和腸管氣體影響確診率，漏診率高，甚至有人認(rèn)為輸尿管中下段結(jié)石是超聲的盲區(qū)。隨著儀器分辨率的提高，加上掃查技巧改進(jìn)，輸尿管中下段結(jié)石診斷率明顯提高。在熟悉輸尿管解剖特點(diǎn)的前提下，我科采用加壓旋轉(zhuǎn)掃查法，能很好地推開腸管，減少腸管氣體干擾，旋轉(zhuǎn)弧形跟蹤能使輸尿管中下段得以顯示。

我科對于輸尿管結(jié)石的診斷思路為:當(dāng)患者有腎積水及輸尿管擴(kuò)張時(shí)，先看輸尿管上、下兩段，再看輸尿管中段的診斷順序，即先檢查輸尿管上段有無結(jié)石，再看輸尿管膀胱壁內(nèi)段。輸尿管上段結(jié)石經(jīng)背部掃查較易檢出，而膀胱壁內(nèi)段結(jié)石在膀胱適度充盈時(shí)，調(diào)節(jié)好遠(yuǎn)場增益和聚焦點(diǎn)位置，橫切掃查膀胱壁段，作弧形旋轉(zhuǎn)就可發(fā)現(xiàn)結(jié)石。如上下兩段均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石則運(yùn)用加壓旋轉(zhuǎn)弧形跟蹤掃查法，顯示中段輸尿管，特別注意輸尿管中下段3處狹窄部位，在擴(kuò)張的輸尿管內(nèi)可以發(fā)現(xiàn)結(jié)石。如有彩色多普勒超聲，將取樣容積置于結(jié)石處，結(jié)石后方出現(xiàn)多普勒快閃偽像，亦稱“彩色慧尾征”，是由于結(jié)石造成輸尿管狹窄，狹窄部前后流速形成壓差，尿流方向十分紊亂引起。超聲不易顯示的輸尿管中段結(jié)石，只要有“彩色慧尾征”出現(xiàn)，則可斷定其前方有結(jié)石存在，具有診斷意義［5］。對于沒有腎積水及輸尿管擴(kuò)張，臨床高度懷疑為輸尿管結(jié)石患者，補(bǔ)充加用大量飲水或利尿劑利尿后，也能使結(jié)石上方輸尿管節(jié)段性增寬，結(jié)合加壓旋轉(zhuǎn)掃查也能很好發(fā)現(xiàn)結(jié)石。

超聲診斷輸尿管中下段結(jié)石注意事項(xiàng):①膀胱過度充盈和不充盈均可影響膀胱壁內(nèi)段結(jié)石的檢出;②適當(dāng)調(diào)節(jié)好增益和聚焦位置，有利于膀胱壁段結(jié)石檢出;③有典型癥狀但沒有腎積水或腎積水很輕者也不能排除輸尿管中下段結(jié)石;④當(dāng)發(fā)現(xiàn)一處結(jié)石時(shí)，應(yīng)規(guī)律掃查輸尿管全程，避免輸尿管多處多個(gè)結(jié)石的漏診;⑤對有典型的臨床表現(xiàn)而超聲未掃查到結(jié)石者，可先對癥處理，后再行超聲復(fù)查。

據(jù)報(bào)道近年來很多研究者使用清潔灌腸、輸尿管擴(kuò)張劑、腔內(nèi)超聲、利用沙袋加壓法等方法以提高輸尿管中下段結(jié)石檢出率［6～8］，但有一定的局限性。對于輸尿管急診患者行清潔灌腸等方法，患者不易接受，而腔內(nèi)超聲在基層普及率低。經(jīng)腹加壓旋轉(zhuǎn)掃查法掃查輸尿管中下段結(jié)石方便、實(shí)用，便于推廣。

［1］汪自榮，俞麗仙.經(jīng)腹壁超聲診斷輸尿管中下段結(jié)石的價(jià)值探討［J］.上海醫(yī)學(xué)，2009，18(3):247 －248.

［2］彭裕文.局部解剖學(xué)［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:129.

［3］周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)［M］.第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:810－811.

［4］張岐山，郭應(yīng)祿.泌尿系超聲診斷治療學(xué)［M］.第1版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，.2001:185.

［5］劉永杰，趙新民，徐更田，等.彩色多普勒超聲在診斷輸尿管結(jié)石中的應(yīng)用［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2009，25(10):998.

［6］康燕，趙珍.陰道超聲診斷輸尿管下段結(jié)石的意義［J］.新疆醫(yī)學(xué)，2010，40(9):82 －84.

［7］劉發(fā)生，李順品，付華偉.等加壓裝置在超聲診斷輸尿管結(jié)石中的應(yīng)用研究［J］.四川醫(yī)學(xué)，2010，31(11):1585 －1587.

［8］張翠玲.使用利尿劑對輸尿管結(jié)石95例超聲診斷分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2009，9(10):2425.