張芙婧， 顧月清

(中國藥科大學生物醫(yī)學工程教研室，江蘇 南京 210009)

糖尿病患者長期高血糖可引起毛細血管病變，從而導致多種慢性并發(fā)癥，如糖尿病腎病、周圍神經(jīng)病變以及糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)等。其中DR按病理特征主要可分為3類:第一類為非增殖型DR(nonproliferative DR，NPDR)，早期主要病理特征為毛細血管灌注缺陷、血管壁細胞受損、毛細血管基底膜增厚和白細胞黏附增加，隨著病情的發(fā)展還會出現(xiàn)眼底靜脈擴張、靜脈串珠狀變形和微血管瘤，乃至眼底出血;NPDR的缺血和缺氧狀態(tài)持續(xù)將可能發(fā)展為第2類DR，即增殖型DR(proliferative DR，PDR)，此時有較為明顯的血管新生，由于新生血管缺少壁細胞覆蓋和緊密連接，滲漏性強，不穩(wěn)定且易纖維化，可能會造成視網(wǎng)膜脫離;第3類DR為糖尿病黃斑水腫(diabetic macular edema，DME)，可出現(xiàn)于 DR 的任何階段。發(fā)生DR的視網(wǎng)膜毛細血管，其內(nèi)皮細胞間的緊密連接受到破壞，血管易滲漏，組織液若在黃斑區(qū)域積累就可能造成黃斑水腫，若不及時治療會有失明的危險。

DR的發(fā)病機制較為復雜，其與多元醇通路的激活作用、生長因子、甘油二脂－蛋白激酶C(DGPKC)系統(tǒng)、自由基等因素密切相關?，F(xiàn)階段臨床上對DR的治療方法主要為控制血糖和血壓水平、行激光光凝或玻璃體切除術及使用某些藥物等。與手術相比，藥物治療對機體的創(chuàng)傷小，療效確切，既可單獨使用也能與手術聯(lián)合使用，已逐漸獲得醫(yī)患的廣泛認可。目前普遍認為醛糖還原酶、血管新生、PKC及自由基等均可作為DR的治療靶點，其中血管新生為研究較多的靶點，與之相關的抗血管新生藥物，按具體機制不同可分為抗血管內(nèi)皮細胞生長因子(vascular endothelial cell growth factor，VEGF)藥物、皮質類固醇激素、蛋白激酶C-β(PKC-β)抑制劑和色素上皮衍生因子(pigment epithelium derived factor，PEDF)等。本文對目前已獲準用于臨床以及正在進行臨床研究的可用于治療DR的各類抗血管新生藥物研發(fā)情況作一綜述，旨在為DR藥物的應用和深度開發(fā)提供一定參考。需強調的是，DR在血管新生方面的病理特征與血管新生性老年黃斑變性 (age-related macular degeneration，AMD)有很大相似性，因此在研新藥或已上市藥物的AMD療效數(shù)據(jù)對其在DR治療中的療效評價具有重要參考價值。因此筆者在對部分藥物的DR療效進行介紹之前，也提及了其對AMD的療效。

1 抗血管內(nèi)皮細胞生長因子藥物

VEGF是高血糖狀態(tài)下造成血管新生及血管滲透性增強的重要因子［1］，其從基因組轉錄、蛋白翻譯到分泌至胞外與相應受體結合這一過程的各個環(huán)節(jié)，均可作為抗VEGF藥物的作用靶點。據(jù)此，研究人員已開發(fā)了具有不同作用機制的抗VEGF藥物，如哌加他尼鈉鹽(pegaptanib sodium，商品名Macugen)、貝伐單抗(bevacizumab，商品名 Avastin)、蘭尼單抗(ranibizumab，商品名 Lucentis)、VEGF Trap以及MP0112可阻止VEGF與VEGF受體(VEGFR)結合，而 bevasiranib(商品名 Cand5)則是通過下調VEGF基因的mRNA水平來抑制VEGF合成。

1.1 哌加他尼鈉

哌加他尼鈉是首個獲美國FDA批準用于治療血管新生性AMD的抗血管新生藥物，目前其用于治療DME的研究已進入Ⅲ期臨床試驗［2］。哌加他尼為含有28個核苷酸的RNA寡核苷酸適配體與聚乙二醇(PEG)分子以共價鍵結合所得產(chǎn)物(見圖1)，其鈉鹽即哌加他尼鈉，分子式為C294H342F13N107Na28O188P28［C2H4O］n。本品能特異性地與VEGF165結合，從而抑制 VEGF165與 VEGFR-2結合，IC50為0.72 ～1.4 nmol·L－1，而濃度達 10 nmol·L－1時其抑制率可達到100%［3］。值得一提的是，本品結構中5'-末端連接的聚乙二醇以及3'-末端連接的胸腺嘧啶可對抗內(nèi)源性核酸內(nèi)切酶和外切酶的降解作用，使藥物維持較長的半衰期［4］。

圖1 哌加他尼分子結構示意圖Figure 1 The structural diagram of pegaptanib

哌加他尼鈉對多種類型的血管新生，如糖尿病視網(wǎng)膜血管新生、老年黃斑水腫血管新生以及玻璃體切除手術造成的炎癥性血管新生等均有抑制作用。臨床研究表明，本品能減慢脈絡膜新生血管的形成，降低病變血管的滲漏，對滲出性AMD的療效尤為顯著，且耐受性良好。目前，研究人員也啟動了哌加他尼鈉治療DME的臨床試驗。在一項由172名DME患者參加的隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床研究中，受試者分別于第1、6、12和30周接受哌加他尼鈉(0.3 mg，玻璃體腔注射，每周1次)或安慰劑，并于第36周進行療效評估。結果顯示，哌加他尼鈉組受試者用藥后視力獲得顯著改善，視力表測試的可見字母數(shù)增加10個以上的受試者占34%，而安慰劑組僅為10%(P=0.003);哌加他尼鈉組受試者黃斑區(qū)水腫程度減輕，視網(wǎng)膜厚度平均減少68 μm，而安慰劑組平均增加 4 μm(P=0.02);此外，哌加他尼鈉組中約50%的患者不需再進行激光治療，糖尿病視網(wǎng)膜血管新生亦受到持續(xù)而顯著的抑制［5］。安全性研究顯示，除注射所致眼痛、角膜炎及眼內(nèi)壓升高等不良反應外，藥物本身并不會造成全身性不良反應［6］。該藥臨床使用劑型為注射劑，規(guī)格為90 μL(含哌加他尼鈉0.3 mg)，根據(jù)臨床研究數(shù)據(jù)，目前多數(shù)眼科醫(yī)生認可和推薦的給藥方案為每次玻璃體內(nèi)注射哌加他尼鈉0.3 mg，每6周1次，9次為1個療程。

1.2 貝伐單抗

貝伐單抗是通過對鼠源單克隆抗體A4.6.1的基因重組得到的人源化VEGF抗體，屬于全長IgG1κ亞型抗體，由2條相同的輕鏈(每條含有214個氨基酸)與2條相同的重鏈(每條含有453個氨基酸)組成，有糖基化修飾且重鏈C末端具有賴氨酸序列異質性(即C端賴氨酸的位置及數(shù)量存在差異)，輕鏈與重鏈通過214位與226位半胱氨酸相連，重鏈間通過二硫鍵相連。該單抗分子質量為149000，包含人恒定區(qū)序列與鼠互補決定區(qū)序列，其中人源序列為93%，鼠源性序列僅7%，大大降低了單抗的免疫原性。本品與VEGF的解離常數(shù)(Kd)為 1.1 nmol·L－1，對 VEGF 誘導的人臍帶靜脈內(nèi)皮細胞分裂具有顯著抑制作用，IC50為(50 ± 5)μg·L－1［7］。

貝伐單抗早在2004年就作為腫瘤血管生成抑制劑獲得FDA批準上市，然而尚未獲準用于眼科疾病的治療。近年來，研究人員已通過相關試驗證實了貝伐單抗對血管新生性AMD的療效。在一項有9名濕性AMD患者參加的開放、單中心、無安慰劑對照的臨床研究中，接受貝伐單抗治療的受試者，對ETDRS視力表上字母的可見數(shù)平均增加了12個(P=0.008)，中央視網(wǎng)膜厚度平均減少86 μm(P=0.097)［8］?？紤]到抗 VEGF藥物可能會對全身血管產(chǎn)生影響，研究人員正在將該類藥物的靜脈注射替換為玻璃體注射。此外，Haritoglou等［9］研究發(fā)現(xiàn)，對于那些曾接受激光光凝手術、玻璃體注射曲安奈德或接受玻璃體切除術等治療失敗的DME患者，玻璃體注射貝伐單抗可有效減少其中央視網(wǎng)膜厚度，提高患者視力;Jorge等［10］研究發(fā)現(xiàn)，貝伐單抗可減少DR血管的滲漏，阻止血管新生并促進其退化。由此可見，貝伐單抗在眼科疾病治療中極具應用前景。

研究人員也對貝伐單抗聯(lián)合用藥的療效進行了考察，但結果并不理想。在一項由97名DME患者參加的臨床研究中，受試者(共103只眼)被隨機分為3組，其中37只眼接受貝伐單抗1.25 mg單次玻璃體內(nèi)注射，33只眼接受貝伐單抗1.25 mg單次玻璃體內(nèi)注射+曲安奈德2 mg單次玻璃體內(nèi)注射，33只眼接受黃斑光凝手術。結果顯示，治療12周后，貝伐單抗組受試者最小分辨角(mininal angle resolution，MAR)的對數(shù)值(logMAR)為 －0.22±0.23，貝伐單抗+曲安奈德組和激光光凝手術組患者的 logMAR則分別為 －0.13±0.31和0.08±0.31，表明貝伐單抗和貝伐單抗+曲安奈德對DME的改善作用均優(yōu)于光凝手術，然而貝伐單抗與曲安奈德聯(lián)合使用的效果不如其單用［11］。

1.3 蘭尼單抗

蘭尼單抗是利用噬菌體展示技術致貝伐單抗Fab片段發(fā)生突變并經(jīng)篩選而得到的對VEGF有更高結合能力的第2代抗體，已獲美國FDA批準用于治療AMD。本品分子質量為48000，含有5個可變區(qū)和1個恒定區(qū)，可與VEGF的所有剪切異構體結合，親和力比貝伐單抗提高了20～100倍［12］，對不同亞型的 VEGF——VEGF165、VEGF121及 VEGF110對人臍帶靜脈內(nèi)皮細胞促分裂作用的 IC50分別為(0.29±0.07)、(0.48±0.08)及(0.27±0.09)nmol·L－1［13］。本品分子質量較小，給食蟹猴玻璃體內(nèi)注射后1小時內(nèi)即可滲透至視網(wǎng)膜全層，且在玻璃體內(nèi)的半衰期為3.2天，而貝伐單抗因分子質量相對較大而無法穿透視網(wǎng)膜內(nèi)界膜，故而導致其組織內(nèi)濃度較低［14］。多項研究結果證明蘭尼單抗可抑制血管滲漏，減小視網(wǎng)膜厚度，對AMD具有顯著療效。其中一項名為FOCUS的隨機、單盲的Ⅰ/Ⅱ期臨床研究結果表明，蘭尼單抗與光動力學療法(photodynamic therapy，PDT)聯(lián)用有助于改善濕性AMD的病程［15］。另一項名為MARINA的Ⅲ期臨床研究顯示，蘭尼單抗可減緩AMD患者視力減退的速度［16］。除AMD外，蘭尼單抗還被報道對DME和PDR有改善作用。在一項考察蘭尼單抗對DME治療作用的臨床研究中，10名DME患者(共10只眼)接受蘭尼單抗(0.3～0.5 mg，每月1次，共3次)玻璃體內(nèi)注射，結果顯示，本品可致DME病人保持、甚至提高最佳矯正視力，其0.3 mg劑量組受試者對ETDRS視力表上字母的可見數(shù)平均增加(12.0±20.0)個，0.5 mg劑量組平均增加(7.8±8.1)個，在所有使用本品的病人中，有50%的人對視力表上字母的可見數(shù)增加超過10個;本品0.3和0.5 mg劑量組受試者的中央視網(wǎng)膜厚度分別減少了(45.3±196.3)和(197.8 ±85.9)μm［17］。此外，蘭尼單抗對PDR亦有改善作用，美國國家眼科研究所(National Eye Institute，NEI)現(xiàn)已啟動了一項Ⅲ期臨床研究，以評價蘭尼單抗+光凝手術對PDR的療效。

蘭尼單抗的不良反應與哌加他尼鈉相似，包括結膜出血、眼痛和玻璃體出現(xiàn)漂浮物等，葡萄膜炎和眼內(nèi)炎等嚴重不良反應發(fā)生率較低(1%以下)，主要為注射引起。目前蘭尼單抗的臨床推薦劑量為每次玻璃體注射0.5 mg，每4周1次，給藥4次后根據(jù)療效決定是否延長用藥。但需注意的是，開發(fā)該產(chǎn)品的基因泰克公司曾警告，本品劑量為0.5 mg時所引發(fā)的腦卒中比例顯著高于0.3 mg(P=0.02)，尤其是在老年患者中，這種風險可能更高。另外，蘭尼單抗價格較為高昂，很大程度上限制了其臨床使用;相比而言，蘭尼單抗的“前身”——貝伐單抗價格低廉，雖未被美國FDA正式批準用于視網(wǎng)膜新生血管相關疾病的治療，且存在免疫原性略大和滲透能力低的缺陷，但其更易被患者與醫(yī)師接受。目前，貝伐單抗在臨床上已被廣泛用于治療 AMD、PDR與DME等適應證外用途(off-lable use)。

1.4 血管生成素抑制劑VEGF Trap

VEGF Trap是由美國Regeneron制藥公司開發(fā)的抗 VEGF重組蛋白，原代 VEGF Trap系將人VEGFR-1胞外區(qū)第1～3個類免疫球蛋白結構域與人IgG1 Fc片段融合而得到。雖然體外試驗結果顯示VEGF Trap可有效拮抗VEGF，但體內(nèi)研究顯示該重組蛋白在體內(nèi)環(huán)境中帶有較高正電荷(等電點為9.4)而性質極不穩(wěn)定，且易吸附于帶有負電荷的胞外基質(extra-cellular matrix，ECM)上，因此其體內(nèi)活性并不理想。隨后，Regeneron公司對原代VEGF Trap進行了改進，將VEGFR-1的類免疫球蛋白結構域-2與VEGFR-2的類免疫球蛋白結構域-3連接并融合在人IgG1 Fc片段上，得到了第2代VEGF Trap，經(jīng)純化后用于玻璃體注射的制劑商品名為 VEGF Trap-Eye。VEGF Trap-Eye等電點為8.82，在體內(nèi)環(huán)境中所攜帶的正電荷減少，且?guī)缀醪慌cECM結合;其可與VEGF的所有亞型結合，與VEGF165結合的 Kd值約為 0.5 pmol·L－1，親和力為原代VEGF Trap的6倍，是蘭尼單抗的280倍，貝伐單抗的2900倍［18］;此外，該重組蛋白也可與胎盤生長因子(placental growth factor，PLGF)結合。

多項臨床研究顯示，VEGF Trap-Eye對AMD的療效顯著。在一項由AMD患者參加的Ⅰ期臨床研究中，受試者接受單次VEGF Trap-Eye(0.05、0.15、0.5、1、2和4 mg)玻璃體內(nèi)注射，6周后其視網(wǎng)膜中央厚度平均減少104.5 μm，最佳矯正視力(即戴眼鏡時所測最佳視力)獲得改善，視力表上字母的可見數(shù)平均增加4.43個，其中2、4 mg劑量組受試者平均增加13.5個字母［19］。在一項名為CLEAR-IT 2的雙盲、多中心的Ⅱ期臨床研究中，AMD患者接受玻璃體內(nèi)注射VEGF Trap-Eye，共5種給藥方案:0.5 mg，每4周1次，共4次;0.5 mg，每12周1次，共2次;2 mg，每4周1次，共4次;2 mg，每12周1次，共2次;4 mg，每12周1次，共2次。結果顯示，治療結束后1年，受試者對視力表上字母的可見數(shù)平均提高5.3個，視網(wǎng)膜中央厚度平均減少161 μm［20］。

基于VEGF Trap-Eye對AMD的療效，Regeneron公司和Bayer公司進一步啟動了將該藥用于DR的臨床實驗。在一項名為 DA VINCI、有219名DME患者參加的雙盲、隨機、多中心的Ⅱ期臨床研究中，受試者被隨機分成5組，分別接受 VEGF Trap-Eye(共4種給藥方案:0.5 mg，每個月1次，共6次;2 mg，每個月1次，共6次;2 mg，每個月1次，共1次;2 mg，每個月1次，共2次，此后根據(jù)病情決定是否增加注射)或光凝療法，該項研究于2008年11月開始，目前尚未結束。Regeneron公司于2010年公布了該項研究的初步研究結果:在治療的前6個月，光凝治療組受試者對ETDRS視力表上字母的可見數(shù)平均增加了2.5個，而接受 VEGF Trap-Eye的各組受試者平均增加8.5～11.4個可見字母(P＜0.0001);患者對該藥的耐受性良好。表明，VEGF Trap-Eye對DME的療效令人滿意。

1.5 MP0112

MP0112是由Molecular Partners公司通過“預設計錨蛋白重復蛋白”(designed ankyrin repeat proteins，DARPins)平臺［21］篩選出的抗 VEGF 小分子蛋白，其分子質量僅為14000～20000，是普通抗體的1/10，不到蘭尼單抗的1/2，因此具有較好的穿透性。此外，MP0112與VEGF的結合能力為蘭尼單抗的50倍，半衰期為蘭尼單抗的2倍，故而在產(chǎn)生相同VEGF抑制作用的情況下，MP0112的用藥劑量和次數(shù)均大大小于蘭尼單抗。研究人員正嘗試將MP0112開發(fā)為滴眼液，若獲得成功，則可消除患者接受玻璃體內(nèi)注射的痛苦。2011年4月，Molecular Partners公司宣布已完成MP0112用于治療DME的Ⅰ/Ⅱa期臨床研究，稱單次玻璃體內(nèi)注射MP0112具有較高安全性，且耐受性良好，療效顯著而持久，但未公開詳細研究數(shù)據(jù)。

1.6 Bevasiranib

Bevasiranib為 OPKO公司研制的針對 VEGF mRNA的小分子雙鏈干擾RNA(siRNA)，其正義鏈序 列 為 5'-ACCUCACCAAGGCCAGCACdTdT-3'［22］，可通過降解VEGF mRNA來減少VEGF的產(chǎn)生，給藥方式亦為玻璃體內(nèi)注射。一項考察bevasiranib對AMD與DME治療作用的Ⅰ/Ⅱ期臨床研究結果顯示，本品具有較好的安全性和耐受性，且給藥后不會進入全身循環(huán)系統(tǒng)，故而能避免VEGF抑制所致全身性不良反應。遺憾的是，由于藥效及安全性并未超過美國FDA于2006年批準上市的蘭尼單抗，有關bevasiranib的Ⅲ期臨床研究已被OPKO公司提前終止［23］。盡管 bevasiranib未能被成功開發(fā)為 DR治療藥物，但通過RNA干擾方式削弱VEGF作用的研發(fā)思路值得借鑒。

2 皮質類固醇激素

研究顯示，在炎癥時期，炎癥細胞可分泌多種細胞因子(如VEGF)，且上皮細胞(如眼內(nèi)色素上皮細胞)、平滑肌細胞和內(nèi)皮細胞等受到刺激后也會上調VEGF的表達量。因此，抑制炎癥反應也可在一定程度上抑制新生血管生成，從而緩解DR病情?，F(xiàn)階段報道較多的可用于治療視網(wǎng)膜病變的皮質類固醇激素類藥物有曲安奈德(triarmcinolone acetonide)、氟西奈德(fluocinolone)和地塞米松(dexamethasone)等，其共同特點是短期療效顯著，但隨著治療時間的延長，人體會對其產(chǎn)生耐藥性。因此，臨床上極少單獨使用該類藥物，更多是將其作為輔助治療手段。

2.1 曲安奈德

糖皮質激素曲安奈德具有顯著持久的抗炎和免疫抑制作用，廣泛用于濕疹、牛皮癬和神經(jīng)性皮炎等各種皮膚免疫疾病的治療，近年來也用于眼科疾病的治療。Martidis等［24］首先嘗試對接受光凝療法治療失敗的DME患者單次玻璃體內(nèi)注射醋酸曲安奈德4 mg，結果發(fā)現(xiàn)，3個月后，患者對Snellen視力表上字母的可見行數(shù)比治療前平均增加了2.4行，中央黃斑區(qū)厚度減少了57.5%。但更多的研究顯示，使用曲安奈德的前3個月內(nèi)可取得較好療效，但6個月后治療組與安慰劑組的療效則無顯著性差異［25］。提示曲安奈德無法根治 DME，重復注射可能會產(chǎn)生耐藥性;此外，重復注射還會造成眼壓大幅升高。激素類藥物緩釋制劑的開發(fā)，則有可能克服上述缺陷。

目前，人們正致于開發(fā)各種曲安奈德的緩釋制劑，以減少反復的玻璃體注射給病人帶來的痛苦。已進入臨床研究的有SurModics公司開發(fā)的曲安奈德玻璃體內(nèi)植入劑I-vation TA(MK0140)，其被植入眼內(nèi)后，可緩慢釋放曲安奈德。相關研究顯示，通過調節(jié)該制劑高分子聚合物中單體成分的比例，可改變聚合物結構，進而影響曲安奈德的釋放速度［26］。在一項名為STRIDE的臨床研究中，給DME患者眼內(nèi)植入 I-vation TA(含曲安奈德925 μg)，結果，6個月后，13%患者對ETDRS視力表上字母的可見數(shù)增加值超過15個;35個月后，可見字母數(shù)增加的受試者比例達到71%。然而，使用曲安奈德易產(chǎn)生較嚴重的并發(fā)癥，如眼內(nèi)壓升高、白內(nèi)障、感染性眼內(nèi)炎及非感染性眼內(nèi)炎等，其中眼壓升高在用藥后1周即可出現(xiàn)，多見于青年，且往往可持續(xù)6～9個月，之后癥狀可自行緩解，但需聯(lián)用抗青光眼藥物控制眼壓;而約3%的患者則需手術治療。因此，目前臨床上較少單獨使用曲安奈德進行治療，而是將其作為光凝治療的輔助手段。

2.2 氟西奈德

氟西奈德是人工合成的中效皮質激素類藥物，主要用于治療皮膚和黏膜的炎癥、皮膚瘙癢及過敏反應，也可用于眼科疾病的治療。由博士倫公司開發(fā)的氟西奈德玻璃體植入劑Retisert于2005年獲美國FDA批準用于慢性非感染性葡萄膜炎的治療，近年來也被嘗試用于DME治療。一項多中心、隨機的臨床研究結果表明，Retisert可緩解DME患者眼部水腫癥狀，改善視力;但相比于未治療組、激光治療組及其他非激素類藥物治療組，Retisert治療組受試者的白內(nèi)障與眼內(nèi)壓升高發(fā)生率更高。因此，該產(chǎn)品并未廣泛用于DME的臨床治療。Alimera公司隨后開發(fā)出體積更小(長3.5 mm，直徑為0.37 mm)、緩釋時間更持久(3年)的氟西奈德緩釋植入劑Iluvien，該緩釋制劑可由25號針頭植入，創(chuàng)口可自行愈合。在一項名為FAME、有956名DME患者參加的Ⅲ期臨床研究中，受試者接受Iluvien(含氟西奈德0.59 mg)植入，結果，24個月后，約30%的患者對ETDRS視力表上字母的可見數(shù)增加了15個以上，且不良反應較小，僅伴有輕微的眼內(nèi)壓升高。

2.3 地塞米松

地塞米松具有抗炎、抗內(nèi)毒素、免疫抑制、抗休克及增強應激反應等藥理作用，廣泛用于多種疾病的治療，如自身免疫性疾病、過敏、炎癥、哮喘及皮膚科和眼科疾病，其半衰期約36～54 h，為長效糖皮質激素。與曲安奈德和氟西奈德相似，地塞米松也可用于部分眼科疾病的臨床治療。如Allergan公司開發(fā)的地塞米松玻璃體植入劑Ozurdex，含地塞米松0.7 mg，緩釋時間可達6個月，已于2009年獲美國FDA批準用于治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞以及因視網(wǎng)膜靜脈阻塞導致的黃斑水腫。目前，研究人員也在嘗試將Ozurdex用于DME患者，并對其療效進行評價。一項Ⅱ期臨床研究結果顯示，Ozurdex組患者用藥后90天時，視力提高，中央視網(wǎng)膜厚度降低，血管滲漏減少;而180天時，與未給藥組相比僅有微弱療效，可能是人體對藥物產(chǎn)生了耐藥性。提示本品與其他皮質激素類藥物的作用機制類似［27］。目前Ozurdex用于治療DME的Ⅲ期臨床研究正在進行中，相關結果尚未見報道。

3 蛋白激酶C-β抑制劑魯伯斯塔甲磺酸鹽

糖尿病患者的持續(xù)高血糖可通過PKC信號通路促進視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細胞及其外周細胞分泌VEGF［28］，同時也可上調內(nèi)皮素-1(ET-1)表達水平，而ET-1具有促血管收縮作用，可導致視網(wǎng)膜循環(huán)血流減少。因此，PKC信號通路可作為DR治療藥物的作用靶點。由禮來公司開發(fā)的魯伯斯塔甲磺酸鹽(ruboxistaurin mesylate，商品名為 Arxxant，1)為一種高選擇性、口服有效的PKC-β抑制劑，系由非選擇性PKC抑制劑星型孢菌素為先導物經(jīng)結構修飾而得到的雙吲哚馬來酰亞胺大環(huán)化合物。體外抑酶活性試驗顯示，本品對PKC-βⅠ與PKC-βⅡ均有顯著抑制作用，IC50約為 5 nmol·L－1。Ⅰ/Ⅱ期臨床研究結果表明，本品可增加DR患者視網(wǎng)膜血流量，且安全性和耐受性良好。一項名為PKC-DRS、有252名DR患者參加的多中心、雙盲、隨機、安慰劑對照臨床研究初步結果顯示，口服魯伯斯塔甲磺酸鹽(8、16和32 mg，qd，共36～46個月)可顯著降低中至重度NPDR患者失明的比例，但未能阻止DR的發(fā)展。在另一項名為PKC-DRS2、有685名DR患者參加的臨床研究中，受試者口服魯伯斯塔甲磺酸鹽(32 mg，qd，共36個月)或安慰劑，結果，魯伯斯塔甲磺酸鹽組受試者視力喪失的風險比安慰劑組降低了30%，雖然在發(fā)病早期使用本品也無法阻止DR發(fā)展，但可延緩病情發(fā)展;魯伯斯塔甲磺酸鹽組和安慰劑組受試者的ETDRS視力表所測每個月可見字母數(shù)分別減少0.47和0.67個(P=0.022);本品主要不良反應為胃腸道反應和血液磷酸肌酸激酶升高［29］。禮來公司于2011年啟動的一項針對DR的PKC-DRS2附加研究結果顯示，魯伯斯塔甲磺酸鹽可顯著減緩DR造成的視力喪失［30］。

4 色素上皮衍生因子

PEDF最早被發(fā)現(xiàn)于視網(wǎng)膜色素上皮細胞的培養(yǎng)液上清中，為一種分泌性糖蛋白，屬于絲氨酸蛋白酶抑制因子家族，但無絲氨酸蛋白酶抑制活性，含418個氨基酸，分子質量為50000。PEDF具有多種生物活性，如神經(jīng)營養(yǎng)、神經(jīng)保護及抗血管新生等。PEDF的抗血管新生機制較為復雜，目前存在2種看法，一種認為PEDF能通過自身的抗氧化特性以及經(jīng)由谷胱甘肽過氧化物酶途徑阻止高濃度葡萄糖和過氧化氫誘導的周細胞功能障礙及凋亡，從而抑制血管新生［31］;另一種觀點為，PEDF在生理狀態(tài)下與VEGF相制衡，控制異常血管形成，進而抑制血管新生及滲漏，穩(wěn)定局部微環(huán)境［32］。PEDF可從三方面抑制VEGF活性:1)通過抑制低氧誘導因子-1α(HIF-1α)磷酸化而下調VEGF表達水平;2)促進γ分泌酶介導的VEGFR-1胞內(nèi)C末端斷裂，游離的VEGFR-1 C末端可抑制 VEGFR-2活性，此時VEGFR-1的N末端可從膜上釋放并與VEGF結合，使之不能再與VEGFR-2結合，由此抑制血管生成;3)抑制 VEGF通路下游分子 PI3K/Akt活性［33］。此外，體外細胞試驗結果顯示，PEDF可抑制視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細胞的增殖以及成管能力［34］。GenVec公司將PEDF基因與E1、E3和E4序列被敲除的腺病毒載體相連，得到基因藥物AdGVPEDF.11D，其給藥方式為玻璃體內(nèi)注射。一項AdGVPEDF.11D用于治療濕性AMD的安全性研究結果表明，本品具有較高安全性，病毒載量高達11×109.5PU時也未見顯著不良反應發(fā)生［35］。GenVec公司目前正在研究第2代PEDF治療載體——Ad35型腺病毒載體，以減少病毒帶來的免疫反應，并延長PEDF在體內(nèi)的表達時間。PEDF在DR中的應用目前尚處于動物實驗階段，Yoshida等［36］給鏈脲佐菌誘導的糖尿病大鼠靜脈注射 PEDF 蛋白(50 μg·kg－1)，每周 3次，共4周，結果顯示，PEDF可降低視網(wǎng)膜VEGF表達水平并減少血管滲漏，抑制糖尿病大鼠早期視網(wǎng)膜病變的發(fā)生。

5 結語

糖尿病病人長期處于高血糖狀態(tài)，是造成其血管內(nèi)皮細胞病變和血管功能異常的根本原因，因此控制血糖水平及避免高血糖對各種細胞信號通路的影響是延緩DR進展的有效途徑。然而，控制血糖雖可減緩DR發(fā)展及降低糖尿病病人并發(fā)DR的比例，但最終仍有相當比例的病人發(fā)生DR，因此須采取有效治療，而抗血管新生的藥物療法即為一種逐漸被認可的治療方法。目前，臨床上用于治療DR的抗血管新生藥物多為抗VEGF藥物，而諸如皮質類固醇激素、PKC-β抑制劑和PEDF等類型的藥物仍處于研發(fā)階段，其中部分藥物因安全性問題及療效不理想而中途夭折。然而，這些藥物具有的獨特作用機制及其研發(fā)思路，對今后抗血管新生藥物的開發(fā)應用仍有寶貴的指導意義。此外，新劑型(如可植入玻璃體的長效緩釋制劑以及具有較好擴散效果的滴劑)的研究也是現(xiàn)階段抗血管新生型DR藥物的研究熱點，若能獲得成功，將減少因玻璃體注射而給患者帶來的痛苦以及注射本身引發(fā)的不良反應。

筆者所在實驗室主要從事血管新生(如胚胎期血管新生、視網(wǎng)膜血管新生及腫瘤血管新生)方面的相關研究，現(xiàn)已對包括VEGF-VEGFR系統(tǒng)和血管生成素－酪氨酸激酶受體系統(tǒng)在內(nèi)與血管新生相關的多條信號通路進行了機制研究，目前發(fā)現(xiàn)，血管生成素-1可調整微血管狀態(tài)，促進腫瘤轉移，而VEGFR-3可通過調控VEGF-VEGFR-2信號通路控制胚胎早期血管發(fā)育過程。上述研究結果，可為血管新生抑制劑新靶點的尋找提供一定參考。

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