06 華東療養(yǎng)院 薛祖平蔣磊黃吟華左翔香港教育學(xué)院 薛晨

隨著CT的普及和檢查費(fèi)用的下降，為篩查早期肺癌而進(jìn)行的胸部CT平掃越來越多地應(yīng)用于健康體檢，而與冠心病有某種相關(guān)性的冠狀動(dòng)脈鈣化(coronary artery calcification，CAC)在縱隔窗多能顯示。本研究旨在探討健康體檢胸部CT平掃篩查肺癌的同時(shí)觀察冠狀動(dòng)脈鈣化的臨床價(jià)值，以確定是否做相關(guān)冠心病診斷的進(jìn)一步檢查，并體現(xiàn)“接受同樣的射線照射可以解釋更多的健康疑慮，接受更少的射線照射可以解釋同樣的健康疑慮”的綠色體檢理念。

1 材料與方法

1.1 一般資料 在我院2008-12—2011-05健康體檢時(shí)行胸部CT平掃的受檢者中隨機(jī)抽取774例，其中男541例，女233例；年齡23～90歲，平均50歲。男女受檢者按年齡分為20～29歲(27例：男11例，女16例)，30～39歲(92例：男57例，女35例)，40～49歲(275例：男177例，女98例)，50～59歲(263例：男209例，女54例)，60～69歲(67例：男51例，女16例)及≥70歲(50例：男36例，女14例)6組。

1.2 檢查方法 掃描裝置為Siemens Sensation 40多層螺旋CT掃描機(jī)，行螺旋掃描，Lung Care掃描模式，管電壓120 kV，受檢者仰臥、平靜吸氣后屏氣完成自肺尖至肺底的掃描。重建層厚為5 mm，間距5 mm，pitch=1。部分病例用層厚1 mm，間距0.8 mm，pitch=1重建，以窗寬400 HU，窗位40 HU的縱隔窗條件觀察分析這些受檢者的CT圖像，根據(jù)觀片者的觀察習(xí)慣可作微調(diào)。

1.3 冠狀動(dòng)脈鈣化的判定 由3名高年資放射科醫(yī)師共同閱片作出決定，有分歧時(shí)經(jīng)討論后作出定論。將冠狀動(dòng)脈區(qū)域CT值≥130 HU定為冠狀動(dòng)脈鈣化陽性的標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)數(shù)資料與百分比的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

774例受檢者中，冠狀動(dòng)脈鈣化(圖1)陽性者112例，總陽性率為14.47%；男性541例中陽性97例，女性233例中陽性15例，男女陽性率分別為17.93%和6.44%，總陽性率男性明顯高于女性(χ2=17.378，P＜0.01，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)；各年齡組兩性冠狀動(dòng)脈鈣化陽性率差異：20～29歲組因男女均未檢出冠狀動(dòng)脈鈣化，未比較差異；30～39歲組、40～49歲組、50～59歲組及60～69歲組冠狀動(dòng)脈鈣化陽性率均男性高于女性；≥70歲組冠狀動(dòng)脈鈣化陽性率女性高于男性(表1)。

圖1 男，88歲，左冠狀動(dòng)脈及其主要分枝明顯鈣化，普通厚度重建顯示

表1 不同年齡和性別冠狀動(dòng)脈鈣化的陽性率

3 討論

由于飲食習(xí)慣的改變、生活工作壓力的增加導(dǎo)致了心血管疾病發(fā)病率的增加及發(fā)病年齡的年輕化，所以提早發(fā)現(xiàn)心臟大血管病變尤其是冠心病也更多的受到了人們的注意。冠狀動(dòng)脈鈣化是冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜受損的標(biāo)志，其檢出對冠心病的預(yù)測、診斷具有重要意義。冠狀動(dòng)脈鈣化量的多少、累及血管支數(shù)與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的程度及狹窄存在某種相關(guān)[3-4]。目前國際上對冠心病采用的普查方法有的是用電子束CT(EBCT)，有的是采用CT(現(xiàn)多為多排螺旋CT，MDCT)檢測冠狀動(dòng)脈的鈣化性病變，對高危病例則進(jìn)一步行CT冠脈成像 (CTCA)檢查甚至選擇性冠脈造影(SCA)檢查[2，5-6]。EBCT固然有陽性率高的優(yōu)點(diǎn)，但設(shè)備普及率遠(yuǎn)不及MDCT，SCA不論是從敏感性或特異性來說都是檢查冠脈病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但存在一定的檢查風(fēng)險(xiǎn)，檢查費(fèi)用也較貴，因此多用于冠脈綜合征急需要治療的病人。國外有研究顯示，在以肺癌普查為目的行胸部CT平掃，既可以觀察有無肺部病變，也可以發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈的鈣化情況[1-2，7]，認(rèn)為胸部CT平掃既可以用于肺癌普查也可同時(shí)用于冠心病的初步篩選，取得一舉兩得之功效，本文基本支持此觀點(diǎn)。國內(nèi)學(xué)者有過類似文獻(xiàn)[8]，但有關(guān)普查肺癌的同時(shí)也兼作冠心病初步篩選的文獻(xiàn)報(bào)道總體偏少。本研究男女冠狀動(dòng)脈鈣化總陽性率分別為17.93%和6.44%，男性明顯高于女性，支持日本學(xué)者及國內(nèi)學(xué)者的研究結(jié)果[1，8]。本組被檢者冠狀動(dòng)脈鈣化總陽性率為14.47%，與國內(nèi)同類檢查冠狀動(dòng)脈鈣化的發(fā)現(xiàn)率相近[8]，但明顯低于因冠脈綜合征就醫(yī)而做EBCT檢查的患者的冠狀動(dòng)脈鈣化發(fā)現(xiàn)率[9]，造成這一差異的原因可能與兩者樣本來源的不同、檢查設(shè)備的不同以及鈣化定性的范圍、域值的差異有關(guān)。本研究結(jié)果顯示受檢者年齡越大，冠狀動(dòng)脈鈣化陽性率越高，與國內(nèi)外文獻(xiàn)[8-10]的研究結(jié)論相符；本研究還顯示在一定年齡段內(nèi)兩性間冠狀動(dòng)脈鈣化陽性率的差距隨著年齡的增大也漸增大，其中40～49歲組與50～59歲組的冠狀動(dòng)脈鈣化陽性率男女差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義或高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以50～59歲組最大，隨著年齡的繼續(xù)增大這一差距又趨縮??；而從60～69歲組開始，女性的冠狀動(dòng)脈鈣化陽性率的增速明顯高于男性，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[11]，本文≥70歲組冠狀動(dòng)脈鈣化陽性率是女性高于男性，這一現(xiàn)象的出現(xiàn)可能是由于女性進(jìn)入更年期后體內(nèi)性激素的變化所致，尤其是與雌激素的快速下降有關(guān)[11]，另外，不同性別膽固醇代謝的變化與冠狀動(dòng)脈鈣化的關(guān)系尚待積累更多資料后進(jìn)一步觀察研究。另外，本文30～39歲組中3名冠狀動(dòng)脈鈣化陽性的男性中，2例三酰甘油升高，1例膽固醇與低密度脂蛋白升高，證明血脂增高對冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)膜的損害正呈現(xiàn)年輕化之勢。

重建層厚對冠脈顯示的影響：如果重建層厚大于鈣化之冠脈直徑，則一般只個(gè)別層面能顯示鈣化灶；重建層厚小于鈣化之冠脈直徑，則有可能在多個(gè)層面顯示鈣化灶。本研究中的以5 mm層厚，間隔5 mm重建的圖像，較明顯的冠狀動(dòng)脈鈣化能顯示，但會(huì)漏掉較小的冠狀動(dòng)脈鈣化灶，而以層厚1 mm，間隔0.8 mm薄層重建的圖像，由于容積效應(yīng)的減輕，細(xì)小的鈣化灶則可以在較多層面顯示，較5 mm層厚，間隔5 mm重建的圖像能更清晰地顯示(圖2)，減少了漏掉較小的冠狀動(dòng)脈鈣化灶的概率。

圖2 男，67歲，薄層重建，左冠狀動(dòng)脈分枝細(xì)小鈣化，病灶仍能在多個(gè)層面清晰顯示

心電門控技術(shù)在肺部平掃中的應(yīng)用問題：應(yīng)用心電門控技術(shù)，能更好地顯示冠狀動(dòng)脈鈣化灶，有研究顯示將心電門控技術(shù)應(yīng)用于肺部常規(guī)平掃能提高鄰近心臟的肺組織在CT圖像上顯示的清晰度，但也有人認(rèn)為這一效果不顯著，由于運(yùn)用心電門控技術(shù)的圖像采集方式不同，計(jì)算模式的不同，加上運(yùn)用心電門控技術(shù)時(shí)，射線量比較大，所以是否將心電門控技術(shù)應(yīng)用于肺部常規(guī)平掃，以利于將冠狀動(dòng)脈鈣化與肺部病變的技術(shù)要求尋得最佳結(jié)合點(diǎn)，目前尚無一致觀點(diǎn)[12-14]。

國內(nèi)有研究認(rèn)為，胸部CT平掃檢出冠狀動(dòng)脈鈣化，雖然不能直接顯示冠狀動(dòng)脈狹窄及其程度，但對中、青年人群，冠狀動(dòng)脈鈣化對于檢出冠心病的特異性高達(dá)85%～100%，CT檢出冠狀動(dòng)脈鈣化陰性預(yù)測值高達(dá)95%，尤其對中老年更有價(jià)值[11]；也有文獻(xiàn)報(bào)道，參照選擇性冠狀動(dòng)脈造影(SCA)，有臨床價(jià)值的冠狀動(dòng)脈鈣化螺旋CT的敏感度為91%，特異度為52%[3]。因此在肺癌CT普查時(shí)，也應(yīng)仔細(xì)觀察冠狀動(dòng)脈是否存在鈣化，以及鈣化的范圍和程度，對冠脈走行區(qū)域最好能以較薄的層厚與間隔重建，以提高冠狀動(dòng)脈鈣化的發(fā)現(xiàn)率，并將冠狀動(dòng)脈鈣化情況作為胸部CT平掃檢查的報(bào)告內(nèi)容之一，對冠狀動(dòng)脈鈣化陽性者應(yīng)結(jié)合被檢者的年齡、性別、血壓、脂類代謝報(bào)告等風(fēng)險(xiǎn)因素提出處置意見，使更多受檢者在出現(xiàn)急性冠脈綜合征前得到臨床干預(yù)，以改善患者的預(yù)后，并可以對冠心病高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行有效的健康管理。

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